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Establecimiento y control de la vía aérea

Por Charles D. Bortle, EdD, Office of Academic Affairs, Einstein Medical Center ; Richard Levitan, MD, Thomas Jefferson Univerity Hospitals;Airway Cam Tech, Inc.

Información:
para pacientes

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El manejo de la vía aérea consiste en limpiar las vías aéreas superiores, mantener abierto el pasaje de aire con un dispositivo mecánico, y a veces respiraciones asistidas. Existen muchas indicaciones para el control de la vía aérea (véase Situaciones que requieren control de la vía aérea) y muchos métodos para establecer o implementar una vía aérea permeable.

Con cualquier técnica de manejo de la vía aérea, el volumen corriente debe ser de 6 a 8 cc/kg (significativamente menor que lo recomendado antes) y la frecuencia ventilatoria debe ser de 8 a 10 respiraciones/min (significativamente más lento que lo recomendado antes para evitar consecuencias hemodinámicas negativas).

Situaciones que requieren control de la vía aérea

Clasificación

Ejemplos

Emergencias

Paro cardíaco

Paro respiratorio o apnea (p. ej., por enfermedad del SNC, fármacos o hipoxia)

El coma profundo, cuando la lengua se relaja y ocluye la glotis

Edema agudo de laringe

Laringoespasmo

Cuerpo extraño en la laringe (p. ej., asfixia por atragantamiento)

Ahogamiento

Traumatismo en las vías aéreas

Lesión en la cabeza o lesión cervical alta

Urgencias

Insuficiencia respiratoria

Necesidad de apoyo ventilatorio (p. ej., en síndrome de dificultad respiratoria aguda, inhalación de humo o tóxicos, quemaduras de las vías respiratorias, aspiración gástrica, exacerbaciones de EPOC o asma, infección difusa u otros problemas del parénquima pulmonar, enfermedades neuromusculares, depresión del centro respiratorio o fatiga extrema de los músculos respiratorios)

Necesidad de aliviar el trabajo respiratorio en pacientes en shock o con bajo gasto cardíaco o con estrés miocárdico que debe disminuirse

Antes de un lavado gástrico en pacientes con sobredosis de drogas orales y alteración de la conciencia

Antes de una esofagogastroscopia en pacientes con hemorragia digestiva alta

Antes de una broncoscopia en pacientes con situación respiratoria limítrofe

Antes de procedimientos radiológicos en pacientes con una alteración del sensorio, en particular si se requiere sedación

Limpieza y apertura de la vía aérea

Para aliviar la obstrucción de la vía aérea causada por los tejidos blandos de las vías aéreas superiores y establecer una posición óptima para la ventilación con máscara ambú y laringoscopia, el operador debe flexionar el cuello del paciente para elevar la cabeza hasta que el meato auditivo externo se encuentre en el mismo plano que el esternón y el rostro se ubique paralelo al cielorraso (véase ver figura Posición de la cabeza y el cuello para abrir la vía aérea.). Esta posición es algo diferente de aquella de inclinación de la cabeza que se enseñaba antes. La mandíbula debe desplazarse hacia arriba elevando la barbilla y los tejidos submandibulares o empujando las ramas mandibulares ascendentes hacia arriba (véase ver figura Elevación de la mandíbula.).

Posición de la cabeza y el cuello para abrir la vía aérea.

A: la cabeza se ubica plana sobre la camilla; las vías aéreas están cerradas y sin acceso. B: se alinean las orejas y la incisura esternal, con el rostro paralelo al cielorraso, abriendo las vías aéreas. Adaptado de Levitan RM, Kinkle WC: The Airway Cam Pocket Guide to Intubation, ed. 2. Wayne (PA), Airway Cam Technologies, 2007.

Elevación de la mandíbula.

Las restricciones anatómicas, algunas anomalías y ciertas consideraciones relacionadas con los traumatismos (p. ej., inconveniencia de mover una posible fractura de cuello) pueden restringir la capacidad del operador de utilizar estas maniobras, pero la posición óptima puede maximizar la apertura de las vías aéreas y mejorar la ventilación con máscara ambú y laringoscopia.

La obstrucción debida a dentaduras postizas y a materiales extraños bucofaríngeos (p. ej., sangre, secreciones) puede solucionarse introduciendo un dedo en la bucofaringe y mediante aspiración, cuidando de no empujar el material hacia adentro (más probable en lactantes y niños pequeños, en los que está contraindicado introducir un dedo). El material más profundo puede retirarse con unas pinzas de Magill o con aspiración.

Maniobra de Heimlich (compresiones abdominales subdiafragmáticas)

La maniobra de Heimlich consiste en la compresión brusca del abdomen superior, o compresiones del tórax en caso de embarazo o de pacientes obesos, hasta abrir las vías aéreas obstruidas por un cuerpo extraño o hasta que el paciente entre en insconciencia; es el método inicial de preferencia en el paciente despierto que se está ahogando.

En adultos conscientes, el rescatador debe pararse detrás del paciente y abrazarlo. Debe cerrar un puño y colocarlo a mitad de camino entre el ombligo y la apófisis xifoides. La otra mano toma el puño cerrado y aplica una compresión enérgica hacia adentro y arriba empujando ambos brazos (véase ver figura Compresiones abdominales con la víctima en posición de pie o sentada (consciente).).

Un adulto inconsciente con una obstrucción de la vía aérea superior se maneja inicialmente con la RCP. En estos pacientes, las compresiones torácicas aumentan la presión intratorácica de la misma manera que lo hacen las compresiones abdominales en pacientes conscientes. La orofaringe debe ser examinada antes de cada serie de respiraciones, y se deben quitar con los dedos todos los objetos visibles. También se puede utilizar laringoscopia directa con succión o pinzas de Magill para extraer un cuerpo extraño en la vía aérea proximal, pero una vez que un objeto ha pasado a través de las cuerdas vocales es preferible ejercer una presión positiva desde debajo de la obstrucción.

Compresiones abdominales con la víctima en posición de pie o sentada (consciente).

En los niños más grandes se puede utilizar la maniobra de Heimlich , pero en niños con un peso < 20 kg (< 5 años), debe aplicarse una presión muy moderada, y el rescatador debe arrodillarse a los pies del niño y no sobre él.

En lactantes < 1 año, no debe realizarse la maniobra de Heimlich; hay que mantener al niño en decúbito prono, con la cabeza hacia abajo y sostenida con los dedos de una mano, y realizar 5 golpes en la espalda ( ver figura Golpes en la espalda-lactante.). Luego se realizan 5 golpes en el tórax con el niño cabeza abajo con la espalda sobre el muslo del rescatador (decúbito supino —ver figura Compresiones torácicas-lactante.). Esta secuencia de golpes en la espalda y compresiones torácicas debe repetirse hasta que se liberen las vías aéreas.

Golpes en la espalda-lactante.

Se realizan golpes en la espalda con el lactante con la cabeza hacia abajo para desplazar cuerpos extraños del tubo traqueobronquial. (Adaptado de Standards and Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation [CPR] and Emergency Cardiac Care [ECC], en Journal of the American Medical Association 25:2956 y 2959, June 6, 1986. Copyright 1986, American Medical Association).

Compresiones torácicas-lactante.

Se realizan compresiones torácicas en la mitad inferior del esternón, justo por debajo del nivel de los pezones.

Vías aéreas y dispositivos respiratorios

Si no se logra reinstaurar la respiración espontánea luego de la apertura de las vías aéreas y no se dispone de dispositivos respiratorios, debe comenzarse con una respiración de rescate (boca a mascarilla o boca a dispositivo de barrera); raras veces se recomienda la ventilación boca a boca. El aire exhalado contiene un 16 a 18% de O2 y 4 a 5% de CO2, que es adecuado para mantener los valores sanguíneos de O2 y CO2 cercanos a lo normal. Un volumen de aire mayor que lo necesario puede causar una distensión gástrica con riesgo de aspiración.

Dispositivos de máscara ambú

Estos dispositivos están formados por una bolsa que se infla (bolsa de resucitación) con un mecanismo de válvula sin recirculación y una mascarilla blanda que se adapta a los tejidos de la cara; al conectarse a una fuente de O2, envían de un 60 a un 100% de O2 inspirado. En manos expertas, la máscara ambú brinda una ventilación temporaria adecuada en muchas situaciones y da tiempo para lograr un control definitivo de la vía aérea. Sin embargo, si se uitiliza la ventilación con máscara ambú durante > 5 min, se introduce aire en el estómago, y debe colocarse una sonda nasogástrica para evacuar el aire acumulado.

Estos dispositivos no sirve para mantener permeables las vías aéreas, por lo que los pacientes con una relajación importante de los tejidos blandos requieren una cuidadosa colocación en posición, maniobras manuales (véase Posición de la cabeza y el cuello para abrir la vía aérea. y Elevación de la mandíbula.) y dispositivos adicionales para mantener abiertas las vías aéreas. Durante la ventilación con máscara ambú, se utiliza una vía bucofaríngea o una trompeta nasal para evitar que los tejidos blandos de la bucofaringe bloqueen las vías aéreas. Estos dispositivos producen arcadas y pueden ocasionar vómitos y aspiración en pacientes conscientes. Debe utilizarse el tamaño adecuado de dispositivo; la vía aérea bucofaríngea debe tener una longitud similar a la existente entre el extremo de la boca del paciente y el ángulo de la mandíbula.

Las bolsas del reanimador se utilizan también con vías aéreas artificiales, incluidos tubos endotraqueales y vías aéreas supraglóticas y faríngeas. Las bolsas pediátricas tienen una válvula de presión ajustable que limita la presión pico en la vía aérea (por lo general, a 35-45 cm H2O); el reanimador debe controlar la válvula para evitar una hipoventilación accidental.

máscara laríngea

La máscara laríngea u otras vías aéreas supraglóticas pueden colocarse dentro de la bucofaringe inferior para evitar la obstrucción de las vías aéreas por las partes blandas y crear un canal efectivo para la ventilación (véase ver figura Vía aérea de máscara laríngea.). Una variedad de máscaras laríngeas permite el paso de un tubo endotraqueal o un tubo de descompresión gástrica. Como su nombre lo indica, estos dispositivos sellan la entrada a la laringe (y no la interfase rostro-mascarilla) y así evitan la dificultad de mantener un sello rostro-mascarilla adecuado y el riesgo de desplazamiento de la mandíbula y la lengua. Las máscaras laríngeas son la técnica de ventilación de rescate de rutina en situaciones en las que no puede realizarse una intubación endotraqueal y en ciertos casos de anestesia electiva y emergencias. Las complicaciones incluyen vómitos y aspiración en pacientes con reflejo de arcadas intacto o que reciben ventilación excesiva.

Existen varias técnicas para la introducción de las máscaras laríngeas. El método estándar es presionar la mascarilla desinflada contra el paladar duro (utilizando el dedo mayor de la mano dominante) y rotarla cuando pasa la base de la lengua hasta que llegue a la hipofaringe y la punta se asiente en el esófago superior. Una vez que se ubica en su posición correcta, la máscarilla se infla. Si la mascarilla se infla hasta la mitad de su volumen antes de la colocación la punta se endereza, lo que facilita la introducción. Las versiones más recientes reemplazan el manguito inflable con un gel que se amolda a la vía aérea.

Si bien la máscara laríngea no aisla las vías aéreas del esófago tan bien como lo hace el tubo endotraqueal, tiene algunas ventajas sobre la ventilación con máscara ambú (minimiza la insuflación gástrica y protege contra una regurgitación pasiva). Las nuevas versiones tienen una abertura a través de la cual puede introducirse un pequeño tubo para descomprimir el estómago.

La eficacia del sello de las vías aéreas con la máscara laríngea, a diferencia de los tubos endotraqueales, no se correlaciona directamente con la presión de insuflación de la máscara. En los tubos endotraqueales, una mayor presión en el tubo permite un sello más estrecho; en la máscara laríngea, la sobreinsuflación vuelve la máscasa más rígida y menos adaptable a la anatomía del paciente. Si el sello es inadecuado, hay que reducir la presión de la mascarilla; si de esta forma no se logra ajustar el sello, debe utilizarse una máscara de mayor tamaño.

En una emergencia, la máscara laríngea debe considerarse una medida temporaria. Una colocación por tiempo prolongado o la sobreinsuflación de la máscara pueden comprimir la lengua y producir edema. Si se administran relajantes musculares a un paciente no comatoso antes de la introducción de la máscara laríngea (p. ej., para laringoscopia), puede tener náuseas y aspirarse una vez pasado el efecto de dichos fármacos. El dispositivo debe retirarse (si la ventilación y los reflejos nauseosos son adecuados) o administrar fármacos para eliminar la respuesta nauseosa y dar tiempo a realizar una técnica de intubación alternativa.

Vía aérea de máscara laríngea.

La vía aérea de máscara laríngea es un tubo con un manguito inflable que se inserta en la bucofaringe. A: el manguito desinflado se introduce por la boca. B: con el dedo índice, se guía el manguito hacia el lugar adecuado por encima de la laringe. C: una vez en su lugar, se infla el manguito.

Algunos manguitos nuevos usan un gel que se amolda a la vía aérea en lugar de un manguito inflable.

Tubos endotraqueales

El tubo endotraqueal se introduce directamente en la tráquea a través de la boca o, con menor frecuencia, de la nariz. Los tubos endotraqueales tienen un manguito balón de alto volumen y baja presión para evitar la filtración de aire y minimizar el riesgo de aspiración. Los tubos con manguito se utilizaron tradicionalmente en adultos y en niños > 8 años; sin embargo, en la actualidad también se usan en lactantes y niños pequeños para limitar la pérdida de aire (en particular durante el transporte); en algunos casos, el manguito no se infla o se infla sólo lo necesario a fin de prevenir una filtración evidente.

El tubo endotraqueal es el método definitivo para asegurar una vía aérea comprometida, limitar la aspiración e iniciar una ventilación mecánica en pacientes comatosos, en aquellos que no pueden proteger sus vía aéreas y en los que necesitan ventilación mecánica prolongada. Permite también la aspiración del tracto respiratorio inferior. Si bien es posible administrar fármacos a través del tubo endotraqueal durante un paro cardíaco, esta práctica no se recomienda.

La colocación requiere una laringoscopia en manos experimentadas, aunque existen nuevos dispositivos de introducción que permiten otras opciones.

Otros dispositivos

Otras clases de dispositivos de ventilación de rescate son el tubo laríngeo y las vías de doble luz (p. ej., Combitube®, King LT®). Estos dispositivos utilizan 2 balones para ocluir por encima y por debajo de la laringe y tienen puertos de ventilación sobre la entrada a la laringe (que se ubica entre los balones). Al igual que la máscara laríngea, la colocación durante un tiempo prolongado y la sobreinsuflación del balón pueden producir edema de lengua.

Intubación traqueal

La mayoría de los pacientes que necesitan una vía aérea artificial pueden ser tratados con intubación traqueal. La intubación bucotraqueal, que se hace por laringoscopia directa, se prefiere en pacientes con apnea y en pacientes críticos pues puede realizarse más rápidamente que la intubación nasotraqueal, que se reserva para pacientes despiertos, que respiran espontáneamente o para casos en los que debe evitarse la boca.

Antes de la intubación

Antes de comenzar la intubación traqueal, siempre se usan maniobras para crear una vía aérea abierta y ventilar y oxigenar al paciente. Una vez tomada la decisión de intubar, las medidas preparatorias incluyen

La ventilación con O2 al 100% desnitrogena a pacientes sanos y prolonga significativamente el tiempo de apnea segura (este efecto es menos marcado en aquellos con enfermedades cardiopulmonares graves).

Las estrategias para predecir una laringoscopia difícil (p. ej., puntaje de Mallampati, prueba de distancia tiromental) tienen un valor limitado en emergencias. Siempre se debe estar preparado para utilizar una técnica alternativa (p. ej., máscara laríngea, ventilación con máscara ambú, vía aérea quirúrgica) si la laringoscopia no funciona.

Durante un paro cardíaco, no deben interrumpirse las compresiones torácicas para la intubación. Si no es posible intubar al paciente mientras se realizan las compresiones (o durante la breve pausa entre los cambios de operador), debe utilizarse una técnica alternativa.

Hay que tener preparado un dispositivo de aspiración rígido para limpiar las secreciones y otros materiales de la vía aérea.

Antes se recomendaba la compresión del cartílago cricoides anterior (maniobra de Sellick) antes y durante la intubación para prevenir la regurgitación pasiva. Sin embargo, la literatura actual sugiere que esta maniobra es menos efectiva de lo que se creía y puede comprometer la visión de la laringe durante la laringoscopia.

Los fármacos (ver Establecimiento y control de la vía aérea : Fármacos que ayudan a la intubación), incluidos sedantes, relajantes musculares y, a veces, vagolíticos, están indicados en pacientes conscientes o semiconscientes antes de la laringoscopia.

Selección y preparación del tubo

En la mayoría de los adultos pueden colocarse un tubo de diámetro interno 8 mm; estos tubos son a los más pequeños pues tienen una menor resistencia al flujo de aire (lo que disminuye el trabajo respiratorio), facilitan la aspiración de secreciones, permiten la introducción de un broncoscopio y pueden resultar útiles durante el destete de la ventilación mecánica.

Para lactantes y niños 1 año, el tamaño del tubo sin manguito se calcula por la fórmula (edad del paciente + 16)/4; así, un niño de 4 años debe tener un tubo endotraqueal de (4 + 16)/4 = 5 mm. El tamaño del tubo que sugiere esta fórmula debe reducirse en 0,5 (1 tamaño de tubo) si se utiliza un tubo con manguito. Las cartas de referencia (ver Guía para reanimación pediátrica—Medidas mecánicas) y ciertos dispositivos como la cinta de Broselow o la rueda Pedi-Wheel permiten identificar rápidamente los tamaños apropiados de ramas de laringoscopio y tubos endotraqueales para lactantes y niños.

En los adultos (y a veces en niños), debe introducirse una guía rígida en el tubo, que debe detenerse a 1 o 2 cm antes del extremo distal del tubo endotraqueal, porque la punta del tubo debe permanecer blanda. El alambre guía o mandril se utiliza para poner recto el tubo hasta el comienzo del manguito distal; desde allí el tubo se flexiona hacia arriba unos 35° en forma de palo de hockey. Esto mejora la colocintroducación del tubo y evita la obstrucción de la visión del operador de las cuerdas durante la introducción del tubo. No es necesario llenar con aire el manguito distal del tubo endotraqueal para controlar el balón; si se utiliza esta técnica, debe ciudarse de retirar todo el aire antes de introducir el tubo.

Técnica de colocación

Es importante lograr la intubación exitosa en el primer intento. La repetición de la laringoscopia ( 3 intentos) se asocia con tasas elevadas de hipoxemia, aspiración y paro cardíaco. Además de la posición correcta, se deben tener en cuenta otros principios generales para el éxito:

  • Visualización de la epiglotis

  • Visualización de las estructuras laríngeas posteriores (idealmente, las cuerdas vocales)

  • No introducir el tubo hasta asegurar la introducción en la tráquea

Debe sostenerse el laringoscopio con la mano izquierda e introducir la rama en la boca, utilizándola como separador para desplazar la mandíbula y la lengua hacia arriba y lejos del laringoscopista, a fin de poder visualizar la faringe posterior. Se debe evitar el contacto con los incisivos y no ejercer presión indebida sobre las estructuras de la laringe.

Es muy importante identificar la epiglotis. Esta identificación permite al operador reconocer las estructuras de las vías aéreas y ubicar correctamente la rama del laringoscopio. La epiglotis puede apoyarse contra la pared posterior de la faringe, donde se une con el resto de las mucosas rosadas o se mezcla con las secreciones que existen en las vías aéreas del paciente con paro cardíaco.

Una vez hallada la epiglotis, el operador puede levantarla con el extremo de la hoja (típico abordaje con la rama recta) o introducir este extremo en la vallécula, presionando contra el ligamento hipoepiglótico para levantar indirectamente la epiglotis hacia arriba sin que interfiera en la línea de visión (típico abordaje con rama curva). El éxito con la rama curva depende de la posición correcta del extremo de la rama en la vallécula y la dirección de la fuerza de elevación (véase ver figura Laringoscopia bimanual.). Al elevar la epiglotis por cualquiera de las técnicas, se revelan las estructuras de la laringe posterior (cartílagos aritenoides, incisura interaritenoidea), la glotis y las cuerdas vocales. Si el extremo de la rama está demasiado profundo, pueden haberse omitido completamente las estructuras laríngeas y se puede confundir la abertura oscura redonda del esófago con la de la glotis.

Si se hace difícil identificar las estructuras, la manipulación de la laringe con la mano derecha colocada sobre la parte anterior del cuello (permitiendo que ambas manos trabajen juntas) puede optimizar la visión de la laringe (véase ver figura Laringoscopia bimanual.). Otra técnica consiste en elevar la cabeza (levantando en el occipucio, no con extensión atlantooccipital), que desplaza la mandíbula y mejora la línea de visión. La elevación de la cabeza no se recomienda en pacientes con posible lesión de la columna cervical y es dificultosa en aquellos con obesidad mórbida (que deben colocarse en posición inclinada con la cabeza más elevada).

Si la visión es óptima, pueden verse claramente las cuerdas vocales. Si éstas no son visibles, deben verse por lo menos las estructuras laríngeas posteriores en el extremo del tubo atravesando por encima de la incisura interaritenoidea y los cartílagos posteriores. El operador debe identificar claramente las estructuras laríngeas para evitar la intubación del esófago, que puede ser fatal. Si el operador no está seguro de que el tubo está en la tráquea, no debe introducir el tubo.

Una vez que se logra una visión óptima, se coloca el tubo a través de la laringe hacia la tráquea con la mano derecha (si el operador aplica presión en la laringe anterior con la mano derecha, un asistente debe continuar aplicando esta presión). Si el tubo no entra fácilmente, debe girarse 90° en sentido horario para ayudar a pasar los anillos traqueales anteriores. Antes de retirar el laringoscopio, el operador debe confirmar que el tubo se encuentra entre las cuerdas. Una profundidad adecuada del tubo es de 21 a 23 cm en adultos y 3 veces el tamaño del tubo endotraqueal en niños (para un tubo endotraqueal de 4,0 mm, 12 cm; para un tubo endotraqueal de 5,5-mm, 16,5 cm). En los adultos, si se introduce demasiado el tubo, éste ingresará en el bronquio principal derecho.

Laringoscopia bimanual.

Se aplica presión sobre el cuello en dirección opuesta a la elevación del laringoscopio. Las flechas muestran la dirección de la elevación del laringoscopio y de la presión en la parte anterior del cuello.

Dispositivos de intubación alternativos

Cada vez hay más dispositivos y técnicas para intubación, ya sea por fracaso de una laringoscopia o como medio primario de intubación. Estos incluyen

  • Laringoscopios con video

  • Laringoscopios con espejo

  • Máscaras laríngeas con un puerto que permite la intubación traqueal

  • Fibroscopios de fibra óptica y mandriles ópticos

  • Introductores de tubo

Cada dispositivo tiene sus características; los operadores experimentados en técnicas de intubación con laringoscopio estándar no deben asumir que pueden utilizar otros instrumentos (en especial luego del uso de relajantes musculares) antes de familiarizarse con ellos.

Los laringoscopios con video y espejo permiten al operador mirar alrededor de la curvatura de la lengua y posibilitan una excelente visión de la laringe. Sin embargo, el tubo requiere un ángulo de flexión exagerado para rodear la lengua y puede ser más difícil de manipular e introducir.

Para introducir un tubo endotraqueal a través de una máscara laríngea, el operador debe saber colocar la máscara en posición óptima sobre la entrada de la laringe; puede haber dificultades mecánicas para introducir el tubo endotraqueal.

Los fibroscopios flexibles de fibra óptica y los mandriles ópticos son fáciles de maniobrar y pueden usarse en pacientes con una anatomía anormal. Sin embargo, se requiere práctica para reconocer las estructuras laríngeas desde la perspectiva del fibroscopio. En comparación con los laringoscopios de video y de espejo, los fibroscopios son más difíciles de manejar y pueden tener problemas con la presencia de sangre o secreciones; además, estos no separan o dividen el tejido, sino que deben introducirse a través de canales abiertos.

Los introductores de tubo son mandriles semirrígidos que pueden utilizarse si la visualización laríngea es subóptima (p. ej., la epiglotis es visible, pero la abertura de la laringe no). En esos casos, el introductor se pasa sobre la superficie inferior de la epiglotis; desde este punto, es más fácil ingresar en la tráquea. La entrada a la tráquea se sugiere por el tacto, al sentir el extremo tocando los anillos traqueales. En ese momento, se introduce el tubo endotraqueal sobre el introductor. Durante el pasaje sobre un introductor de tubo o un broncoscopio, la punta del tubo a veces atrapa el pliegue ariepiglótico derecho. La rotación de los tubos 90° en sentido antihorario a menudo libera a la punta del tubo endotraqueal y le permite pasar con suavidad.

Luego de la colocación

Se retira el mandril y se infla el manguito del balón con aire utilizando una jeringa de 10 mL; se utiliza un manómetro para verificar que la presión del balón sea < 30 cm H2O. Un tubo endotraqueal de tamaño adecuado puede requerir < 10 mL de aire para crear una presión correcta.

Luego de inflado el balón, debe controlarse la colocación del tubo por diversos métodos, entre ellos

  • Inspección y auscultación

  • Detección de CO2

  • Dispositivos de detección esofágicos

  • Radiografía de tórax

Si el tubo está correctamente colocado, la ventilación manual debe producir una elevación simétrica del tórax, buenos sonidos respiratorios sobre ambos pulmones y sin burbujeo en el abdomen superior.

El aire exhalado debe contener CO2, a diferencia del aire gástrico; la detección de CO2 con un dispositivo colorimétrico de CO2 al final del volumen corriente o capnografía de onda confirma la colocación traqueal. Sin embargo, en un paro cardíaco prolongado (es decir, con poca o ninguna actividad metabólica), es posible que no se detecte CO2 incluso aunque el tubo esté correctamente colocado; en esos casos, puede utilizarse un detector esofágico. Estos dispositivos utilizan un bulbo inflable o una jeringa larga para aplicar presión negativa al tubo endotraqueal. El esófago flexible se colapsa y no ingresa aire en el dispositivo; la tráquea, rígida, no se colapsa, y el flujo de aire resultante confirma la colocación traqueal.

Si no hay un paro cardíaco, también puede confirmarse la colocación del tubo mediante una radiografía de tórax.

Una vez confirmada la colocación correcta, debe asegurarse el tubo utilizando aparatos especiales o con una tira adhesiva o esparadrapo. Mediante adaptadores, se conecta el tubo endotraqueal a la bolsa del reanimador, a una pieza en T que brinda humedad y O2, o a un respirador mecánico.

Los tubos endotraqueales pueden desplazarse, en especial en situaciones de reanimación caótica, por lo que es preciso controlar frecuentemente su posición. Si no se escuchan sonidos respiratorios a la izquierda, es probable que se haya intubado el bronquio principal derecho, aunque también puede tratarse de un neumotórax izquierdo a tensión, y deben considerarse ambas situaciones.

Intubación nasotraqueal

Si el paciente respira espontáneamente, puede utilizarse esta técnica en ciertas situaciones de emergencia —p. ej., si el paciente tiene afecciones orales o cervicales graves (lesiones, edema, limitación de movimiento)— que dificultan la laringoscopia. Históricamente, la intubación nasal se utilizaba cuando no podían administrarse relajantes musculares (p. ej., en un medio prehospitalario, en ciertos departamentos de emergencia) o cuando un paciente con taquipnea, hiperpnea y en posición vertical (p. ej., con insuficiencia cardíaca) podía literalmente inhalar un tubo. Sin embargo, la existencia de medios de ventilación no invasivos (p. ej., presión positiva en la vía aérea de doble nivel [BiPAP]) mejoró el acceso y el entrenamiento en ayudas farmacológicas a la intubación, y los nuevos dispositivos de vía aérea han disminuido el uso de intubación nasal. Además, deben considerarse los problemas de la intubación nasal, como la sinusitis (universal luego de 3 días), y el hecho de que rara vez puede introducirse un tubo lo suficientemente largo como para permitir una broncoscopia (p. ej., 8 mm) por vía nasotraqueal.

Cuando se realiza la intubación nasotraqueal, debe aplicarse un vasoconstrictor (p. ej., fenilefrina) y un anestésico tópico (p. ej., benzocaína, lidocaína) a la mucosa nasal y la laringe para prevenir el sangrado y frenar los reflejos protectores. Algunos pacientes pueden requerir también sedantes, opiáceos o agentes disociativos por vía IV. Una vez preparada la mucosa, debe introducirse una trompeta nasal blanda para asegurar la apertura adecuada del pasaje nasal seleccionado que sirve como conducto para la aplicación de agentes tópicos a la faringe y la laringe. La trompeta debe colocarse utilizando un lubricante común o con anestesia (p. ej., lidocaína). La trompeta nasal se retira luego de aplicar el spray. Después se introduce el tubo nasotraqueal hasta unos 14 cm de profundidad (justo por encima de la entrada a la laringe en la mayoría de los adultos); en este punto, el movimiento de aire debe ser audible. Cuando el paciente inhala, abriendo las cuerdas vocales, se introduce el tubo en la tráquea. Un intento de inserción inicial fallido a menudo le produce tos al paciente. Los profesionales deben anticipar este evento, lo que permite una segunda oportunidad de pasar el tubo a través de una glotis ampliamente abierta. Los tubos endotraqueales más flexibles que tienen un extremo controlable mejoran la probabilidad de éxito. Algunos operadores ablandan los tubos colocándolos en agua tibia para disminuir el riesgo de sangrado y facilitar la introducción. Puede colocarse también un pequeño silbato en el conector del tubo proximal para acentuar el ruido del movimiento de aire cuando el tubo está en su posición correcta sobre la laringe y en la tráquea.

Vía aérea quirúrgica

Si las vías aéreas superiores están obstruidas por la presencia de un cuerpo extraño o por un traumatismo masivo o no es posible realizar la ventilación por otros medios, debe realizarse una introducción quirúrgica a la tráquea. Históricamente, la vía aérea quirúrgica era la respuesta al fracaso de la intubación. Sin embargo, ésta requiere en promedio 100 segundos desde la incisión inicial hasta la ventilación; las máscaras laríngeas y otros dispositivos permiten una ventilación de rescate más rápida, y muy pocos pacientes requieren una vía aérea quirúrgica de emergencia.

Cricotirotomía

La cricotirotomía (véase ver figura Cricotirotomía de emergencia.) se utiliza para un acceso quirúrgico de emergencia, pues es más rápida y simple que la traqueostomía.

Cricotirotomía de emergencia.

El paciente se coloca en decúbito supino con el cuello extendido. Luego de la preparación estéril, se toma la laringe con una mano y se utiliza una hoja de bisturí para hacer una incisión en la piel, el tejido subcutáneo y la membrana cricotiroidea, justo en la línea media, para acceder a la tráquea. Se utiliza un tubo hueco para mantener abierta la vía aérea.

A diferencia de la posición para laringoscopia o ventilación, la posición correcta para una cricotirotomía requiere la extensión del cuello y el arqueamiento de los hombros hacia atrás. Luego de la preparación estéril, se toma la laringe con la mano no dominante y se sostiene el bisturí con la mano dominante para hacer la incisión vertical en la piel, el tejido subcutáneo y la membrana cricotiroidea. Se utiliza un gancho traqueal para mantener el espacio abierto y prevenir la retracción de la tráquea y se introduce un tubo endotraqueal pequeño (6,0 mm de diámetro interno [ID]) o un tubo de traqueostomía pequeño (Shiley 4,0 con manguito preferentemente) a través del sitio quirúrgico en la tráquea.

Las complicaciones incluyen hemorragia, enfisema subcutáneo, neumomediastino y neumotórax. Existen varios sistemas que ayudan a un rápido acceso quirúrgico hacia el espacio cricotiroideo y permiten una adecuada oxigenación y ventilación con el tubo. Contrariamente a las recomendaciones anteriores, la cricotirotomía con aguja con catéteres IV de gran calibre no puede proporcionar una ventilación adecuada a menos que se cuente con una fuente de accionamiento de 50 psi (insuflador a chorro o ventilador a chorro) .

Traqueostomía

La traqueostomía es un procedimiento más complejo, pues los anillos traqueales están muy cerca unos de otros y debe retirarse al menos parcialmente un anillo para permitir la colocación del tubo. La traqueostomía debe realizarla un cirujano en un quirófano. En emergencias, el procedimiento tiene un mayor riesgo de complicaciones que la cricotirotomía y no ofrece ventajas. Sin embargo, es el procedimiento de elección en pacientes que requieren ventilación a largo plazo.

La traqueostomía percutánea es una buena alternativa para ventilación mecánica en pacientes críticos. Esta técnica realizada en la cama del paciente utiliza una punción cutánea y dilatadores para introducir un tubo de traqueostomía. Se usa asistencia con fibra óptica (dentro de la tráquea) para prevenir la punción de la tráquea membranosa (posterior) y el esófago.

Complicaciones de la intubación traqueal

Las complicaciones incluyen

  • Traumatismo directo

  • Intubación esofágica

  • Erosión o estenosis traqueal

La laringoscopia puede dañar los labios, los dientes, la lengua y las áreas supraglóticas y subglóticas.

La introducción inadvertida del tubo en el esófago causa un fracaso de la ventilación y puede llevar a la muerte o producir una lesión hipóxica. La insuflación esofágica por un tubo produce regurgitación, que puede llevar a la aspiración, con compromiso de la ventilación con máscara ambú, y obstruicción de la visualización en los intentos de intubación siguientes.

El tubo translaríngeo produce daño a las cuerdas vocales; en algunos casos, puede ocurrir ulceración, isquemia y parálisis prolongada de las cuerdas vocales. Más tarde puede producirse la estenosis subglótica (luego de 3 a 4 semanas).

Rara vez, la traqueostomía produce hemorragia, daño a la tiroides, neumotórax, parálisis del nervio laríngeo recurrente, lesión de vasos mayores o estenosis traqueal tardía en el sitio de inserción.

La erosión de la tráquea es rara. Se produce con mayor frecuencia por una presión excesivamente elevada en el manguito. Rara vez se produce hemorragia de vasos principales (p. ej., tronco arterial braquiocefálico), fístulas (en especial traqueoesofágica) y estenosis traqueal. El uso de manguitos de alto volumen y baja presión con tubos de tamaño apropiado midiendo con frecuencia la presión en el manguito (cada 8 horas) para mantenerla < 30 cm H2O disminuye el riesgo de necrosis por presión isquémica. Los pacientes en shock, con bajo gasto cardíaco o con sepsis son especialmente vulnerables.

Fármacos que ayudan a la intubación

Los pacientes sin pulso y en apnea o aquellos obnubilados pueden (y deben) ser intubados sin ayuda farmacológica. En otros casos, se administran sedantes y agentes paralizantes para minimizar las molestias y facilitar la intubación (intubación de secuencia rápida).

Pretratamiento

El tratamiento previo incluye

  • O2 al 100%

  • Lidocaína

  • En algunos casos, atropina o un bloqueante neuromuscular

Si el tiempo lo permite, debe colocarse administrarse O2 al 100% durante 3 a 5 minutos; esta medida puede mantener una oxigenación satisfactoria durante hasta 8 minutos en aquellos pacientes previamente sanos. Sin embargo, la demanda de O2 y el tiempo de apnea segura dependen en gran medida de la frecuencia cardíaca, la función pulmonar, el recuento de glóbulos rojos y otros factores metabólicos.

La laringoscopia produce una respuesta simpática presora que aumenta la frecuencia cardíaca, la tensión arterial y, posiblemente, la presión intracraneana. Para frenar esta respuesta, si el tiempo lo permite algunos médicos dan lidocaína 1,5 mg/kg IV 1 a 2 minutos antes de la sedación y la parálisis.

En niños y adolescentes, suele haber una respuesta vagal (bradicardia marcada) a la intubación y se administra atropina 0,02 mg/kg IV (mínimo: 0,1 mg en lactantes; 0,5 mg en niños y adolescentes) al mismo tiempo.

Algunos médicos incluyen una pequeña dosis de un bloqueante neuromuscular, como el vecuronio 0,01 mg/kg IV, en pacientes > 4 años para prevenir las fasciculaciones musculares causadas por dosis completas de succinilcolina. Las fasciculaciones pueden producir dolor muscular al despertarse e hipopotasemia transitoria; sin embargo, el beneficio de este pretratamiento no está claro.

Sedación y analgesia

La laringoscopia y la intubación son molestas; en pacientes conscientes, debe administrarse un fármaco IV de acción breve con propiedades sedantes o sedante y analgésico combinados.

El agente de elección puede ser el etomidato 0,3 mg/kg, un hipnótico no barbitúrico. El fentanilo, 5 mcg/kg (2 a 5 mcg/kg en niños; nota: esta dosis es mayor que la dosis analgésica), también es efectivo y no produce depresión cardiovascular. El fentanilo es un opiáceo y como tal tiene propiedades analgésicas y sedantes. Sin embargo, en altas dosis puede producir rigidez de la pared torácica. La ketamina, 1 a 2 mg/kg, es un anestésico disociativo con propiedades cardioestimuladoras. Por lo general es seguro, aunque puede causar alucinaciones o conducta anormal al despertar. El tiopental, 3 a 4 mg/kg, y el metohexital, 1 a 2 mg/kg, son efectivos pero tienden a causar hipotensión y son menos utilizados.

Parálisis

La relajación del músculo esquelético con un bloqueante neuromuscular IV facilita la intubación.

La succinilcolina (1,5 mg/kg IV, 2,0 mg/kg en lactantes), un bloqueante neuromuscular despolarizante, tiene un comienzo de acción rápida (30 segundos a 1 minuto) y una duración breve (3 a 5 minutos). Debe evitarse en pacientes con quemaduras, lesiones musculares por aplastamiento de > 1 a 2 días de evolución, lesiones vertebrales, enfermedad neuromuscular, insuficiencia renal o posibles traumatismos oculares penetrantes. Cerca de 1/15.000 niños (y menos en adultos) tienen susceptibilidad genética a sufrir hipertermia maligna (ver Hipertermia maligna) por el uso de succinilcolina. Este fármaco siempre debe administrarse con atropina en niños, pues puede producir una bradicardia marcada.

Los bloqueante neuromuscular alternativos no despolarizantes tienen una mayor duración de acción (> 30 minutos) pero su comienzo de acción es más lento, a menos que se utilicen en altas dosis que prolongan significativamente la parálisis. Estos fármacos incluyen el atracurio 0,5 mg/kg, el mivacurio 0,15 mg/kg, el rocuronio 1,0 mg/kg, y el vecuronio 0,1 a 0,2 mg/kg inyectados en 60 segundos.

Anestesia tópica

La intubación de un paciente despierto (que no se realiza en niños) requiere anestesia de la nariz y la faringe. Se utiliza una preparación comercial en aerosol de benzocaína, tetracaína, butil aminobenzoato (butamben) y benzalconio. Una alternativa es la administración de lidocaína al 4% en nebulización e inhalada a través de mascarilla facial.

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