El lagrimeo excesivo puede producir una sensación de ojos acuosos o hacer que las lágrimas corran por las mejillas (epífora).
Fisiopatología del lagrimeo
Las lágrimas se producen en la glándula lagrimal y drenan a través de los puntos superiores e inferiores en los canalículos y luego en el sacro lagrimal y el conducto nasolagrimal (véase figura Anatomía del sistema lagrimal Anatomía del sistema nasolagrimal 
). La obstrucción del drenaje de las lágrimas puede conducir a estasis e infección. La infección recurrente del saco lagrimal (dacriocistitis Dacriocistitis La dacriocistitis es la infección del saco lagrimal, que a veces conduce a la formación de abscesos. La causa habitual es una especie de estafilococo o estreptococo, y típicamente es consecuencia... obtenga más información 
) a veces puede propagarse y conducir potencialmente a una celulitis orbitaria Celulitis preseptal y orbitaria La celuilitis preseptal (celulitis periorbitaria) es la infección del párpado y la piel periocular por delante del tabique orbitario. La celulitis orbitaria es la infección de los tejidos orbitarios... obtenga más información 
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Anatomía del sistema nasolagrimal
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Etiología del lagrimeo
Globalmente, las causas más frecuentes de lagrimeo son
Infección respiratoria alta
Rinitis alérgica
El lagrimeo puede ser causado por un aumento de la producción de lágrimas o una disminución del drenaje nasolagrimal. En muchos pacientes, la causa del lagrimeo puede ser multifactorial.
Aumento de la producción de lágrimas
Las causas más frecuentes son
Infección respiratoria alta
Ojos secos Queratoconjuntivitis seca, keratoconjunctivitis Sicca La queratoconjuntivitis seca es una resecación crónica de la conjuntiva y la córnea de ambos ojos debido a una película lagrimal insuficiente. Sus síntomas consisten en prurito, quemazón, irritación... obtenga más información
(lagrimeo reflejo producido en respuesta a la sequedad de la superficie ocular)
Cualquier trastorno que produce irritación conjuntival o corneana puede aumentar la producción de lágrimas (véase tabla Algunas causas de lagrimeo Algunas causas de lagrimeo 
). Sin embargo, la mayoría de los pacientes con trastornos de la córnea que producen un exceso de lagrimeo (p. ej., abrasión corneana Abrasiones corneanas y cuerpos extraños Las abraciones corneanas son defectos superficiales y autolimitados del epitelio. (Véase también Generalidades sobre los traumatismos oculares.) Las lesiones corneales más comunes son la retención... obtenga más información 
, úlcera de córnea Úlcera de córnea Una úlcera corneana es un defecto epitelial corneano con inflamación subyacente generalmente debida a una invasión por bacterias, hongos, virus o Acanthamoeba. Puede iniciarse por un... obtenga más información 
, cuerpo extraño corneano Abrasiones corneanas y cuerpos extraños Las abraciones corneanas son defectos superficiales y autolimitados del epitelio. (Véase también Generalidades sobre los traumatismos oculares.) Las lesiones corneales más comunes son la retención... obtenga más información , queratitis) o un glaucoma primario de ángulo estrecho Glaucoma por cierre angular El glaucoma de ángulo estrecho se asocia con un ángulo de la cámara anterior físicamente obstruido y puede ser crónico o, rara vez, agudo. Los síntomas del cierre angular agudo son dolor intenso... obtenga más información o uveítis Generalidades sobre la uveítis La uveítis se define como la inflamación de la capa uveal (iris, cuerpo ciliar y coroides). Sin embargo, a menudo están afectados también la retina y el líquido dentro de la cámara anterior... obtenga más información 
anterior se presentan con síntomas oculares distintos del lagrimeo (p. ej., dolor ocular, enrojecimiento). La mayoría de las personas que han estado llorando no se presentan para una evaluación del lagrimeo.
Disminución del drenaje nasolagrimal
Las causas más frecuentes son
Estenosis del conducto nasolagrimal Dacrioestenosis La dacrioestenosis es la obstrucción o estenosis del conducto nasolagrimal que produce un exceso de lagrimeo. La obstrucción nasolagrimal puede ser congénita o adquirida. Una causa de obstrucción... obtenga más información idiopática relacionada con la edad
La obstrucción del sistema de drenaje nasolagrimal puede ser causada por estenosis, tumores o cuerpos extraños (p. ej., cálculos, a menudo asociados con una infección subclínica por Actinomyces). La obstrucción también puede ser una malformación congénita. Muchos trastornos y fármacos pueden producir estenosis u obstrucción del drenaje nasolagrimal.
Otras causas de estenosis u obstrución del drenaje nasolagrimal incluyen
Quemaduras
Agentes quimioterápicos
Colirios (sobre todo yoduro de ecotiofato, adrenalina y pilocarpina)
Infección, incluida la canaliculitis Canaliculitis La canaliculitis es la inflamación del canalículo. La causa más frecuente de canaliculitis es la infección por Actinomyces israeliii, un bacilo grampositivo con filamentos ramificados... obtenga más información (p. ej., producida por Staphylococcus aureus,Actinomyces,Streptococcus,Pseudomonas, virus herpes zóster, conjuntivitis por herpes simple, mononucleosis infecciosa, papilomavirus humano, Ascaris, lepra, tuberculosis)
Trastornos inflamatorios (sarcoidosis Sarcoidosis La sarcoidosis es un trastorno inflamatorio que produce granulomas no caseificantes en uno o más órganos y tejidos; se desconoce su etiología. Los pulmones y el sistema linfático son los más... obtenga más información
, granulomatosis con poliangeítis Granulomatosis con poliangeítis La granulomatosis con poliangeítis se caracteriza por una inflamación granulomatosa necrosante, vasculitis de vasos pequeños y medianos y glomerulonefritis necrosante focal, a menudo con formación... obtenga más información 
[antes denominada granulomatosis de Wegener])Lesiones (p. ej., fracturas nasoetmoidales; cirugía nasal, orbitaria o sinusal endoscópica)
Obstrucción de la salida nasal a pesar de un sistema nasolagrimal intacto (p. ej., infección de vías aéreas superiores, rinitis alérgica, sinusitis Sinusitis La sinusitis es la inflamación de los senos paranasales debida a infecciones virales, bacterianas o micóticas, o a reacciones alérgicas. Los síntomas consisten en obstrucción y congestión nasales... obtenga más información
)Radioterapia
Síndrome de Stevens-Johnson Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) y necrólisis epidérmica tóxica (NET) El síndrome de Stevens-Johnson y la necrólisis epidérmica tóxica son reacciones de hipersensibilidad cutánea graves. Algunos fármacos, en especial las sulfas, los anticonvulsivos y los antibióticos... obtenga más información
Tumores (p. ej., tumores primarios del saco lagrimal, papilomas benignos, carcinoma epidermoide y basocelular, carcinoma de células transicionales, histiocitomas fibrosos, granuloma de la línea media, linfoma)
Evaluación del lagrimeo
Anamnesis
La anamnesis de la enfermedad actual evalúa la duración, el inicio y la gravedad de los síntomas, que incluyen el hecho de que las gotas cayeran por las mejillas (epífora verdadera). Se determinan los efectos del clima, la humedad ambiental y el humo de cigarrillo.
Revisión por aparatos y sistemas: se deben evaluar síntomas de posibles causas, que incluyen prurito, rinorrea o estornudos (sobre todo cuando ocurren de forma incesante o después de la exposición a alérgenos potenciales específicos como una reacción alérgica), irritación o dolor ocular (blefaritis Blefaritis La blefaritis es la inflamación de los bordes palpebrales, que puede ser aguda o crónica. Sus signos y síntomas incluyen prurito y ardor de los bordes palpebrales con enrojecimiento y edema... obtenga más información 
, abrasión corneana Abrasiones corneanas y cuerpos extraños Las abraciones corneanas son defectos superficiales y autolimitados del epitelio. (Véase también Generalidades sobre los traumatismos oculares.) Las lesiones corneales más comunes son la retención... obtenga más información , sustancias químicas irritantes) y dolor cerca del canto medial (dacriocistitis Dacriocistitis La dacriocistitis es la infección del saco lagrimal, que a veces conduce a la formación de abscesos. La causa habitual es una especie de estafilococo o estreptococo, y típicamente es consecuencia... obtenga más información ). Deben buscarse otros síntomas, aunque tienen menos sensibilidad diagnóstica, que incluyen cefalea posicional, rinorrea purulenta, tos nocturna y fiebre (sinusitis Sinusitis La sinusitis es la inflamación de los senos paranasales debida a infecciones virales, bacterianas o micóticas, o a reacciones alérgicas. Los síntomas consisten en obstrucción y congestión nasales... obtenga más información , granulomatosis con poliangeítis Granulomatosis con poliangeítis La granulomatosis con poliangeítis se caracteriza por una inflamación granulomatosa necrosante, vasculitis de vasos pequeños y medianos y glomerulonefritis necrosante focal, a menudo con formación... obtenga más información ), erupciones (síndrome de Stevens-Johnson Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) y necrólisis epidérmica tóxica (NET) El síndrome de Stevens-Johnson y la necrólisis epidérmica tóxica son reacciones de hipersensibilidad cutánea graves. Algunos fármacos, en especial las sulfas, los anticonvulsivos y los antibióticos... obtenga más información ), tos, disnea y dolor torácico (sarcoidosis Sarcoidosis La sarcoidosis es un trastorno inflamatorio que produce granulomas no caseificantes en uno o más órganos y tejidos; se desconoce su etiología. Los pulmones y el sistema linfático son los más... obtenga más información ) o epistaxis, hemoptisis, poliartralgias y mialgias (granulomatosis con poliangeítis).
Antecedentes médicos: se deben buscar trastornos conocidos que producen lagrimeo, como la granulomatosis con poliangeítis, la sarcoidosis y el cáncer tratado con agentes quimioterápicos, algunos trastornos que producen ojos secos Queratoconjuntivitis seca, keratoconjunctivitis Sicca La queratoconjuntivitis seca es una resecación crónica de la conjuntiva y la córnea de ambos ojos debido a una película lagrimal insuficiente. Sus síntomas consisten en prurito, quemazón, irritación... obtenga más información (p. ej., artritis reumatoide, sarcoidosis, síndrome de Sjögren Síndrome de Sjögren El síndrome de Sjögren es una enfermedad inflamatoria sistémica autoinmunitaria crónica, relativamente frecuente, de causa desconocida. Se caracteriza por sequedad bucal, de ojos y de otras... obtenga más información 
) y el uso de fármacos, como el ecotiofato, la adrenalina y la pilocarpina. Se determinan los antecedentes oculares y nasales, que incluyen infecciones, lesiones, procedimientos quirúrgicos y exposición a radiación.
Examen físico
El examen se concentra en el ojo y las estructuras circundantes.
Se inspecciona el rostro; la asimetría sugiere obstrucción congénita o adquirida del drenaje del conducto nasolagrimal. Para examinar los ojos, debe usarse una lámpara de hendidura cuando se encuentre disponible. Se inspeccionan las conjuntivas y las córneas para detectar lesiones, que incluyen manchas punteadas y enrojecimiento. Se tiñe y examina la córnea con fluoresceína. Se evierten los párpados para detectar cuerpos extraños ocultos. Se inspeccionan con cuidado los párpados, incluidos los puntos lagrimales, para cuerpos extraños, blefaritis, orzuelos, ectropión, entropión y triquiasis. Se palpa el saco lagrimal (cerca del canto medial) para detectar calor, dolor a la palpación y hinchazón. Se palpa cualquier hinchazón para determinar su consistencia y para ver si drena pus.
Se examina la nariz para detectar congestión, purulencia y hemorragia.
Signos de alarma
Los siguientes hallazgos son de particular importancia:
Episodios inexplicables repetidos de lagrimeo
Masa dura en las estructuras de drenaje nasolagrimal o cerca de ellas
Interpretación de los hallazgos
Los hallazgos que sugieren obstrucción del drenaje nasolagrimal incluyen:
Lágrimas que corren por las mejillas (epífora verdadera)
Ausencia de una causa específica diferente
Para obtener un listado de causas comunes que pueden ser evidentes a partir de la evaluación clínica, véase tabla Algunas causas de lagrimeo Algunas causas de lagrimeo .
Estudios complementarios
A menudo es innecesario realizar estudios complementarios porque la causa suele ser aparente en el examen.
La prueba de Schirmer con mucha humedad (p. ej., > 25 mm) sugiere un ojo seco evaporativo Etiología como etiología del lagrimeo. La prueba de Schirmer con muy poca humedad (< 5,5 mm) sugiere un ojo seco acuosodeficiente Etiología . Un oftalmólogo es quien suele realizar la prueba de Schirmer para poder interpretarla correctamente.
El sondaje y la irrigación con solución fisiológica del sistema de drenaje puede ayudar a detectar una obstrucción anatómica del drenaje o una estenosis completa del sistema de drenaje nasolagrimal. La irrigación se realiza con un colorante de fluoresceína y sin él. El reflujo a través del punto opuesto (p. ej., el punto superior del ojo si se irrigó el punto inferior) o el canalículo opuesto señala una obstrucción fija; el reflujo y la secreción nasal significan estenosis. Esta prueba es considerada auxiliar y es realizada por oftalmólogos.
A veces son útiles las pruebas y los procedimientos de imágenes (dacriocistografía, TC, endoscopia nasal) para delinear la anatomía anormal cuando se considera la cirugía o, en ocasiones, para detectar un absceso. La dacriocistitis Dacriocistitis La dacriocistitis es la infección del saco lagrimal, que a veces conduce a la formación de abscesos. La causa habitual es una especie de estafilococo o estreptococo, y típicamente es consecuencia... obtenga más información infecciosa recurrente puede progresar a trastornos más graves como la celulitis orbitaria Celulitis preseptal y orbitaria La celuilitis preseptal (celulitis periorbitaria) es la infección del párpado y la piel periocular por delante del tabique orbitario. La celulitis orbitaria es la infección de los tejidos orbitarios... obtenga más información .
Tratamiento del lagrimeo
Se tratan los trastornos subyacentes (p. ej., alergias, cuerpos extraños, conjuntivitis).
El uso de lágrimas artificiales paradójicamente disminuye el lagrimeo reflejo cuando los ojos secos o los defectos del epitelio corneano son la causa.
La obstrucción congénita del conducto nasolagrimal a menudo se resuelve espontáneamente. En los pacientes < 1 año, la compresión manual del saco lagrimal 4 o 5 veces/día puede aliviar la obstrucción distal. Después de 1 año, el conducto nasolagrimal puede requerir un sondaje con el paciente bajo anestesia general. Si la obstrucción es recurrente, se puede colocar un tubo de drenaje transitorio.
En la obstrucción adquirida del conducto nasolagrimal, la irrigación del conducto puede ser terapéutica cuando los trastornos subyacentes no responden al tratamiento. Como último recurso, se puede confeccionar quirúrgicamente un pasaje entre el saco lagrimal y la cavidad nasal (dacriocistorrinostomía).
En los casos de estenosis de los puntos o los canalículos, la dilatación suele ser curativa. Cuando la estenosis canalicular es grave y molesta, puede considerarse un procedimiento quirúrgico que coloca un tubo de vidrio que conduce desde la carúncula a la cavidad nasal.
Conceptos esenciales en geriatría
La estenosis idiopática del conducto nasolagrimal relacionada con la edad es la causa más frecuente de epífora inexplicable en los adultos mayores; sin embargo, también hay que considerar los tumores.
Conceptos clave
Cuando las lágrimas no corren por las mejillas, la causa a menudo es el ojo seco.
Cuando las lágrimas corren por las mejillas, es probable una obstrucción del drenaje nasolagrimal.
Las evaluaciones (dacriocistografía, TC, endoscopia nasal) a menudo son innecesarias pero pueden requerirse cuando se considera la cirugía o, en ocasiones, para detectar un absceso.
