Los estafilococos son microorganismos aerobios grampositivos. El más patogénico de ellos es el Staphylococcus aureus, que típicamente causa infecciones de la piel y a veces neumonía, endocarditis y osteomielitis. En general se lo asocia con la formación de abscesos. Algunas cepas elaboran toxinas que causan gastroenteritis, síndrome de la piel escaldada y síndrome de shock tóxico. El diagnóstico se realiza con tinción de Gram y cultivo. El tratamiento suele incluir beta-lactámicos resistentes a las penicilinasas, pero como es frecuente la resistencia a antibióticos pueden ser necesarios vancomicina u otros fármacos más modernos.
La capacidad de coagular la sangre gracias a la producción de coagulasas distingue al patógeno virulento, Staphylococcus aureus, de especies de estafilococos coagulasa negativos, menos virulentas. S. aureus coagulasa positivo se encuentra entre los patógenos más ubicuos y peligrosos para el ser humano, tanto por su virulencia como por su capacidad para desarrollar resistencia a los antibióticos.
Las especies coagulasa-negativas tales como S. epidermidis se asocian cada vez más con las infecciones intrahospitalarias; S. saprophyticus causa infecciones urinarias. S. lugdunensis, una especie coagulasa negativa, puede causar enfermedades graves con una virulencia similar a la de S. aureus. A diferencia de la mayoría de las especies de estafilococos coagulasa negativos, S. lugdunensis suele conservar la sensibilidad a los antibióticos beta-lactámicos resistentes a las penicilinasas (es decir, sensible a la meticilina).
El estado de portador es común. Los estafilococos patógenos son ubicuos. Se localizan, en general en forma transitoria, en las narinas del 30% de los adultos sanos y en la piel de aproximadamente el 20% de las personas; desde estos sitios, los estafilococos pueden causar infecciones en el huésped y en otros individuos. Las tasas de portación son más altas entre los pacientes hospitalizados y el personal de los hospitales. Las infecciones por S. aureus son más prevalentes en los portadores que en los no portadores y generalmente son causadas por la cepa colonizadora.
Factores de riesgo para infecciones estafilocócicas
Las personas que están predispuestas a infecciones por estafilococos incluyen
Recién nacidos y madres que amamantan
Pacientes con gripe, trastornos broncopulmonares crónicos (p. ej., fibrosis quística, enfisema), leucemia, tumores, trastornos crónicos de la piel o diabetes mellitus
Pacientes con trasplante, prótesis, otros cuerpos extraños o un catéter de plástico intravascular permeable
Pacientes que reciben esteroides suprarrenales, radiación, inmunosupresores o quimioterapia antitumoral
Drogadictos por vía intravenosa
Pacientes que tienen enfermedad renal crónica y están siendo tratados con diálisis
Pacientes con incisiones quirúrgicas, heridas abiertas o quemaduras
Los pacientes con predisposición pueden contagiarse estafilococos resistentes a antibióticos de otros pacientes, del personal sanitario o de objetos inanimados del ámbito hospitalario. La trasmisión a través de las manos del personal sanitario es la forma más común de diseminación, aunque ésta puede producirse también por el aire.
Enfermedades causadas por estafilococos
Los estafilococos causan enfermedades por
Invasión directa de los tejidos
A veces, producción de exotoxinas
La invasión tisular directa es el mecanismo más común para la enfermedad estafilocócica, incluyendo los siguientes:
Los estailococos a veces producen múltiple exotoxinas . Algunas tienen efectos locales, otras desencadenan la liberación de citocinas por parte de ciertos linfocitos T, lo que produce efectos sistémicos graves (p. ej., lesiones de la piel, shock, insuficiencias orgánicas, muerte). La leucocidina de Panton-Valentine (LPV, por su sigla en inglés) es una toxina producida por cepas infectadas por un bacteriófago. La LPV aparece típicamente en las cepas de S. aureus resistente a la meticilina asociado a infecciones extrahospitalarias (EH-SARM) y se ha considerado la responsable de la capacidad de producir necrosis; sin embargo, este efecto no se ha verificado.
Las enfermedades estafilocócicas mediadas por toxinas incluyen las siguientes:
Las infecciones y enfermedades enumeradas a continuación se analizan en otras partes del MANUAL.
Bacteriemia estafilocócica
S. aureus genera bacteriemia, que con frecuencia causa focos metastásicos de infección, puede producirse a partir de cualquier infección localizada por S. aureus, pero es particularmente común después de infecciones relacionadas con catéteres vasculares u otros cuerpos extraños. También puede producirse sin un sitio primario evidente.
S. epidermidis y otros estafilococos coagulasa negativos producen cada vez más casos de bacteriemia intrahospitalaria, asociada con catéteres y otros cuerpos extraños, debido a que pueden formar biopelículas sobre estos materiales.
La bacteriemia es una causa importante de morbilidad (especialmente de prolongación de las internaciones) y de mortalidad en pacientes debilitados.
Infecciones cutáneas por estafilococos
Las infecciones de la piel son la forma más común de enfermedad por estafilococos. Las infecciones superficiales pueden ser difusas, con pústulas vesiculosas y formación de costras (impétigo), o a veces celulitis o abscesos focales con abscesos nodulares (forúnculos y ántrax). Son comunes los abscesos cutáneos profundos. Pueden producirse infecciones cutáneas necrosantes graves.
Imagen cortesía de Thomas Habif, MD.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
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Los estafilococos suelen estar implicados en las infecciones de heridas y quemaduras, infecciones de las heridas quirúrgicas, y mastitis y abscesos mamarios en las madres lactantes.
Infecciones neonatales por estafilococos
Las infecciones neonatales suelen aparecer dentro de las 4 semanas posteriores al nacimiento e incluyen
Lesiones cutáneas con o sin exfoliación
Neumonía por estafilococos
La neumonía que ocurre en un entorno comunitario no es común, pero puede desarrollarse en pacientes con una o más de las siguientes características:
Gripe
Enfermedades broncopulmonares crónicas u otras enfermedades de alto riesgo
Tratamiento con corticosteroides o inmunosupresores
Catéteres intravenosos permanentes para terapia parenteral o hemodiálisis domiciliarias
Drogadicción intravenosa
La neumonía estafilocócica puede ser una infección primaria o el resultado de la diseminación hematógena de una infección por S. aureus en otra parte del cuerpo (p. ej., infección del catéter IV, endocarditis, infección de tejidos blandos) o del uso de drogas inyectables. Sin embargo, S. aureus es una causa frecuente de neumonía intrahospitalaria, incluyendo neumonía asociada al ventilador.
En ocasiones, la neumonía estafilocócica se caracteriza por la formación de abscesos pulmonares seguida por el desarrollo rápido de neumatoceles y empiema. SARM-AC a menudo causa neumonía necrosante grave.
Endocarditis estafilocócica
La endocarditis puede desarrollarse sobre todo en personas que usan drogas inyectables y en pacientes con prótesis valvulares cardíacas. Dado el aumento producido en el uso de catéteres vasculares y en el implante de dispositivos cardíacos, S. aureus se ha convertido en una de las causas principales de endocarditis bacteriana.
La endocarditis por S. aureus es una enfermedad febril aguda, a menudo acompañada por abscesos viscerales, embolias, pericarditis, petequias subungueales, hemorragia de las conjuntivas, lesiones purpúricas, soplos cardíacos, absceso perivalvular, trastornos de la conducción e insuficiencia cardíaca debida al daño de las válvulas cardíacas.
Osteomielitis estafilocócica
La osteomielitis se produce con más frecuencia en niños, y causa escalofríos, fiebre y dolor en los huesos afectados. Posteriormente, el tejido blando que lo recubre se torna eritematoso y tumefacto. Puede producirse la infección de las articulaciones, lo que con frecuencia genera derrames, indicativos de una artritis séptica más que de una osteomielitis. La mayoría de las infecciones de las vértebras y los discos intervertebrales en adultos involucra a S. aureus.
Artritis infecciosa estafilocócica
Las articulaciones generalmente se infectan por vía hematógena, pero la infección también puede ser causada por la extensión de una infección ósea, un traumatismo o una infección directa durante la cirugía articular. Las articulaciones protésicas son particularmente propensas a la infección. La infección estafilocócica de una articulación protésica en los meses posteriores al implante generalmente se adquiere durante la cirugía, mientras que las infecciones que ocurren más de 12 meses después de la cirugía probablemente se deban a la diseminación hematógena. Sin embargo, las infecciones aún pueden ser secundarias a microorganismos que se introdujeron inadvertidamente en el momento del implante y permanecieron inactivos y luego se hicieron clínicamente evidentes varios meses después.
Síndrome del shock tóxico estafilocócico
El síndrome de shock tóxico estafilocócico puede producirse por el uso de tampones vaginales o como complicación de cualquier tipo de infección por S. aureus (p. ej., infección de una herida quirúrgica, una quemadura o de la piel). Aunque la mayoría de los casos registrados se han producido por cepas de S. aureus sensibles a meticilina (MSSA), son cada vez más frecuentes los atribuibles a SARM.
Síndrome estafilocócico de la piel escalcada
El síndrome de la piel escaldada estafilocócica, que está causado por varias toxinas llamadas exfoliatinas, es una dermatitis exfoliativa de la niñez caracterizada por la formación de ampollas de gran tamaño y descamación de la capa superior de la piel. Finalmente, se produce la exfoliación. El síndrome de piel escaldada ocurre con mayor frecuencia en bebés y niños < 5 años.
Intoxicación alimentaria por estafilococos
La intoxicación alimentaria por estafilococos está causada por la ingestión de una enterotoxina estafilocócica preformada, que es estable frente al calentamiento. Los alimentos pueden estar contaminados por un portador del estafilococo o por una persona con una infección activa de la piel. Los estafilococos se reproducen y elaboran la enterotoxina en los alimentos que no se cocinan totalmente o en los que se dejan a temperatura ambiente. Muchos alimentos pueden actuar como medios de cultivo, y a pesar de la contaminación conservan su sabor y aroma normales. Entre 2 y 8 horas después de la ingesta, se producen náuseas y vómitos graves, típicamente seguidos por cólicos abdominales y diarrea. El cuadro es breve y suele durar menos de 12 horas.
Diagnóstico de las infecciones por estafilococos
Tinción de Gram y cultivo
El diagnóstico de las infecciones estafilocócicas se realiza a partir de la tinción de Gram y el cultivo de muestras de la infección.
Deben realizarse pruebas de sensibilidad, porque son comunes los microorganismos con resistencia a la meticilina, que requieren una terapia alternativa.
Cuando se sospecha la presencia de un síndrome estafilocócico de la piel escalcada, deben obtenerse muestras para cultivo de sangre, orina, la nasofaringe, el ombligo, la piel afectada y cualquier otro foco de infección bajo sospecha; las ampollas intactas son estériles. Aunque el diagnóstico en general es clínico, una biopsia de la piel afectada puede ayudar a confirmarlo.
La intoxicación alimentaria por estafilococos usualmente se sospecha a partir de la aparición de un grupo de casos (p. ej., dentro de una familia, entre participantes de una reunión social o entre clientes de un restaurante). La confirmación (que habitualmente realizan las autoridades sanitarias) se logra a partir del aislamiento de los estafilococos del alimento bajo sospecha y, a veces, con la detección de la enterotoxina.
En la osteomielitis, los cambios radiológicos pueden no ser aparentes hasta pasados los 10 a 14 días, y pueden no detectarse la rarefacción ósea y la reacción perióstica durante un tiempo aún más prologando. Las anomalías suelen aparecer antes en las imágenes por RM, TC o gammagrafía ósea. La biopsia de hueso (abierta o percutánea) debe realizarse para poder identificar el patógeno y establecer la sensibilidad a los antibióticos.
Vigilancia del SARM en instituciones de salud
Algunas instituciones que tienen una alta incidencia de infecciones intrahospitalarias por S. aureus resistente a la meticilina (SARM) buscan rutinariamente entre los pacientes internados la presencia de estos microorganismos (vigilancia activa) mediante técnicas de laboratorio rápidas para evaluar muestras de hisopados nasales. Algunas instituciones someten a este cribado sólo a los pacientes de alto riesgo (p. ej., los ingresados en la unidad de cuidados intensivos, los que han tenido infecciones previas por SARM o los que van a someterse a cirugía vascular, ortopédica o cardíaca).
La identificación rápida de SARM determina lo siguiente:
Permite a los portadores entrar en aislamiento de los contactos y, cuando se requiere profilaxis antibiótica preoperatoria contra los microorganismos de la piel, debe darse a la vancomicina como parte del régimen de medicamentos
Disminuye la propagación del SARM
Puede disminuir la incidencia de infecciones intrahospitalarias con SARM
En pacientes con neumonía, se ha demostrado que la evaluación con reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para la colonización por SARM de las fosas nasales tiene un valor predictivo negativo > 95% para la infección pulmonar por SARM y, por lo tanto, puede ser útil para definir el tratamiento antibiótico.
Tratamiento de las infecciones estafilocócicas
Medidas locales (p. ej., desbridamiento, retiro de catéteres)
Selección de antibióticos según la gravedad de la infección y los perfiles locales de resistencia
El abordaje de las infecciones estafilocócicas incluye el drenaje de los abscesos, el desbridamiento del tejido necrótico, la extracción de cuerpos extraños (como catéteres vasculares) y la administración de antibióticos (véase tabla Tratamiento antibiótico de las infecciones por estafilococos en adultos).
La elección inicial y la dosis de antibióticos dependen
Sitio de la infección
Gravedad de la enfermedad
Probabilidad de que cepas resistentes estén involucrados
Así, es esencial conocer los perfiles locales de resistencia para la terapia inicial (y así conocer la sensibilidad real del microorganismo aislado).
El tratamiento de las intoxicaciones estafilocócicas, la más grave de las cuales es el síndrome de shock tóxico, incluye la descontaminación de la zona de producción de la toxina (exploración de las heridas quirúrgicas, irrigación, desbridamiento), el tratamiento de soporte intensivo (incluso la administración de líquidos IV y vasopresores y la asistencia respiratoria), el equilibrio de los electrolitos y la administración de antimicrobianos. La evidencia in vitro respalda el uso de una combinación de un antibiótico antiestafilocócico resistente a la betalactamasa IV (p. ej., nafcilina, oxacilina, vancomicina) más un inhibidor de la síntesis de proteínas (p. ej., clindamicina, linezolid). En los casos más graves ha sido beneficiosa la administración de inmunoglobulina IV.
Resistencia a antibióticos
Muchas cepas de estafilococos producen penicilinasas, enzimas que inactivan varios antibióticos beta-lactámicos. Estas cepas son resistentes a penicilina G, ampicilina, amoxicilina y penicilinas antiseudomónicas (p. ej., piperacilina).
Las cepas extrahospitalarias a menudo son sensibles a penicilinas resistentes a penicilinasas (p. ej., meticilina, oxacilina, nafcilina, cloxacilina, dicloxacilina), a cefalosporinas, a carbapenémicos (imipenem, meropenem, ertapenem), a tetraciclinas, a los macrólidos, las fluoroquinolonas, la asociación trimetoprima/sulfametoxazol (TMP/SMX), a la gentamicina, la vancomicina y la teicoplanina.
El SARM se ha hecho cada vez más frecuente, especialmente en los hospitales. Los SARM son resistentes a casi todos los antibióticos beta-lactámicos, incluidas la mayoría de las cefalosporinas y los carbapenémicos; sin embargo, pueden ser susceptibles a la última clase de cefalosporinas activas para SARM (p. ej., ceftarolina, ceftobiprol [no disponible en los Estados Unidos]). Los SARM adquiridos en el hospital también suelen ser resistentes a muchos otros antibióticos, como eritromicina, clindamicina y fluoroquinolonas. Además, en los últimos años han aparecido cepas CA-SARM en la mayoría de las regiones geográficas. Las cepas de CA-SARM tienden a ser menos resistentes a múltiples antibióticos que las de SARM intrahospitalarios. A pesar de ser resistentes a la mayoría de los beta-lactámicos, suelen ser sensibles a TMP/SMX y tetraciclinas (minociclina, doxiciclina) y a menudo son sensibles a la clindamicina, aunque hay un riesgo potencial de aparición de resistencia a la clindamicina en cepas con resistencia inducida a la eritromicina (el laboratorio puede informar la presencia de estas cepas como un resultado positivo en la prueba D).
La vancomicina es eficaz contra la mayoría de los SARM, a veces con rifampicina y un aminoglucósido agregados en algunas infecciones graves (es decir, osteomielitis, infecciones en las prótesis articulares, endocarditis de las prótesis valvulares). Un antibiótico alternativo (daptomicina, linezolida, tedizolida, dalbavancina, oritavancina, elavancina, tigeciclina, omadaciclina, lefamulina, eravaciclina, delafloxacina, quinupristina/dalfopristina, TMP-SMX, ceftarolina) deben ser considerados al tratar SARM cepas con una concentración inhibitoria mínima (CIM) de vancomicina ≥ 1,5 mcg/mL.
En los Estados Unidos, han aparecido cepas de resistente a la vancomicina (SARV, CIM ≥ 16 mcg/mL) y de S. aureus con sensibilidad intermedia a la vancomicina (SASIV, vancomycin-intermediate Staphylococcus aureus, CIM 4 a 8 mcg/mL). Estos microorganismos requieren tratamiento con linezolida, tedizolida, quinupristina/dalfopristina, daptomicina, TMP/SMX, delafloxacina, oritavancina o ceftarolina. La dalbavancina y la telavancina tienen actividad contra SASIV, pero tienen escasa actividad contra SARV. La oritavancina es activa tanto contra SASIV como contra SARV.
Dado que la incidencia de SARM ha aumentado, la terapia empírica inicial de las infecciones estafilocócicas graves (en particular las que se producen dentro del hospital) debe incluir un antibiótico con actividad confiable contra SARM. En consecuencia, los antibióticos apropiados incluyen los siguientes:
Para infecciones comprobadas o probables del torrente sanguíneo, vancomicina o daptomicina
Para la neumonía,vancomicina, telavancina o linezolida (porque la daptomicina no tiene actividad fiable dentro de los pulmones)
La tabla Tratamiento antibiótico de las infecciones por estafilococos en adultos resume las opciones terapéuticas.
Prevención de las infecciones estafilocócicas
Las medidas de precaución que mantienen la asepsia (p. ej., el lavado de manos concienzudo entre paciente y pacientes, la esterilización del material compartido) ayudan a controlar la diseminación dentro de las instituciones de salud.
Deben aplicarse procedimientos de aislamiento estricto a los pacientes portadores de microorganismos resistentes, hasta que su infección haya sido curada. Un portador nasal asintomático de S. aureus no requiere el aislamiento del microorganismo, a menos que la cepa corresponde a SARM o sea el origen sospechado de un brote. Los Centers for Disease Control and Prevention recomiendan colocar a los pacientes colonizados o infectados con SARM en habitaciones privadas y con precauciones de contacto en entornos de atención aguda para pacientes hospitalizados y utilizando procedimientos de aislamiento estrictos (véase Strategies to Prevent Hospital-onset Staphylococcus aureus Bloodstream Infections in Acute Care Facilities.)
Directrices multidisciplinarias para la profilaxis antibiótica antes de ciertos tipos de cirugía sugieren que la mayoría de los pacientes pueden recibir una sola dosis parenteral de un antibiótico administrada poco antes de la cirugía. La cefazolina se utiliza para la mayoría de los procedimientos. Sin embargo, en pacientes con colonización por SARM documentados con cultivo o prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR), se debe agregar vancomicina (2).
La toxiinfección alimentaria por estafilococos puede prevenirse con una preparación adecuada de los alimentos. Los pacientes con infecciones de la piel por estafilococos no deben manipular alimentos, y éstos deben consumirse de inmediato o refrigerarse y no mantenerse a temperatura ambiente.
Descolonización de los portadores de SARM
El microorganismo S. aureus aparece recurrentemente en hasta el 50% de los portadores, y con frecuencia se vuelve resistente. Para ciertos portadores de SARM (p. ej., pacientes prequirúrgicos ortopédicos, vasculares y cardiovasculares), algunos expertos recomiendan la descolonización nasal con ungüento de mupirocina 2 veces al día durante 5 a 10 días, y regímenes de descolonización tópica del cuerpo con una solución antiséptica para la piel (p. ej., clorhexidina) o baños de lavandina diluida (aproximadamente 5 mL/L) durante 5 a 14 días.
La mupirocina nasal tópica ha demostrado ser en parte eficaz para reducir la infección por SARM en pacientes hospitalizados (p. ej., pacientes en unidades de cuidados intensivos, aquellos sometidos a cirugías mayores). Aunque está surgiendo resistencia a la mupirocina, un estudio de gran envergadura mostró una reducción del 30% en el riesgo de infección por SARM durante el primer año después del alta en los pacientes que fueron colonizados con SARM y se trataron con descolonización 5 días 2 veces al mes durante 6 meses. Cada régimen de descolonización de 5 días incluía mupirocina nasal al 2% una vez al día, un baño o ducha con clorhexidina al 4% una vez al día y enjuague bucal con clorhexidina al 0,12% 2 veces al día (1).
Referencias de la prevención
1. Huang SS, Singh R, McKinnell JA, et al: Decolonization to reduce postdischarge infection risk among MRSA carriers. N Engl J Med 380:638–650, 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1716771
2. Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, et al: Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Surg Infect (Larchmt) 14(1):73–156, 2013. doi: 10.1089/sur.2013.9999
Conceptos clave
Staphylococcus aureus es la especie de estafilococo más peligrosa.
La mayoría de las enfermedades estafilocócicas implican la invasión directa de los tejidos y causan infecciones de la piel y los tejidos blandos, infecciones por catéter IV, neumonía, endocarditis y osteomielitis.
Algunas cepas producen una toxina que puede causar síndrome de shock tóxico, síndrome de la piel escaldada o intoxicación alimentaria.
Son comunes las cepas resistentes a la meticilina, y está apareciendo en los Estados Unidos resistencia a la vancomicina.
La elección del antibiótico depende de la fuente y el lugar de la infección y de los patrones de resistencia de la comunidad o del hospital.
