El derrame pleural es la acumulación anómala de líquido en el espacio pleural (el área entre las dos capas de la fina membrana que recubre los pulmones).
El líquido puede acumularse en el espacio pleural como resultado del uso de algunos medicamentos o debido a un gran número de trastornos, entre los que se incluyen infecciones; tumores; lesiones; insuficiencia cardíaca, renal o hepática; y coágulos de sangre en los vasos sanguíneos del pulmón (émbolos pulmonares).
Los síntomas pueden incluir dificultad respiratoria y dolor torácico, especialmente al respirar y toser.
El diagnóstico se realiza mediante radiografía de tórax o examen ecográfico, análisis del líquido en el laboratorio y, a menudo, angiografía con tomografía computarizada.
Mediante un tubo insertado en el tórax se evacuan grandes cantidades de líquido.
(Véase también Introducción a los trastornos pleurales y del mediastino.)
Normalmente, las dos capas de la pleura solo están separadas por una fina capa de líquido. Puede acumularse una cantidad excesiva de líquido por varios motivos, tales como insuficiencia cardíaca, cirrosis hepática, neumonía o cáncer.
El derrame pleural puede ser consecuencia de numerosos trastornos. Algunas de las causas más frecuentes (enumeradas aproximadamente de mayor a menor frecuencia) incluyen las siguientes:
Tumores
Cirugía, como una intervención reciente de revascularización coronaria (bypass)
Traumatismo torácico
Lupus eritematoso sistémico (lupus)
Síndrome nefrótico (proteínas en la orina y presión sanguínea elevada)
Fármacos como hidralazina, procainamida, isoniazida, fenitoína, clorpromazina, metisergida, interleucina-2, nitrofurantoína, bromocriptina, dantroleno y procarbazina
Tipos de líquido
Dependiendo de la causa, el líquido puede ser:
Rico en proteínas (exudado)
Acuoso (trasudado)
Esta distinción permite al médico determinar la causa. Por ejemplo, la insuficiencia cardíaca y la cirrosis son causas comunes de líquido acuoso en el espacio pleural. La neumonía, el cáncer y las infecciones víricas son causas comunes de derrame pleural con líquido exudativo.
La sangre en el espacio pleural (hemotórax) suele ser consecuencia de una herida en el tórax. En raras ocasiones, la ruptura de un vaso sanguíneo dentro del espacio pleural cuando no se ha producido ninguna lesión o una zona dilatada de la aorta (aneurisma aórtico) provocan la entrada de sangre en dicho espacio.
El pus en el espacio pleural (empiema) puede acumularse cuando una neumonía o absceso pulmonar se extienden hasta ese espacio. El empiema también puede complicar una infección debida a heridas en el tórax, cirugía de tórax, desgarro en el esófago o absceso en el abdomen.
El líquido linfático (lechoso) en la cavidad pleural (quilotórax) es producido por una lesión en el principal conducto linfático del tórax (conducto torácico) o por la obstrucción del conducto debida a un tumor.
Síntomas del derrame pleural
Muchas personas con derrame pleural no tienen ningún síntoma en absoluto. Los síntomas más frecuentes, independientemente del tipo de líquido en el espacio pleural o su causa, son:
Dificultad respiratoria
Dolor torácico
El dolor torácico es, por lo general, de un tipo llamado dolor pleurítico (el término pleuresía ya no se utiliza o rara vez se usa). El dolor pleurítico puede aparecer solo cuando la persona respira profundamente o tose, o puede sentirse continuamente y empeorar con la respiración profunda y la tos. El dolor se siente habitualmente en la pared torácica, justo sobre el lugar de la inflamación o la infección que ha causado el derrame. Sin embargo, el dolor también (o solo) se puede sentir en la mitad superior del abdomen o en el cuello y el hombro, lo que se denomina dolor referido (véase la figura ). El dolor pleurítico puede estar causado por trastornos distintos al derrame pleural, como neumonía, fracturas de las costillas, coágulos sanguíneos en el pulmón, infecciones virales, pancreatitis, artritis reumatoide y lupus.
El dolor pleurítico debido a un derrame pleural puede desaparecer a medida que el líquido se acumula. Grandes cantidades de líquido pueden causar dificultad en la expansión de uno o ambos pulmones al respirar, lo que provoca dificultad respiratoria.
Diagnóstico del derrame pleural
Radiografía de tórax, ecografía, o ambas
Análisis de laboratorio de una muestra del líquido
A veces, una tomografía computarizada (TC).
Una radiografía de tórax, que muestra líquido en el espacio pleural, suele ser el primer paso para establecer el diagnóstico. Sin embargo, es posible que en una radiografía de tórax no se detecten cantidades pequeñas de líquido.
También se puede realizar una ecografía torácica para ayudar a los médicos a identificar pequeñas acumulaciones de líquido.
Los médicos pueden realizar una toracocentesis. En este procedimiento, los médicos usan una aguja para extraer una muestra del líquido para su análisis. El aspecto del líquido puede ayudar a determinar la causa del derrame. Ciertas pruebas de laboratorio evalúan la composición química del líquido y determinan la presencia de bacterias, incluida la bacteria causante de la tuberculosis. La muestra de líquido también se examina para determinar el número y tipo de células y la presencia de células cancerosas.
Si estas pruebas no permiten identificar la causa del derrame, pueden realizarse otras.
La tomografía computarizada (TC) muestra más claramente el pulmón y el líquido y puede revelar la presencia de neumonía, una masa en el mediastino, un absceso pulmonar o un tumor que podrían ser la causa de la acumulación de fluido. A veces se inyecta un colorante radiopaco durante la TC (angiografía o venografía por TC) para detectar problemas en la pleura o en los vasos sanguíneos, incluida la embolia pulmonar.
Si todavía parece posible un diagnóstico grave, los médicos pueden introducir un tubo de observación en el tórax (lo que se denomina toracoscopia). En ciertas ocasiones, los médicos necesitan obtener una muestra (biopsia) de la pleura y/o del pulmón. En algunas personas con derrame pleural, la causa no resulta evidente después de realizar las pruebas iniciales, y en algunas no se descubre jamás, ni siquiera después de numerosas pruebas.
Tratamiento del derrame pleural
Tratamiento del trastorno que causa el derrame pleural
Drenaje de grandes derrames pleurales
Los pequeños derrames pleurales que no causan síntomas pueden no requerir tratamiento, aunque el trastorno subyacente debe tratarse. A veces se administran analgésicos a la persona afectada hasta que se le realiza un drenaje o el líquido se drena por sí solo.
Los derrames pleurales más extensos, especialmente aquellos que producen dificultad respiratoria, pueden requerir un drenaje. Por lo general, el drenaje alivia la dificultad respiratoria de forma espectacular. A menudo, el líquido se extrae mediante toracocentesis. Se anestesia una zona de la piel situada entre dos costillas inferiores y luego se introduce suavemente una pequeña aguja a la profundidad necesaria para alcanzar el líquido. A menudo se introduce un catéter (un tubo delgado y flexible) sobre la aguja hasta el líquido para reducir la posibilidad de perforar el pulmón y causar un colapso pulmonar (neumotórax) o dañar otros órganos o estructuras. Aunque la toracocentesis se suele realizar con fines de diagnóstico, los médicos pueden usar este procedimiento para extraer suficiente líquido de una sola vez con el fin de aliviar la dificultad respiratoria de la persona.
Cuando se necesita extraer una gran cantidad de líquido, se introduce un tubo (sonda torácica) a través de la pared del tórax. Tras insensibilizar la zona con anestesia local, los médicos introducen un tubo delgado y flexible en el interior del tórax, entre dos costillas. A continuación, se conecta el tubo a un sistema de drenaje con sello de agua que impide el paso de aire al espacio pleural. Después se realiza una radiografía de tórax para controlar la posición del tubo. El drenaje se puede obstruir si el tubo torácico no se coloca correctamente o se dobla. Si el líquido es muy espeso o está lleno de coágulos, es posible que no salga.
Derrames causados por neumonía
Cuando la acumulación de líquido se debe a neumonía, se necesitan antibióticos. Los médicos también suelen tomar una muestra de líquido para examinar y realizar pruebas. Si el líquido es pus o presenta ciertas otras características, es necesario drenarlo, generalmente con un tubo torácico. El drenaje es más difícil si el líquido se encuentra en compartimientos separados por las cicatrices que se han desarrollado en el espacio pleural. A veces se instilan medicamentos fibrinolíticos, que disuelven los coágulos de sangre, además de un medicamento que puede ayudar a diluir los derrames espesos (dornasa alfa) en el espacio pleural para ayudar al drenaje, lo que puede evitar la necesidad de cirugía. (Para ser eficaces, se deben utilizar tanto los medicamentos fibrinolíticos como la dornasa alfa.)
Si se requiere cirugía, puede llevarse a cabo mediante el uso de un procedimiento denominado desbridamiento toracoscópico asistido por video, o mediante una incisión en la pared torácica (toracotomía). Durante la cirugía, se extrae cualquier capa gruesa de material fibroso sobre la superficie pulmonar para permitir al pulmón expandirse con normalidad.
Derrames causados por cáncer
La acumulación de líquido causada por cáncer de pleura puede ser difícil de tratar, ya que a menudo el líquido se acumula de nuevo rápidamente. El drenaje y la administración de fármacos que impiden el crecimiento tumoral evitan, a veces, la acumulación ulterior de líquido. Se puede dejar instalado un pequeño tubo en el tórax para que el líquido pueda ser evacuado periódicamente a botellas de vacío. Pero si el líquido se sigue acumulando, puede ser útil sellar el espacio pleural (pleurodesis). Para la pleurodesis, se evacúa todo el líquido mediante un tubo, que se utiliza con posterioridad para introducir en dicho espacio un irritante pleural, como, por ejemplo, una solución de doxiciclina, bleomicina o una mezcla de talco. La sustancia irritante sella las dos capas de la pleura, de modo que no queda espacio para que se siga acumulando el líquido. La pleurodesis también puede llevarse a cabo mediante toracoscopia.
Quilotórax
El tratamiento del quilotórax está dirigido a la eliminación de fugas o escapes del conducto linfático. Dicho tratamiento puede consistir en cirugía, quimioterapia o radioterapia contra el tumor que esté obstruyendo el flujo linfático.
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