La queratitis por herpes simple es la infección corneana por el virus herpes simple. Puede afectar el iris. Los signos y síntomas incluyen sensación de cuerpo extraño, lagrimeo, fotofobia e hiperemia conjuntival. Las recurrencias pueden provocar en la córnea hipoestesia, ulceración, cicatrización permanente, opacidades, adelgazamiento del estroma corneano y disminución de la visión. El diagnóstico se basa en el aspecto típico de las úlceras de córnea dendríticas y a veces en los cultivos para virus. El tratamiento se realiza con agentes antivíricos tópicos o sistémicos.
La queratitis por herpes simple suele afectar la superficie corneana pero a veces también el estroma corneano (las capas más profundas de la córnea) o la superficie corneana interna (endotelio), la cámara anterior y el iris. Es probable que la afectación del estroma sea una respuesta inmunológica al virus.
Como sucede con todas las infecciones por virus herpes simple, existe una infección primaria, seguida por una fase latente en la cual el virus entra en las raíces nerviosas. El virus latente puede reactivarse y producir síntomas recurrentes.
La queratitis por herpes simple es una causa importante de ceguera en todo el mundo.
Síntomas y signos de la queratitis por herpes simple
Infección primaria
La infección inicial (primaria) suele ser una forma inespecífica de conjuntivitis autolimitada que a menudo aparece en la primera infancia y habitualmente no se asocia con afectación corneana. Cuando está afectada la córnea, los síntomas incluyen sensación de cuerpo extraño, lagrimeo, fotofobia e hiperemia conjuntival. A veces sigue una blefaritis vesiculosa (vesículas en los párpados), los síntomas empeoran, la visión se vuelve borrosa y las vesículas se rompen y se ulceran; luego desaparecen en el plazo de una semana sin dejar cicatriz.
Infección recurrente
El herpes ocular recurrente afecta la córnea. Tres tipos importantes de queratitis por herpes simple son
Queratitis epitelial (queratitis dendrítica)
Queratitis disciforme (endoteliitis localizada)
Queratitis del estroma
ARGENTUM/SCIENCE PHOTO LIBRARY
La reactivación del herpes simple latente puede desencadenarse por la exposición a la luz UV (p. ej., la luz solar intensa, la formación de enlaces covalentes en la córnea [un tratamiento con luz ultravioleta que endurece la córnea], o los procedimientos de refracción con láser), la fiebre, la menstruación, el estrés físico sistémico significativo (p. ej., quemaduras o fracturas múltiples), la inmunosupresión o el uso de glucocorticoides (oftálmicos tópicos, inyección periocular, inyección intraocular o sistémica). Las recurrencias suelen adoptar la forma de queratitis epitelial (también llamada queratitis dendrítica), con lagrimeo, sensación de cuerpo extraño y una lesión ramificada característica (dendrítica o tortuosa) en el epitelio corneano con terminales en forma de bulbo que se tiñen con fluoresceína. Las recurrencias múltiples pueden provocar en la córnea hipoestesia o anestesia, ulceración, cicatrización permanente, opacidades, adelgazamiento del estroma corneano y disminución de la visión.
La mayoría de los pacientes con queratitis disciforme, que afecta primariamente el endotelio corneano, tienen un antecedente de queratitis epitelial. La queratitis disciforme es un área discoide localizada más profunda que se caracteriza por edema estromal y opacidad corneana secundaria, acompañados por uveítis anterior. Esta forma puede producir dolor, fotofobia y pérdida de la visión reversible.
Es probable que la queratitis del estroma cause necrosis del estroma y dolor intenso, fotofobia, sensación de cuerpo extraño, ulceración, cicatrización permanente, opacidades, neovascularización, adelgazamiento del estroma corneano y disminución irreversible de la visión.
Diagnóstico de queratitis por herpes simple
Examen con lámpara de hendidura
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Es obligatorio el examen con lámpara de hendidura. El hallazgo de una dendrita es suficiente para confirmar el diagnóstico en la mayoría de los casos. Cuando la apariencia no es concluyente, el cultivo viral o el hisopado de la lesión con pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT) puede confirmar el diagnóstico.
Tratamiento de la queratitis por herpes simple
Ganciclovir o trifluridina tópicos
Aciclovir o valaciclovir por vía oral o IV
Para la afectación del estroma o la uveítis, corticoides tópicos además de los agentes antivíricos
La mayoría de los pacientes son tratados por un oftalmólogo. Si hay afectación del estroma o uveal, el tratamiento es más importante y es obligatoria la derivación a este especialista.
La queratitis dendrítica (epitelial) puede tratarse con terapia tópica (p. ej., ganciclovir en gel al 0,15% aplicado cada 3 horas mientras el paciente está despierto [5 veces al día] o gotas de trifluridina al 1% cada 2 horas mientras el paciente está despierto [9 veces al día]) La terapia tópica suele ser eficaz y se reduce en 2 a 3 semanas.
En forma alternativa, la terapia oral (p. ej., aciclovir 400 mg por vía oral 3 a 5 veces/día o valaciclovir 1000 mg por vía oral dos veces/día) es también eficaz. El aciclovir en dosis de 400 mg por vía oral dos veces al día o el valaciclovir en dosis de 500 a 1.000 mg por vía oral una vez al día se pueden prescribir como terapia supresora para prevenir las recurrencias frecuentes, así como para preservar la vista en pacientes cuya visión se ha visto amenazada.
Los pacientes inmunodeprimidos suelen requerir antivíricos IV (p. ej., aciclovir 5 mg/kg IV cada 8 h por 7 días).
Los corticoides tópicos están contraindicados en la queratitis epitelial, pero pueden ser eficaces si se asocian a un antiviral en las fases más tardías de afectación del estroma (queratitis disciforme o estromal) o uveítis. En estos casos, los pacientes pueden recibir acetato de prednisolona al 1% instilado cada 2 h al inicio, y prolongar el intervalo hasta cada 4 a 8 h a medida que mejoran los síntomas.
Si el epitelio que rodea la dendrita está suelto y edematoso, el desbridamiento suave con un bastoncillo de algodón antes de empezar el tratamiento farmacológico puede servir para acelerar la curación. Los agentes tópicos para aliviar la fotofobia incluyen atropina al 1% o escopolamina al 0,25% 3 veces al día.
Conceptos clave
La queratitis por herpes simple normalmente es una recurrencia de la infección ocular primaria por herpes simple que fue por lo general una conjuntivitis inespecífica y autolimitada.
Los hallazgos característicos incluyen una lesión corneana con ramificación dendrítica o serpentina (lo que indica una queratitis dendrítica) o edema discoide localizado y opacidad corneana más uveítis anterior (lo que indica queratitis disciforme) o fibrosis estromal (que indica una queratitis estromal).
El diagnóstico se confirma a través del hallazgo de una úlcera dendrítica o con el cultivo viral o el hisopado con pruebas de amplificación de ácidos nucleicos.
El tratamiento requiere antivirales, por lo general ganciclovir o trifluridina tópicos, o aciclovir o valaciclovir orales.
