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Punción lumbar

Por

Michael C. Levin

, MD, College of Medicine, University of Saskatchewan

Última modificación del contenido dic. 2018
Información: para pacientes
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La punción lumbar se usa con los siguientes objetivos:

Tabla
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Alteraciones del líquido cefalorraquídeo en distintos trastornos

Trastorno

Presión*

Leucocitos/mcL*

Tipo celular predominante

Glucosa

Proteína*

Normal

100–200 mm H2O

0–3

L

50–100 mg/dL (2,78–5,55 mmol/L)

20–45 mg/dL

100–10.000

PMN

> 100 mg/dL

Meningitis subaguda (p. ej., debida a TBC, infección por Cryptococcus, sarcoidosis, leucemia o carcinoma)

N o

100–700

L

N o

25–2.000

L

N

Neurosífilis parética

N o

15–2.000

L

N

Enfermedad de Lyme del sistema nervioso central

N o

0–500

L

N

N o

N o

0–1.000

L

N

Infecciones virales

N o

100–2.000

L

N

N o

N

L

N

N o

Sanguinolento

Eritrocitos

N

Trombosis cerebral

N o

0–100

L

N

N o

N

0–50

L

N

N o

N

0–50

L

N

N o

N

0–100

L

N

> 100 mg/dL

Encefalopatía plúmbica

0–500

L

N

*Las cifras dadas para la presión, el recuento celular y las proteínas son aproximaciones; son frecuentes las excepciones. Asimismo, los leucocitos polimorfonucleares pueden predominar en los trastornos habitualmente caracterizados por respuestas linfocíticas, sobre todo al comienzo de la evolución de las infecciones víricas o de la meningitis tuberculosa. Las alteraciones en las concentraciones de glucosa son menos variables y más fiables.

Hasta un 14% de los pacientes puede tener un nivel de proteinorraquia < 100 mg/dL en la muestra de la punción lumbar inicial.

L = linfocito; N = normal; PMN = leucocitos polimorfonucleares; = aumentado; = disminuido.

Las contraindicaciones relativas incluyen

  • Infección del sitio de punción

  • Diátesis hemorrágica

  • Hipertensión intracraneal debida a una lesión ocupante de espacio dentro del cráneo, a la obstrucción del flujo de salida del líquido cefalorraquídeo (p. ej., debida a una estenosis del acueducto o una malfomación de Chiari I) o al bloqueo del líquido cefalorraquídeo en la médula espinal (p. ej., debida a una compresión por un tumor)

Cuando aparece edema de papila o déficits neurológicos focales, debe realizarse una TC o una RM antes de una punción lumbar para descartar la presencia de una masa que pudiera precipitar una herniación transtentorial o herniación cerebelosa.

Procedimiento de punción lumbar

Para el procedimiento, habitualmente el paciente queda en decúbito lateral izquierdo. Se le pide al paciente que puede cooperar que flexione las rodillas tan cerca del cuerpo como sea posible. Los asistentes pueden sostener a los pacientes que no logran mantener esta posición, o puede flexionarse mejor la columna haciendo que los pacientes, sobre todo los que son obesos, se sienten a un costado de la cama y se inclinen sobre una mesa lateral.

Un área de 20 cm de diámetro se lava con yodo, a continuación, se limpia con alcohol para eliminar el yodo y evitar su introducción en el espacio subaracnoideo. Se introduce una aguja de punción lumbar con un mandril en el espacio entre las vértebras L3 a L4 o L4 a L5 (habitualmente, la apófisis espinosa de L4 está sobre una línea que une las crestas ilíacas posterosuperiores); se dirige la aguja rostralmente hacia el ombligo del paciente y siempre se mantiene paralela al piso. La entrada en el espacio subaracnoideo suele ir acompañada de un chasquido perceptible; el estilete se retira para permitir la salida del líquido cefalorraquídeo.

Se mide la presión de apertura con un manómetro; se llenan 4 tubos, cada uno con 2 a 10 mL de líquido cefalorraquídeo para su examen. El sitio de punción se cubre después con una cinta adhesiva estéril.

Se presenta cefalea pospunción lumbar en alrededor del 10% de los pacientes.

Punción lumbar

Para el procedimiento, habitualmente el paciente queda en decúbito lateral izquierdo. Se introduce una aguja de punción lumbar con un mandril en el espacio entre las vértebras L3 y L4 o L4 y L5 (habitualmente, la apófisis espinosa de L4 está sobre una línea que une las crestas ilíacas posterosuperiores); se dirige la aguja rostralmente hacia el ombligo del paciente y siempre se mantiene paralela al piso. La entrada en el espacio subaracnoideo suele ir acompañada de un chasquido perceptible; el estilete se retira para permitir la salida del líquido cefalorraquídeo.

Punción lumbar

Color del líquido cefalorraquídeo

El líquido cefalorraquídeo normal es claro e incoloro; 300 células/microL producen líquido turbio.

El líquido sanguinolento puede indicar una punción traumática (introducir demasiado la aguja en el plexo venoso a lo largo del conducto espinal anterior) o una hemorragia subaracnoidea. Una punción traumática se distingue por

  • Normalización gradual del líquido cefalorraquídeo entre el primero y el cuarto tubo (confirmado por la disminución del recuento de glóbulos rojos)

  • Ausencia de xantocromía (líquido cefalorraquídeo amarillento debido a eritrocitos lisados) en una muestra centrifugada

  • Eritrocitos frescos, no crenados

En presencia de una hemorragia subaracnoidea intrínseca, el líquido cefalorraquídeo se mantiene uniformemente sanguinolento durante toda la recolección, la xantocromía se presenta muchas veces cuando han pasado varias horas del accidente cerebrovascular y los eritrocitos suelen ser más antiguos y estar más crenados. Un líquido débilmente amarillento también puede deberse a cromógenos seniles, a una ictericia grave o a una hiperproteinorraquia (> 100 mg/dL).

Recuento de células en el líquido cefalorraquídeo, proteinorraquia y glucorraquia

El recuento diferencial de células y las concentraciones de glucosa y de proteínas ayudan al diagnóstico de muchos trastornos neurológicos (véase tabla Alteraciones del líquido cefalorraquídeo en distintos trastornos).

En condiciones normales, el cociente de glucosa entre líquido cefalorraquídeo y sangre es de alrededor de 0,6 y, salvo en la hipoglucemia grave, la glucosa en el líquido cefalorraquídeo habitualmente es > 50 mg/dL (> 2,78 mmol/L).

La hiperproteinorraquia (> 50 mg/dL) es un índice sensible pero inespecífico de enfermedad; las proteínas aumentan hasta > 500 mg/dL en la meningitis purulenta, las meningitis tuberculosas avanzadas, el bloqueo completo por un tumor medular o una punción sanguinolenta. Los exámenes especiales para globulinas (normalmente < 15%), bandas oligoclonales y proteína básica de mielina ayudan en el diagnóstico de un trastorno desmielinizante.

Tinción, análisis y cultivo del líquido cefalorraquídeo

Si se sospecha infección, el sedimento del líquido cefalorraquídeo centrifugado se tiñe para identificar los siguientes elementos:

Una mayor cantidad de líquido (10 mL) mejora las posibilidades de detectar el patógeno, sobre todo los bacilos ácido-alcohol resistentes y algunos hongos, en las tinciones y los cultivos. En la meningitis meningocócica temprana o la leucopenia grave, las proteínas del líquido cefalorraquídeo pueden ser demasiado bajas para la adherencia bacteriana al portaobjetos de vidrio durante la tinción de Gram, lo que produce un resultado falso negativo. La mezcla de una gota de suero aséptico con sedimento de líquido cefalorraquídeo evita este problema. Cuando se sospecha una meningoencefalitis hemorrágica, se utiliza un preparado en fresco para buscar amebas. La aglutinación en partículas de látex y las pruebas de coaglutinación pueden permitir la rápida identificación de las bacterias, en especial cuando las tinciones y los cultivos son negativos (p. ej., en la meningitis parcialmente tratada). El líquido cefalorraquídeo debe ser cultivado en condiciones aerobias y anaerobias y para bacilos ácido-alcohol resistentes y hongos.

Excepto los enterovirus, rara vez se aíslan virus en el líquido cefalorraquídeo. Existen paneles de anticuerpos virales.

Las pruebas de Venereal Disease Research Laboratories (VDRL) y antígeno criptocócico a menudo se realizan en forma sistemática. Las pruebas de PCR para el virus herpes simple y otros patógenos del sistema nervioso central cada vez son más accesibles.

Información: para pacientes
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