La celuilitis preseptal (celulitis periorbitaria) es la infección del párpado y la piel periocular por delante del tabique orbitario. La celulitis orbitaria es la infección de los tejidos orbitarios por detrás del tabique orbitario. Ambos tipos de celulitis pueden ser causados por un foco externo de infección (p. ej., una herida), por infecciones que se extienden desde los senos nasales o los dientes, o por diseminación metastásica de infecciones en otras partes del cuerpo. Los síntomas incluyen dolor, eritema y edema palpebral; la celulitis orbitria también suele causar fiebre, malestar general, exoftalmía, deterioro de la movilidad ocular y alteraciones visuales. El diagnóstico se basa en la anamnesis, la exploración y la TC o la RM. El tratamiento se hace con antibióticos y a veces, con drenaje quirúrgico.
La celulitis preseptal y orbitaria son enfermedades distintas que comparten algunos signos y síntomas clínicos. La celulitis preseptal suele comenzar superficial al tabique orbitario, que es la lámina membranosa que se extiende desde el borde orbitario hacia los párpados superior e inferior. La celulitis orbitaria en general se inicia profunda respecto del tabique orbitario. Las dos son más frecuentes en niños, y la preseptal es mucho más común que la orbitaria.
Celulitis preseptal y orbitaria
Etiología de la celulitis preseptal y orbitaria
La celulitis preseptal generalmente se debe a la propagación por contigüidad de una infección a partir de lesiones faciales o palpebrales locales, picaduras de insectos o mordeduras de animales, chalazión u orzuelo (1).
La celulitis orbitaria generalmente es causada por la extensión de la infección de los senos adyacentes, especialmente el seno etmoidal. Más raramente, la celulitis orbitaria se debe a una infección directa que acompaña a traumatismos locales (p. ej., picaduras de insectos o mordeduras de animales, lesiones palpebrales penetrantes, cuerpo extraño orgánico retenido), a la propagación por contigüidad de una infección desde la cara o los dientes, o a diseminación hematógena.
Los patógenos varían según la etiología y la edad. El Streptococcus pneumoniae es un patógeno frecuente asociado a infecciones sinusales, mientras que el Staphylococcus aureus (generalmente sensible a la meticilina) y el Streptococcus pyogenes predominan en las infecciones secundarias a traumatismos locales (2). La infección por Haemophilus influenzae de tipo B, frecuente hace años, en la actualidad es menos habitual a causa de las vacunaciones amplias. Los hongos son patógenos infrecuentes y causan celulitis orbitaria en pacientes con diabetes o inmunosuprimidos. La infección en niños < 9 años suele deberse a un único germen aerobio; a mayor edad, particularmente a los > 15 años, la infección suele ser polimicrobiana, con infecciones mixtas por gérmenes aerobios y anaerobios (Bacteroides, Peptostreptococcus) (3, 4).
Referencias de la etiología
1. Williams KJ, Allen RC. Paediatric orbital and periorbital infections. Curr Opin Ophthalmol. 2019;30(5):349-355. doi:10.1097/ICU.0000000000000589
2. Anosike BI, Ganapathy V, Nakamura MM. Epidemiology and management of orbital cellulitis in children. J Pediatric Infect Dis Soc. 2020;11(5):214-220. doi: 10.1093/jpids/piac006
3. Garcia GH, Harris GJ. Criteria for nonsurgical management of subperiosteal abscess of the orbit: analysis of outcomes 1988-1998. Ophthalmology. 2000;107(8):1454-1456; discussion 1457-1458. doi: 10.1016/s0161-6420(00)00242-6
4. Liao JC, Harris GJ. Subperiosteal abscess of the orbit: Evolving pathogens and the therapeutic protocol. Ophthalmology. 2015;122(3):639-647. doi: 10.1016/j.ophtha.2014.09.009
Signos y síntomas de la celulitis preseptal y orbitaria
Los signos y síntomas de la celulitis preseptal son dolor a la palpación, edema, calor, enrojecimiento o anomalia de coloración (violáceo en la infección por H. influenzae) del párpado y a veces fiebre. Los pacientes pueden ser incapaces de abrir el ojo a causa del edema palpebral. La hinchazón y el malestar pueden hacer que sea difícil examinar el ojo, pero cuando se logra, el examen muestra que la agudeza visual no se ve afectada, el movimiento ocular está intacto, y el globo ocular no es empujado hacia adelante (exoftalmía).
La fascitis necrosante (infección necrosante de tejidos blandos) de la órbita es una forma grave de celulitis preseptal que puede invadir rápidamente los tejidos circundantes en los planos fasciales (1).
La celulitis preseptal o periorbitaria se caracteriza por edema, dolor y eritema del párpado. La celulitis preseptal se diferencia de la celulitis orbitaria en que toda la hinchazón se limita al párpado. Una vez que el párpado está abierto, el examen muestra que el globo es de color blanco, no hay proptosis, y la visión y la motilidad ocular son normales.
Photo courtesy of James Garrity, MD.
Los signos y síntomas de la celulitis orbitaria incluyen edema y enrojecimiento palpebral y de los tejidos blandos circundantes, hiperemia conjuntival y quemosis, disminución de la motilidad ocular, dolor con los movimientos oculares, disminución de la agudeza visual y exoftalmía causados por edema orbitario. A menudo, existen también signos de la infección primaria (p. ej., secreción nasal y sangrado por sinusitis, dolor periodontal y edema con absceso). Habitualmente aparece fiebre. La presencia de cefalea y somnolencia deben hacer sospechar una meningitis asociada. Pueden faltar algunos o todos estos hallazgos en las fases precoces de la infección.
Como la celulitis orbitaria se origina a partir de focos adyacentes de infección fulminante (p. ej., sinusitis) separados solo por una fina barrera ósea, la infección orbitaria puede ser extensa y grave. Pueden acumularse colecciones purulentas subperiósticas, a veces de gran tamaño; se denominan abscesos subperiósticos, pero inicialmente muchos pueden ser estériles.
Las complicaciones de la celulitis orbitaria incluyen pérdida de visión por retinopatía isquémica y neuropatía óptica a causa del aumento de presión intraorbitaria; restricción de los movimientos oculares (oftalmoplejía) secundaria a la inflamación de partes blandas de la órbita; y secuelas intracraneales por propagación central de la infección, como trombosis del seno cavernoso, meningitis y absceso cerebral.
El eritema y el edema palpebral pueden aparecer tanto en la celulitis preseptal como en la orbitaria. Sin embargo, la marcada proptosis, que es particularmente visible en la imagen sobre la cabeza (desde arriba), sugiere celulitis orbitaria.
Photos courtesy of James Garrity, MD.
Esta TC muestra una sinusitis etmoidal izquierda con absceso subperióstico adyacente a lo largo de la pared medial y el techo de la órbita.
CT courtesy of James Garrity, MD.
Los abscesos subperiósticos, cuando son suficientemente grandes, pueden contribuir a los síntomas de la celulitis orbitaria con hinchazón y enrojecimiento del párpado, disminución de la movilidad ocular, exoftalmía y reducción de la agudeza visual.
Referencia de los signos y los síntomas
1. Wladis EJ. Periorbital necrotizing fasciitis. Surv Ophthalmol. 2022;67(5):1547-1552. doi:10.1016/j.survophthal.2022.02.006
Diagnóstico de la celulitis preseptal y orbitaria
Principalmente hallazgos en el examen ocular
TC o RM cuando existe la posibilidad de una celulitis orbitaria
El diagnóstico de celulitis preseptal y orbitaria se basa principalmente en el examen ocular. El edema palpebral puede obligar a usar separadores para explorar el globo ocular, y los signos iniciales de infección complicada pueden ser sutiles.
A menudo, puede distinguirse clínicamente entre la celulitis preseptal y la orbitaria. Es más probable la celulitis preseptal si los hallazgos oculares son normales, con excepción del edema del párpado. La presencia de un nido local de infección de la piel hace incluso más probable este tipo de celulitis. Debe consultarse a un oftalmólogo si se sospecha una celulitis orbitaria o una celulitis preseptal necrosante.
Otros trastornos que deben considerarse incluyen traumatismo, picaduras de insectos o mordeduras de animales sin celulitis, cuerpos extraños retenidos, reacciones alérgicas, tumores e inflamación orbitaria no infecciosa.
Perlas y errores
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Si los hallazgos son equívocos, la exploración es difícil (como en los niños pequeños) o existe secreción nasal (que sugiere sinusitis), debe realizarse una TC o una RM para descartar celulitis orbitaria, tumores y otras causas de inflamación orbitaria. La RM es mejor que la TC cuando se sospecha una trombosis del seno cavernoso.
La dirección del exoftalmos puede servir de indicio para localizar la infección; así, la extensión desde el seno frontal desplaza el globo ocular hacia abajo y afuera y la extensión desde los senos etmoidales desplaza el globo lateralmente y hacia afuera.
A menudo se realizan hemocultivos (idealmente antes de comenzar con los antibióticos) en los pacientes con celulitis orbitaria, pero su rendimiento es bajo (1). Si se sospecha meningitis, se realiza una punción lumbar. Se realizan cultivos del líquido de los senos paranasales si se sospecha que el origen es una sinusitis; sin embargo, a menos que se obtengan de forma intraoperatoria, es poco probable que estos cultivos modifiquen el tratamiento (2). No son particularmente útiles otras pruebas de laboratorio.
Referencias del diagnóstico
1. Mukherjee G, Sufcak K, Hames N, et al. Bugs behind the bulging eyeball: Microbiology and antibiotic management in orbital cellulitis with or without subperiosteal abscess. Clin Pediatr (Phila). 2024;63(2):214-221. doi: 10.1177/00099228231202158
2. Schein Y, Lin LY, Revere K, et al. Microbial patterns and culture utility in orbital cellulitis. J AAPOS. 2023;27(4):200.e1-200.e6. doi: 10.1016/j.jaapos.2023.05.010
Tratamiento de la celulitis preseptal y orbitaria
Antibióticos
Celulitis preseptal
En los pacientes con celulitis preseptal, el tratamiento inicial debe ir dirigido contra los patógenos de la sinusitis (S. pneumoniae, H. influenzae no tipificable, S. aureus, Moraxella catarrhalis); sin embargo, en regiones con prevalencia de S. aureus resistente a la meticilina, los médicos deben agregar los antibióticos apropiados (p. ej., clindamicina, sulfametoxazol/trimetoprima o doxiciclina para el tratamiento oral y vancomicina para el tratamiento hospitalario). En pacientes con heridas contaminadas, hay que considerar una posible infección por gramnegativos.
El tratamiento ambulatorio con amoxicilina/ácido clavulánico es una opción cuando se ha descartado definitivamente la celulitis orbitaria; los niños no deben tener signos de infección sistémica y deben estar al cuidado de padres o tutores responsables. Los pacientes deben ser controlados cuidadosamente por un oftalmólogo.
La ampicilina/sulbactam intravenosa es adecuada para el tratamiento hospitalario de la mayoría de los pacientes. Si se sospecha S. aureus resistente a la meticilina, los antibióticos deben ajustarse en consecuencia.
Para la fascitis necrosante, el desbridamiento quirúrgico es el pilar del tratamiento, junto con antibióticos intravenosos adyuvantes de amplio espectro que cubran los estreptococos del grupo A y otras bacterias (1, 2). El pronóstico es reservado.
Celulitis orbitaria
Los pacientes con celulitis orbitaria deben ser ingresados y tratados con antibióticos en dosis para meningitis (véase tabla ). Cuando existe una sinusitis, puede optarse por una cefalosporina de segunda o tercera generación, como cefotaxima; otras opciones serían imipenem, ceftriaxona o piperacilina/tazobactam.
Si la celulitis se asocia a traumatismos o cuerpos extraños, el tratamiento debe cubrir las bacterias grampositivas, incluido el S. aureus resistente a la meticilina si el microorganismo es prevalente en el área (p. ej., vancomicina), y las bacterias gramnegativas (p. ej., ertapenem) (3).
Si se sospechan patógenos anaerobios (como puede ser el caso de las infecciones dentales), se usa típicamente metronidazol.
Está indicada la cirugía para descomprimir la órbita, drenar un absceso, abrir los senos infectados o una combinación de estos procedimientos en cualquiera de las siguientes circunstancias:
Hay riesgo para la visión.
Se sospecha supuración o cuerpo extraño.
Las imágenes muestran abscesos subperiósticos grandes u orbitarios, en particular en el techo de la órbita.
La infección no responde a los antibióticos.
Referencias del tratamiento
1. Tambe K, Tripathi A, Burns J, et al. Multidisciplinary management of periocular necrotising fasciitis: A series of 11 patients. Eye (Lond). 2012;26(3):463-467. doi: 10.1038/eye.2011.241
2. Wladis EJ. Periorbital necrotizing fasciitis. Surv Ophthalmology. 2022;67(5):1547-1552. https://doi.org/10.1016/j.survophthal.2022.02.006
3. Liao JC, Harris GJ: Subperiosteal abscess of the orbit: Evolving pathogens and the therapeutic protocol. Ophthalmology 122(3):639-647, 2015. doi: 10.1016/j.ophtha.2014.09.009
Conceptos clave
Las celuilitis preseptal y orbitaria se diferencian por el hecho de que la infección sea anterior o posterior al tabique orbitario.
La celulitis orbitaria habitualmente es causada por la propagación por contigüidad de una sinusitis etmoidal o frontal, mientras que la celulitis preseptal generalmente es causada por la propagación por contigüidad de traumatismos faciales o palpebrales locales, picaduras de insectos o mordeduras de animales, conjuntivitis, y chalazión u orzuelo.
Ambos trastornos pueden producir sensibilidad a la palpación, edema, calor, enrojecimiento o anomalia de coloración del párpado y fiebre.
La celulitis orbitaria es probable si hay una disminución de la motilidad ocular, dolor con los movimientos oculares, exoftalmía o disminución de la agudeza visual.
La terapia con antibióticos está indicada, y se reserva la cirugía para la celulitis orbitaria complicada (p. ej., abscesos, cuerpo extraño, problemas de visión, fracaso de los antibióticos).
