La epiglotitis es una infección bacteriana rápidamente progresiva de la epiglotis y los tejidos circundantes que puede conducir a la obstrucción respiratoria súbita y a la muerte. Los síntomas incluyen dolor de garganta intenso, disfagia, fiebre elevada, babeo y estridor inspiratorio. El diagnóstico requiere la visualización directa de las estructuras supraglóticas, que no se realiza hasta que se disponga del apoyo respiratorio completo. El tratamiento incluye la protección de la vía aérea y la administración de antibióticos.
La epiglotitis solía ser una enfermedad infantil y usualmente causada por Haemophilus influenzae de tipo B. En la actualidad, debido a la vacunación generalizada, este microorganismo ha sido casi erradicado en los niños (más casos se producen en los adultos). Los microorganismos causales en los niños y los adultos incluyen Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, H. influenzae no tipificable, H. influenzae, Haemophilus parainfluenzae, estreptococos beta-hemolíticos, Branhamella catarrhalis, y Klebsiella pneumoniae. H. influenzae de tipo B todavía sigue siendo una causa en adultos y niños no vacunados.
Las bacterias que han colonizado la nasofaringe se diseminan localmente causando una celulitis supraglótica con inflamación marcada de la epiglotis, la valécula epiglótica, los pliegues aritenoideos y los ventrículos laríngeos. La infección por H. influenzae de tipo B puede diseminarse por vía hematógena.
Las estructuras supraglóticas inflamadas obstruyen en forma mecánica la vía aérea, aumentan el esfuerzo respiratorio y causan, por último, insuficiencia respiratoria. También disminuye la eliminación de las secreciones inflamatorias.
Signos y síntomas de la epiglotitis
En los niños con epiglotitis, el dolor de garganta, la odinofagia y la disfagia se desarrollan abruptamente, a menudo sin inflamación orofaríngea visible. Puede aparecer asfixia mortal en el transcurso de algunas horas desde el comienzo del cuadro. Es muy común la presencia de babeo. Además, el niño típicamente tiene signos de toxicidad (contacto ocular escaso o nulo, cianosis, irritabilidad, imposibilidad de consolarlo o distraerlo) y está febril y agitado. Puede haber disnea, taquipnea y estridor inspiratorio, que a menudo obligan al niño a sentarse erguido, inclinarse hacia adelante e hiperextender el cuello con el maxilar inferior hacia adelante y la boca abierta en un intento de mejorar el intercambio de aire (posición de trípode). La renuencia a tomar esta posición puede anunciar una insuficiencia respiratoria. Puede haber retracciones inspiratorias supraesternales, supraclaviculares y subcostales.
En los adultos, los síntomas son similares a los de los niños, como dolor de garganta, fiebre, disfagia y babeo, si bien la manifestación máxima de los síntomas suele tardar > 24 horas para desarrollarse. Dado que la vía aérea de los adultos tiene un diámetro mayor, la obstrucción es menos frecuente y menos fulminante.
En muchos niños y adultos, la inflamación orofaríngea no es visible. No obstante, el dolor de garganta intenso con un aspecto normal de la faringe debe hacer pensar en epiglotitis. Un retraso en el diagnóstico y el tratamiento aumenta el riesgo de obstrucción de las vías respiratorias y la muerte.
Diagnóstico de la epiglotitis
Inspección directa (en general en el quirófano)
Radiografías en los casos más leves con un nivel bajo de sospecha
La epiglotitis se sospecha en pacientes con dolor de garganta intenso y sin faringitis, y en aquelloscon dolor de garganta y estridor inspiratorio. El estridor en niños también puede ser consecuencia de una crup (laringotraqueobronquitis viral—véase tabla Diferenciación de la epiglotitis de la laringotraqueobronquitis), una traqueítis bacteriana y un cuerpo extraño en la vía aérea. La posición de trípode también puede observarse en casos de abscesos periamigdalinos o retrofaríngeos.
Ante la sospecha de epiglotitis, el paciente debe ser hospitalizado. El diagnóstico exige el examen directo, en general con fibrolaringoscopia flexible. (PRECAUCIÓN: El examen de la faringe y la laringe puede precipitar una obstrucción respiratoria completa en los niños; solo personal específicamente entrenado debe examinar directamente la faringe y la laringe y el examen debe realizarse en un quirófano, donde está disponible la intervención más avanzada de la vía aérea.) La laringoscopia directa que revela una epiglotis edematosa, rígida y de color rojo carne es diagnóstica.
Aunque las radiografías simples pueden ser útiles, no son muy precisas (1) y debe tomarse durante la inspiración, la extensión del cuello y sin rotación para evitar resultados falsos positivos. Además, un niño con estridor no debe ser llevado a la sala de rayos X.
Pueden tomarse muestras para cultivos de los tejidos supraglóticos y de sangre para investigar el microorganismo causal.
En algunos pacientes adultos con epiglotitis, la laringoscopia con fibra óptica flexible puede realizarse de manera segura. Sin embargo, la laringoscopia flexible a veces no se realiza en pacientes adultos, porque puede causar colapso de la vía aérea.
Epiglotitis en un paciente intubado. Nótese la epiglotis edematosa y rígida en la parte superior de la fotografía. Las cuerdas vocales son visibles por debajo y distal a la epiglotis.
Imagen cortesía de Clarence T. Sasaki, MD.
Esta radiografía muestra el aumento de tamaño de la epiglotis (signo del pulgar—véase la flecha) característico de la epiglotitis y la distensión de la hipofaringe. Tenga en cuenta la epiglotis engrosada co desplazamiento posterior.
Imagen proporcionada por Clarence T. Sasaki, MD.
Esta radiografía anteroposterior muestra un estrechamiento subglótico característico de la vía aérea (signo del campanario [flecha]) causado por el croup.
Imagen proporcionada por Clarence T. Sasaki, MD.
Epiglotitis en un paciente intubado. Nótese la epiglotis edematosa y rígida en la parte superior de la fotografía. Las cuerdas vocales son visibles por debajo y distal a la epiglotis.
Imagen cortesía de Clarence T. Sasaki, MD.
Esta radiografía muestra el aumento de tamaño de la epiglotis (signo del pulgar—véase la flecha) característico de la epiglotitis y la distensión de la hipofaringe. Tenga en cuenta la epiglotis engrosada co desplazamiento posterior.
Imagen proporcionada por Clarence T. Sasaki, MD.
Esta radiografía anteroposterior muestra un estrechamiento subglótico característico de la vía aérea (signo del campanario [flecha]) causado por el croup.
Imagen proporcionada por Clarence T. Sasaki, MD.
Perlas y errores
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Referencia del diagnóstico
1. Fujiwara T, Miyata T, Tokumasu H, et al: Diagnostic accuracy of radiographs for detecting supraglottitis: A systematic review and meta-analysis. Acute Med Surg 4 (2):190–197, 2016. doi: 10.1002/ams2.256 eCollection 2017 Apr.
Tratamiento de la epiglotitis
Establecimiento de la vía aérea
Antibióticos (p. ej., ceftriaxona)
En los niños con estridor, cualquier intervención que podría ser molesta (y por lo tanto podría provocar la obstrucción de la vía aérea) debe evitarse hasta que se establezca una vía aérea. En niños con epiglotitis, debe asegurarse de inmediato la permeabilidad de la vía aérea. Esto puede resultar bastante difícil y debe ser realizada por personal con experiencia en el quirófano. Por lo general, se requiere un tubo endotraqueal hasta que el paciente se haya estabilizado durante 24 a 48 horas (el tiempo de intubación total habitual es < 60 horas tanto en niños como en adultos). Como alternativa, se realiza una traqueostomía. Si antes de establecer una vía aérea permeable se produce un paro respiratorio, la ventilación con bolsa y máscara puede ser una medida transitoria que puede salvar la vida del paciente. Para la atención de urgencia de niños con epiglotitis, cada institución debe contar con un protocolo que comprenda la atención crítica, otorrinolaringológica, anestésica y pediátrica.
Los adultos con obstrucción muy marcada de la vía aérea pueden ser intubados por vía endotraqueal durante la fibrolaringoscopia flexible. Otros adultos pueden no requerir la intubación inmediata, pero se les debe controlar el compromiso de la vía aérea en una unidad de cuidados intensivos que cuente con un equipo de intubación y bandeja de cricotirotomía o de traqueostomía a la cabecera del paciente.
Debe realizarse el tratamiento empírico con un antibiótico resistente a la beta-lactamasa, como ceftriaxona, 50 a 75 mg/kg IV 1 vez al día (máximo 2 g), hasta obtener los resultados del cultivo y el antibiograma.
La epiglotitis causada por H. influenzae de tipo B puede prevenirse de manera eficaz con la vacuna conjugada para H. influenzae de tipo B (Hib).
Conceptos clave
La incidencia de la epiglotitis ha disminuido significativamente, particularmente en niños, debido a la vacunación generalizada contra la causa más común, Haemophilus influenzae tipo B.
El estridor, así como el dolor de garganta con una faringe de apariencia normal, deben hacer sospechar epiglotitis.
En los niños con estridor y sospecha de epiglotitis, el examen de la faringe o la laringe puede precipitar la obstrucción completa de la vía aérea; solo personal específicamente entrenado debe examinar directamente la faringe y la laringe, y el examen debe realizarse en un quirófano.
Si se sospecha el diagnóstico, se debe hacer laringoscopia flexible de fibra óptica en el quirófano; los estudios de imagen se reservan para casos con muy baja sospecha.
Por lo general, los niños deben tener sus vías aéreas aseguradas por intubación traqueal; si la obstrucción de la vía aérea no es grave, los adultos a menudo pueden ser observados en busca de signos de compromiso de la vía aérea en una unidad de cuidados intensivos.
Dar un antibiótico resistente a beta-lactamasa, como ceftriaxona.
