(Véase también Generalidades sobre el síndrome nefrótico Generalidades sobre el síndrome nefrótico El síndrome nefrótico se define por la excreción urinaria de > 3 g de proteína por día, debida a un trastorno del glomérulo, más edema e hipoalbuminemia. Es más frecuente en niños y puede... obtenga más información ).
El receptor de la fosfolipasa A2 de tipo M (PLA2R) en el podocito glomerular se ha identificado como el antígeno blanco principal en los complejos inmunes depositados.
La nefropatía membranosa afecta principalmente a los adultos, entre los cuales es una causa frecuente de síndrome nefrótico Generalidades sobre el síndrome nefrótico El síndrome nefrótico se define por la excreción urinaria de > 3 g de proteína por día, debida a un trastorno del glomérulo, más edema e hipoalbuminemia. Es más frecuente en niños y puede... obtenga más información .
Etiología
La nefropatía membranosa suele ser idiopática, pero puede ser secundaria a cualquiera de los siguientes:
Fármacos (p. ej., oro, penicilamina, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos)
Infecciones (p. ej., virus de la hepatitis B o C, sífilis, infección por HIV)
Trastornos autoinmunitarios (p. ej., lupus eritematoso sistémico)
Tiroiditis
Cáncer
Enfermedades parasitarias (p. ej., malaria, esquistosomiasis, leishmaniasis)
Dependiendo de la edad del paciente, el 4 a 20% de ellos tiene un cáncer subyacente, que puede ser un tumor sólido de pulmón Generalidades sobre los tumores pulmonares Los tumores de pulmón pueden ser Primaria Metastásicos de otros sitios del cuerpo Los tumores primarios de los pulmones pueden ser Malignos (véase tabla Clasificación de los tumores pulmonares... obtenga más información , colon Cáncer colorrectal El cáncer colorrectal es sumamente frecuente. Los síntomas son sangre en materia fecal y cambio del ritmo evacuatorio. Se recomienda la detección con uno de varios métodos para las poblaciones... obtenga más información 
, estómago Cáncer de estómago La etiología del cáncer de estómago es multifactorial, pero el Helicobacter pylori desempeña un papel significativo. Los síntomas son saciedad precoz, osbtrucción y hemorragia, pero tienden... obtenga más información 
, mama Cáncer de mama Los cánceres de mama son con mayor frecuencia tumores epiteliales que afectan los conductos o los lobulillos. La mayoría de las pacientes son mujeres y presentan una tumoración asintomática... obtenga más información 
o riñón Carcinoma renal El carcinoma renal es el cáncer más común de este órgano. Los síntomas pueden incluir hematuria, dolor lumbar, una masa palpable y fiebre de etiología desconocida. Sin embargo, los síntomas... obtenga más información ; un linfoma de Hodgkin Linfoma de Hodgkin El linfoma de Hodgkin es una proliferación maligna diseminada de células del sistema linforreticular, que compromete fundamentalmente el tejido de los ganglios linfáticos, el bazo, el hígado... obtenga más información 
o no Hodgkin; linfoma Linfomas no Hodgkin Los linfomas no Hodgkin son un grupo heterogéneo de trastornos caracterizados por la proliferación monoclonal maligna de células linfoides en localizaciones linforreticulares, como ganglios... obtenga más información 
; leucemia linfocítica crónica Leucemia linfocítica crónica (LLC) La leucemia linfocítica crónica (LLC) se caracteriza por la acumulación progresiva de linfocitos B malignos fenotípicamente maduros. Los sitios primarios de la enfermedad incluyen la sangre... obtenga más información y melanoma Melanoma El melanoma maligno deriva de los melanocitos en una zona pigmentada (p. ej., piel, mucosas, ojos, o sistema nervioso central). Las metástasis se correlacionan con la profundidad de la invasión... obtenga más información 
.
La nefropatía membranosa es rara en niños y, cuando aparece, suele deberse a una infección por el virus de la hepatitis B o lupus eritematoso sistémico.
La trombosis de la vena renal Trombosis de la vena renal La trombosis de la vena renal es la oclusión trombótica de una o ambas venas renales principales que produce una lesión renal aguda o crónica. Las causas frecuentes son el síndrome nefrótico... obtenga más información es frecuente en la nefropatía membranosa y suele ser asintomática, pero puede manifestarse con dolor en el flanco, hematuria, e hipertensión. Puede progresar a una embolia pulmonar.
Signos y síntomas
Típicamente, los pacientes se presentan con edema y proteinuria dentro del rango nefrótico y, en ocasiones, con hematuria microscópica e hipertensión. En un inicio, pueden presentarse signos y síntomas del trastorno que causa la nefropatía membranosa (p. ej., cáncer).
Diagnóstico
Biopsia renal
Evaluación de las causas secundarias
El diagnóstico queda sugerido por el desarrollo de un síndrome nefrótico, especialmente en pacientes que tienen causas potenciales de nefropatía membranosa. Se confirma con una biopsia Biopsia renal La biopsia de las vías urinarias requiere un especialista entrenado (nefrólogo, urólogo o radiólogo intervencionista). Las indicaciones para la biopsia diagnóstica incluyen síndrome nefrótico... obtenga más información .
La proteinuria se encuentra en el rango nefrótico en un 80% de los casos. Se realizan las pruebas de diagnóstico según indique el síndrome nefrótico Generalidades sobre el síndrome nefrótico El síndrome nefrótico se define por la excreción urinaria de > 3 g de proteína por día, debida a un trastorno del glomérulo, más edema e hipoalbuminemia. Es más frecuente en niños y puede... obtenga más información . La tasa de filtración glomerular (TFG), si se mide, es normal o baja.
En la microscopia electrónica, se observan inmunocomplejos en forma de depósitos densos (véase figura Características de los trastornos glomerulares inmunitarios en la microscopia electrónica Características de los trastornos glomerulares inmunitarios en la microscopia electrónica 
). Aparecen depósitos subepiteliales densos en las primeras etapas de la enfermedad, con espigas de lámina densa entre ellos. Más tarde aparecen depósitos dentro de la membrana basal glomerular, con un marcado engrosamiento. Se produce un depósito de IgG difuso, con un patrón granular, a lo largo de la MBG sin proliferación celular, exudación o necrosis.
Identificar el anticuerpo PLA2R y la subclase de depósitos de IgG puede ayudar a diferenciar la nefropatía membranosa idiopática de la secundaria. Por ejemplo, los depósitos en la nefropatía membranosa idiopática son anticuerpos PLA2R positivos y predominantemente IgG4, mientras que el anticuerpo PLA2R es típicamente negativo e IgG1 e IgG2 predominan en la nefropatía membranosa asociado a una neoplasia maligna (1 Referencia del diagnóstico La nefropatía membranosa es el depósito de inmunocomplejos en la membrana basal glomerular (MBG), con engrosamiento de ésta. En general, la causa se desconoce, aunque las secundarias incluyen... obtenga más información 
).
Características de los trastornos glomerulares inmunitarios en la microscopia electrónica
 |
En la enfermedad en estadio I avanzado se observan depósitos densos subepiteliales de tamaño mediano en la microscopia electrónica de transmisión (×10.200).
Imagen proporcionada por Agnes Fogo, MD, y el American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (véase www.ajkd.org).
Las espigas de material de tinción de plata en la membrana basal sobresalen de esta membrana (vista de inmersión en aceite de gran aumento, tinción de plata de Jones, aumento original ×1000).
Imagen proporcionada por Agnes Fogo, MD, y el American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (véase www.ajkd.org).
Depósito difuso y tosco de IgG granular a lo largo de las paredes de los capilares glomerulares (inmunofluorescencia con anti-IgG, aumento original ×100).
Imagen proporcionada por Agnes Fogo, MD, y el American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (véase www.ajkd.org).
Diagnóstico de la causa
La evaluación de los pacientes con nefropatía membranosa generalmente incluye los siguientes estudios:
Búsqueda de un cáncer oculto, especialmente en un paciente que ha perdido peso, tiene anemia no explicable o sangre oculta en heces, o es anciano
Evaluación de nefropatía membranosa inducida por fármacos
Pruebas de anticuerpos antinucleares
Por lo general, la búsqueda de un cáncer oculto se limita a un cribado apropiado para la edad (p. ej., colonoscopia para pacientes > 50 años o con otros síntomas o factores de riesgo, mamografía para mujeres > 40, determinación del antígeno prostático específico para varones > 50 o > 40 si son de raza negra, radiografía de tórax y, posiblemente, TC para pacientes con riesgo de cáncer pulmonar).
Referencia del diagnóstico
1. Beck LH , Bonegio RG, Lambeau G: M-type phospholipase A2 receptor as target antigen in idiopathic membranous nephropathy. N Engl J Med 361(1):11, 2009. doi: 10.1056/NEJMoa0810457
Pronóstico
Alrededor de un 25% de los pacientes tiene una remisión espontánea, el 25% presentan proteinuria persistente fuera del rango nefrótico, el 25% desarrolla un síndrome nefrótico persistente y el 25% progresa a una enfermedad renal terminal Enfermedad renal crónica La insuficiencia renal crónica es el deterioro progresivo y a largo plazo de la función renal. Los síntomas se desarrollan lentamente y en los estadios avanzados incluyen anorexia, náuseas,... obtenga más información 
. Las mujeres, los niños y los adultos jóvenes con proteinuria fuera del rango nefrótico y los pacientes con función renal normal persistente 3 años después del diagnóstico tienden a tener poca progresión de la enfermedad. Más del 50% de los pacientes con proteinuria dentro del rango nefrótico que son asintomáticos o que tienen edema que puede controlarse con diuréticos tendrán una remisión parcial o completa dentro de los 3 a 4 años.
El riesgo de progresión a insuficiencia renal es más alto entre pacientes con
Proteinuria persistente ≥ 8 g/día, en especial en varones > 50 años
Concentración elevada de creatinina en suero en el momento de la presentación o el diagnóstico
Evidencias en la biopsia de inflamación intersticial importante
Tratamiento
Tratamiento de las causas secundarias y del síndrome nefrótico según esté indicado
Terapia inmunosupresora para pacientes con alto riesgo de progresión
Trasplante renal en los pacientes con enfermedad renal en etapa terminal
El tratamiento primario es el de las causas. Entre los pacientes con nefropatía membranosa idiopática, los que son asintomáticos y presentan proteinuria fuera del rango nefrótico no requieren tratamiento; su función renal debe controlarse periódicamente (p. ej., 2 veces por año mientras en aparencia están estables).
Los pacientes con proteinuria dentro del rango nefrótico que son asintomáticos o que presentan edema que puede controlarse con diuréticos deben ser tratados por su síndrome nefrótico.
Los hipertensos deben recibir un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) o un bloqueante de los receptores de angiotensina II (BRA); estos fármacos pueden beneficiar también a los pacientes sin hipertensión, ya que reducen la proteinuria.
Terapia inmunosupresora
Los inmunosupresores deben tenerse en cuenta sólo para los pacientes con síndrome nefrótico idiopático sintomático y para aquellos con mayor riesgo de enfermedad progresiva. Sin embargo, no hay pruebas sólidas de que los adultos con síndrome nefrótico se beneficien a largo plazo con la terapia inmunosupresora. Los pacientes de más edad y los crónicamente enfermos tienen un aumento del riesgo de complicaciones infecciosas debidas a los inmunosupresores.
No existe un protocolo de consenso, pero históricamente, un régimen común incluye corticosteroides, seguidos de clorambucilo. Sin embargo, este régimen no suele usarse en la actualidad (véase la revisión de resúmenes de Cochrane Immunosuppressive treatment for idiopathic membranous nephropathy in adults with nephrotic syndrome). No hay pruebas sólidas de que los adultos con síndrome nefrótico obtengan un beneficio a largo plazo con la terapia con fármacos inmunosupresores. La mayoría de los expertos prefieren el uso de combinaciones de ciclofosfamida y corticoides, debido a su mejor perfil de seguridad. La evidencia más reciente ha sugerido un beneficio con el uso de rituximab (1 Referencia del tratamiento La nefropatía membranosa es el depósito de inmunocomplejos en la membrana basal glomerular (MBG), con engrosamiento de ésta. En general, la causa se desconoce, aunque las secundarias incluyen... obtenga más información ).
Otras terapias cuya validez a largo plazo no se ha comprobado incluyen inmunoglobulinas IV y medicamentos antiinflamatorios no esteroideos.
El trasplante renal Trasplante de riñón El de riñón es el tipo más común de trasplante de órgano sólido. (Véase también Generalidades sobre el trasplante). La indicación primaria para el trasplante de riñón es Enfermedad renal terminal... obtenga más información es una opción para los pacientes con enfermedad renal terminal. La nefropatía membranosa se repite aproximadamente en el 10% de los pacientes, con pérdida del injerto en hasta el 50%.
Referencia del tratamiento
1. Fervenza FC, Appel GB, Barbour SJ, et al: Rituximab or cyclosporine in the treatment of membranous nephropathy. N Engl J Med 381(1):36-46, 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1814427
Conceptos clave
Aunque la nefropatía membranosa suele ser idiopática, los pacientes pueden tener trastornos asociados tratables, como cáncer, enfermedades autoinmunes o infecciones.
Las manifestaciones iniciales son generalmente las de un síndrome nefrótico (p. ej., edema, proteinuria dentro del rango nefrótico, en ocasiones hematuria microscópica e hipertensión).
Confirmar el diagnóstico con biopsia renal y considerar los trastornos y las causas asociados.
Tratar el síndrome nefrótico y la hipertensión, inicialmente con la inhibición de la angiotensina.
Considerar una terapia inmunosupresora solo para los pacientes con síndrome nefrótico idiopático con riesgo elevado de progresión.
