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Evaluación de los trastornos auditivos

Por

David M. Kaylie

, MS, MD, Duke University Medical Center

Última modificación del contenido mar. 2019
Información: para pacientes
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La otalgia, la hipoacusia, la otorrea, los acúfenos y el vértigo son los síntomas principales de los problemas auditivos.

Además de los oídos, se debe examinar la nariz, la nasofaringe y los senos paranasales, los dientes, la lengua, las amígdalas, la hipofaringe, la laringe, las glándulas salivares y la articulación temporomandibular; el dolor y el malestar pueden ser referidos desde estas zonas a los oídos. Es importanteexaminar la función de los pares craneales (véase tabla Nervios craneanos) y realizar pruebas de audición y del aparato vestibular. También se debe investigar si el paciente presenta nistagmo (movimiento rítmico de los ojos).

Nistagmo

El nistagmo es un movimiento rítmico de los ojos que puede deberse a varias causas. Los trastornos vestibulares pueden provocar nistagmo porque el sistema vestibular y los núcleos oculomotores están interconectados. La presencia de nistagmo vestibular ayuda a identificar los trastornos vestibulares y a veces permite distinguir entre el vértigo central y el periférico. El nistagmo vestibular tiene un componente lento causado por el estímulo vestibular y un componente rápido, correctivo, que provoca el movimiento en la dirección opuesta. La dirección del nistagmo está definida por la del componente rápido porque es más fácil de observar. El nistagmo puede ser rotatorio, vertical u horizontal y suceder de modo espontáneo, con la mirada o con el movimiento de la cabeza.

La inspección inicial del nistagmo se realiza con el paciente en decúbito dorsal y con la mirada sin enfocar (para evitar la fijación de la mirada, pueden utilizarse lentes de +30 dioptrías o de Frenzel). A continuación, el paciente se gira lentamente a la posición lateral izquierda y luego, hacia la derecha. Se registra la dirección y la duración del nistagmo. Si éste no es detectado, se realiza la maniobra de Dix-Hallpike (o de Barany). En ella, el paciente se sienta erguido sobre una camilla de modo que cuando se apoye con la espalda, la cabeza sobresalga del borde de ésta. Sujetándolo, se le hace descender rápidamente a la posición horizontal y la cabeza se extiende hacia atrás, 45° por debajo del plano horizontal y se rota 45° hacia la izquierda. Se registran la dirección y la duración del nistagmo y la aparición de vértigo. Se regresa al paciente a una posición erecta y la maniobra se repite con rotación hacia la derecha. Cualquier posición o maniobra que provoca nistagmo debe repetirse para ver si aparece agotamiento.

El nistagmo secundario a los trastornos del sistema nervioso periférico tiene un período de latencia de 3 a 10 segundos y se agota rápidamente, mientras que el nistagmo secundario a los trastornos del sistema nervioso central no tiene período de latencia y no muestra agotamiento. Durante el nistagmo inducido, se le pide al paciente que enfoque la mirada en un objeto. El nistagmo causado por trastornos periféricos es inhibido por la fijación visual. Dado que las lentes de Frenzel evitan la fijación visual, éstas deben quitarse para evaluar dicha fijación.

La estimulación calórica del conducto auditivo induce nistagmo en una persona con un sistema vestibular intacto. La incapacidad de inducir nistagmo o una diferencia > 20 al 25% de duración en la velocidad de la fase lenta del nistagmo entre los lados sugiere una lesión del lado donde se observa disminución de la respuesta. La cuantificación de la respuesta calórica se realiza mejor con electronistagmografía (computarizada) convencional.

La capacidad del sistema vestibular para responder a la estimulación periférica puede evaluarse a la cabecera del paciente. Se debe tener cuidado de no irrigar el oído en el que se sabe presenta perforación de la membrana timpánica o una infección crónica. Con el paciente en decúbito dorsal y la cabeza elevada 30°, cada oído se irriga en forma secuencial con 3 mL de agua helada. Alternativamente, pueden utilizarse 240 mL de agua tibia (40 a 44° C), teniendo cuidado de no quemar al paciente con el agua demasiado caliente. El agua fría provoca nistagmo hacia el lado opuesto; el agua caliente lo provoca hacia el mismo lado. Una regla mnemotécnica en inglés es COWS (Cold to the Opposite y Warm to the Same; frío hacia el opuesto y caliente hacia el mismo).

Estudios complementarios

A los pacientes con audición anormal en la anamnesis o el examen físico o que presentan acúfenos o vértigo se les debe realizar un audiograma. En los pacientes con nistagmo o función vestibular alterada puede ser útil la electronistagmografía computarizada (ENG), que cuantifica el nistagmo espontáneo, de la mirada, o posicional que puede pasar desapercibido a simple vista. La ENG computarizada con prueba calórica cuantifica la intensidad de la respuesta del sistema vestibular a las irrigaciones frías y calientes en cada oído, que le permite al médico discriminar una debilidad unilateral. Al variar la posición del cuerpo o de la cabeza o mediante la presentación de estímulos visuales, pueden comprobarse diferentes componentes del sistema vestibular.

La posturografía utiliza equipos de prueba computarizada para evaluar cuantitativamente el control de la postura y el equilibrio del paciente. El paciente se para sobre una plataforma que contiene transductores de fuerza y movimiento que detectan la presencia y cantidad de balanceo del cuerpo mientras el paciente intenta mantenerse derecho. La prueba puede realizarse en diversas condiciones, como con la plataforma fija o en movimiento, plana o inclinada, y con los ojos del paciente abiertos o cerrados, lo que puede ayudar a aislar la contribución del sistema vestibular para el equilibrio.

Los principales estudios por imágenes incluyen la TC del hueso temporal con o sin contraste radiopaco y la RM con gadolinio del cerebro, este último con especial atención a los conductos auditivos internos para descartar un neurinoma del acústico. Estas pruebas pueden estar indicadas en traumatismos de oídos o de cabeza, infección crónica, hipoacusia, vértigo, parálisis facial y otalgia de origen dudoso.

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