Los fármacos para el tratamiento antimicótico sistemico incluyen los siguientes (véase también tabla ):
Anfotericina B (y sus formulaciones lipídicas)
Triazoles (fluconazol, itraconazol, voriconazol, posaconazol, oteseconazol e isavuconazonio)
Las equinocandinas son la anidulafungina, la caspofungina, la micafungina y la rezafungina.
Flucitosina
La anfotericina B, un medicamento eficaz pero relativamente tóxico, es desde hace tiempo el pilar del tratamiento de las micosis invasoras y graves. No obstante, en la actualidad se cuenta con nuevos triazoles y equinocandinas menos tóxicos y potentes que se recomiendan como terapia de primera elección para muchas micosis invasoras. Estos fármacos modificaron significativamente el abordaje terapéutico antimicótico y a veces incluso permiten tratar las micosis crónicas por vía oral.
(Véase también Generalidades sobre las micosis).
Algunos fármacos para las micosis sistémicas
Medicación | Usos | Efectos adversos potenciales |
|---|---|---|
Anfotericina B | La mayoría de las micosis | Fórmula convencional: reacciones agudas asociadas con la infusión, neuropatía, malestar gastrointestinal, insuficiencia renal, anemia, tromboflebitis, pérdida de la audición, exantema, hipopotasemia, hipomagnesemia |
Formulaciones de lípidos: reacciones asociadas con la infusión*, insuficiencia renal* | ||
Anidulafungina | Candidiasis invasiva, incluso candidemia | Hepatitis, diarrea, hipopotasemia, reacciones asociadas con la infusión |
Caspofungina | Candidiasis invasiva, incluso candidemia | Flebitis, cefalea, malestar gastrointestinal, exantema |
Fluconazol | Candidosis sistémica y de las mucosas Meningitis por Coccidioides | Malestar gastrointestinal, exantema, hepatitis, prolongación del intervalo QT |
Flucitosina† | Candidiasis (sistémica) | Pancitopenia secundaria a toxicidad en la médula ósea, neuropatía, náuseas, vómitos, lesión hepática y renal, colitis |
Sulfato de isavuconazonium (isavuconazol)‡ | Náuseas, vómitos, hepatitis, acortamiento del QT sin evidencia de riesgo cardíaco, reacciones relacionadas con la infusión | |
Itraconazol | Dermatomicosis Histoplasmosis, blastomicosis, coccidioidomicosis, paracoccidioidomicosis, esporotricosis, aspergilosis, cromoblastomicosis | Hepatitis, malestar gastrointestinal, exantema, cefalea, vértigo, alucinaciones, hipopotasemia, hipertensión arterial, edema, prolongación del intervalo QT, insuficiencia cardíaca |
Micafungina | Candidiasis invasiva, incluso candidemia | Flebitis, hepatitis, exantema, cefalea, náuseas, hemólisis intravascular aguda |
Osteconazol | Candidiasis vulvovaginal | Dolor de cabeza, náuseas, indigestión, sofocos, micción dolorosa, menstruaciones abundantes, irritación vaginal |
Posaconazol§ | Profilaxis de la infección micótica invasiva Histoplasmosis | Hepatitis, malestar gastrointestinal, exantema, prolongación del intervalo QT |
Rezafungina | Candidiasis invasiva, incluso candidemia | Fotosensibilidad, pruebas hepáticas anormales, reacciones relacionadas con la infusión (sofocos, sensación de calor, urticaria, náuseas, opresión torácica) |
Voriconazol | Candidiasis, incluso candidemia Fusariosis Scedosporiosis | Malestar gastrointestinal, alteraciones visuales transitorias, edema periférico, exantema, hepatotoxicidad, alucinaciones, prolongación del intervalo QT |
* Estos efectos adversos son menos comunes con formulaciones de lípidos que con la formulación convencional. | ||
†La anfotericina B se usa con flucitosina para infecciones graves por Candida y criptococo. | ||
‡ El isavuconazol se administra como el profármaco sulfato de isavuconazonium; 372 mg de sulfato de isavuconazonium es equivalente a 200 mg de isavuconazol. | ||
§Los comprimidos de liberación retrasada, la suspensión oral de liberación retrasada y la suspensión oral de liberación inmediata de posaconazol NO son intercambiables debido a las diferencias en la dosificación. | ||
Anfotericina B
La anfotericina B es considerada la principal terapia antimicótica para las micosis invasoras graves, pero en la actualidad se cuenta con otros antimicóticos (p. ej., fluconazol, voriconazol, posaconazol, equinocandinas), que constituyen la terapia de primera elección en muchas de estas infecciones.
A pesar de la penetración limitada en el líquido cefalorraquídeo, la anfotericina B sigue siendo eficaz para las infecciones micóticas del sistema nervioso central, como la meningitis criptocócica.
Fórmulas
Hay 2 fórmulas de anfotericina B:
Desoxicolato (convencional)
Lipídica
Las fórmulas lipídicas generalmente se prefieren sobre la anfotericina B convencional porque causan menos síntomas relacionados con la infusión y menos nefrotoxicidad.
La formulación de desoxicolato de anfotericina B debe diluirse en dextrosa al 5% porque la presencia de sales puede causar precipitación. Por lo general, se infunde durante 2 a 3 horas, pero se pueden utilizar tiempos de infusión más cortos de 20 a 60 minutos en pacientes seleccionados. Las infusiones rápidas generalmente no ofrecen ventaja clínica.
Los vehículos lipídicos reducen la toxicidad de la anfotericina B (en particular, nefrotoxicidad y síntomas relacionados con la infusión); esto incluye la anfotericina B liposomal.
Efectos adversos
Los principales efectos adversos de la anfotericina B son:
Nefrotoxicidad (más frecuente)
Hipopotasemia
Hipomagnesemia
Supresión de la médula ósea
El deterioro renal es el principal riesgo tóxico de la terapia con anfotericina B, particularmente con la formulación de desoxicolato. Es importante controlar las concentraciones séricas de creatinina y el nitrógeno ureico en sangre antes del tratamiento y a intervalos regulares durante la terapia.
La nefrotoxicidad inducida por anfotericina B es causada principalmente por toxicidad tubular directa y vasoconstricción renal. La anfotericina B tiene la característica única entre los antibióticos nefrotóxicos de no ser eliminada significativamente por vía renal y no acumularse si la insuficiencia renal empeora. La nefrotoxicidad aguda puede reducirse mediante la hidratación IV agresiva con solución salina antes de la infusión de anfotericina B; se deben administrar 500 cc de solución fisiológica antes y después de la infusión de anfotericina B.
El compromiso leve a moderado de la función renal inducido por la anfotericina B se resuelve gradualmente una vez finalizado el tratamiento. Puede ocurrir daño permanente después del tratamiento prolongado con una dosis > 4 g (1).
Los pacientes pueden presentar escalofríos, fiebre, náuseas, vómitos, anorexia, cefalea y a veces hipotensión arterial durante la infusión y varias horas después de ella. La anfotericina B desoxicolato también puede causar tromboflebitis química cuando se administra a través de venas periféricas; puede ser preferible un catéter venoso central. Suele indicarse pretratamiento con paracetamol o antiinflamatorios no esteroides; si estos fármacos no son eficaces, a menudo se agregan 25 a 50 mg de hidrocortisona o 25 mg de difenhidramina a la infusión o se indican a través de un bolo intravenoso separado. Luego, suele poder reducirse la dosis de hidrocortisona, para suspenderla más adelante, durante los tratamientos prolongados.
La anfotericina B puede atenuar la respuesta de la eritropoyetina y causar anemia. La hepatotoxicidad u otros efectos no deseados son infrecuentes.
Referencia sobre la anfotericina B
1. Givens M, Caldera J, Rouhollah P: Antibacterial and Antifungal Agents. In Haddad and Winchester's Clinical Management of Poisoning and Drug Overdose, ed. 4, edited by Shannon MW, Borron SW, Burns MJ. W.B. Saunders, 2007, pp. 877–887.
Azoles antimicóticos
Los triazoles, una subclase de azoles que también incluye imidazoles y tetrazoles, bloquean la síntesis de ergosterol, un componente importante de la membrana celular fúngica. Pueden administrarse en formulaciones orales o intravenosas.
Todos los azoles pueden interactuar con otros fármacos, aunque estas reacciones son menos frecuentes con el fluconazol. Las interacciones medicamentosas mencionadas a continuación no pretenden ser un listado completo; los médicos deben consultar referencias específicas de la interacción farmacológica antes de utilizar triazoles (1).
La terapia sistémica con azoles debe evitarse durante el primer trimestre del embarazo debido al riesgo de anomalías congénitas.
Perlas y errores
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Fluconazol
Este fármaco hidrosoluble se absorbe casi completamente después de una dosis por vía oral. El fluconazol se excreta principalmente por la orina; su semivida es > 24 horas, lo que permite su administración 1 vez al día. Su penetración en el líquido cefalorraquídeo es elevada (≥ 70% de las concentraciones séricas) y resultó útil en particular para el tratamiento de las meningitis criptocócicas y por coccidios. También se considera uno de los fármacos de primera elección para el tratamiento de la candidemia en pacientes no neutropénicos.
Pichia kudriavzevii (Candida krusei) es intrínsecamente resistente a fluconazol.
Los efectos adversos que ocurren más frecuentemente con fluconazol son malestar gastrointestinal (GI), hepatitis, prolongación del QT y exantema. La toxicidad más grave es inusual, aunque se informaron las siguientes reacciones: necrosis hepática, síndrome de Stevens-Johnson, anafilaxia, alopecia.
Las interacciones farmacológicas son menos frecuentes con fluconazol que con otros triazoles. No obstante, a veces el fluconazol aumenta las concentraciones séricas de los bloqueantes de canales de calcio, ciclosporina, rifabutina, fenitoína, tacrolimús y anticoagulantes orales tipo warfarin. La rifampicina puede disminuir las concentraciones sanguíneas de fluconazol.
Itraconazol
El itraconazol es el tratamiento de elección para la histoplasmosis, blastomicosis y paracoccidioidomicosis leve o moderadamente grave. También es eficaz para la aspergilosis pulmonar crónica, la coccidioidomicosis, y ciertos tipos de cromoblastomicosis. A pesar de la baja penetración en el sistema nervioso central, el itraconazol puede usarse para tratar ciertos tipos de meningitis micóticas, aunque no se considera de elección. Debido a que el itraconazol tiene alta liposolubilidad y fuerte unión proteica, exhibe bajas concentraciones plasmáticas pero logra altos niveles tisulares. Los niveles del fármaco son casi nulos en la orina y el líquido cefalorraquídeo.
Los efectos adversos más comunes del itraconazol son gastrointestinales. Las dosis altas pueden producir hipopotasemia, hipertensión, prolongación del intervalo QT y edema periférico. Otros efectos adversos informados incluyen exantema alérgico, hepatitis y alucinaciones. Raramente, algunos hombres han reportado disfunción eréctil. La U.S. Food and Drug Administration (Administración para Alimentos y Medicamentos de EE. UU.) ha emitido un recuadro de advertencia sobre el riesgo de insuficiencia cardíaca.
Las interacciones farmacológicas y alimentarias pueden ser significativas. Cuando se usa una formulación en cápsulas, las bebidas ácidas (p. ej., cola, zumos de fruta ácidos) o algunos alimentos (en especial los que contienen alto contenido de grasas) mejoran la absorción gastrointestinal de itraconazol. Sin embargo, la absorción puede reducirse si el itraconazol se toma con medicamentos recetados o de venta libre que reducen la acidez gástrica (p. ej. antagonistas de los receptores de histamina-2, inhibidores de la bomba de protones).
Varios medicamentos, como rifampicina, rifabutina, didanosina, fenitoína y carbamazepina, pueden disminuir las concentraciones séricas de itraconazol.
A su vez el itraconazol inhibe la degradación metabólica de otros fármacos, con incremento de sus concentraciones sanguíneas y potencial generación de consecuencias graves. Se informaron casos de rabdomiólisis asociada con elevaciones de las concentraciones sanguíneas de ciclosporina o estatinas inducidas por el itraconazol. El itraconazol puede aumentar la concentración sérica de ciertos medicamentos (p. ej., tacrolimús, warfarina, digoxina) y se recomienda la monitorización de los tratamientos farmacológicos administrados con el itraconazol.
Otra formulación de itraconazol (SUBA-itraconazol, por la SUper Biodisponibilidad) ha mejorado su biodisponibilidad sin la necesidad de un ambiente ácido gástrico. Itraconazol con superbiodisponibilidad (SUBA) se dosifica de manera diferente y se toma con alimentos. Se puede utilizar para tratar la histoplasmosis, blastomicosis y aspergilosis.
Voriconazol
Este triazol de amplio espectro se encuentra disponible en forma de tabletas y en una formulación intravenosa. Se considera el tratamiento de elección para las infecciones por Aspergillus (aspergilosis) tanto en huéspedes inmunocompetentes como en inmunocomprometidos. El voriconazol también puede indicarse para el tratamiento de las infecciones por Scedosporium apiospermum y Fusarium. Asimismo, este fármaco es eficaz en la esofagitis candidiásica y las candidiasis invasivas, aunque no se lo considera un tratamiento de primera línea; es activo contra un espectro más amplio de especies de Candida en comparación con el fluconazol.
Debido a la farmacocinética variable, las concentraciones séricas de voriconazol deben controlarse. La concentración valle objetivo recomendada es > 1 mcg/mL y < 5,5 mcg/mL.
Los efectos adversos que deben controlarse son la hepatotoxicidad, los trastornos visuales (comunes), las alucinaciones y las reacciones cutáneas (p. ej., fotosensibilidad). El voriconazol puede prolongar el intervalo QT.
Las interacciones farmacológicas son numerosas, sobre todo con algunos inmunosupresores administrados después del trasplante de órganos.
Posaconazol
El posaconazol triazol está disponible en forma de suspensión oral, de tabletas y de fórmula IV. Los comprimidos de liberación retardada son la formulación preferida debido a la mayor biodisponibilidad por vía oral. Este fármaco es muy activo contra levaduras y mohos y trata eficazmente la aspergilosis, la histoplasmosis y varias infecciones oportunistas por mohos, como las causadas por hongos dematiáceos (de pared oscura) (p. ej., especies de Cladophialophora). Es eficaz contra muchas de las especies que causan mucormicosis. El posaconazol también puede usarse como profilaxis antimicótica en pacientes y en receptores de trasplante de médula ósea.
La concentración valle objetivo recomendada es ≥ 0,7 mcg/mL para profilaxis y ≥ 1 mcg/mL para el tratamiento de infecciones micóticas invasoras. Aunque los umbrales específicos de toxicidad no se han establecido de manera concluyente, las concentraciones mayores de 2 mcg/mL pueden asociarse con un mayor riesgo de efectos adversos.
Al igual que otros triazoles, los efectos adversos del posaconazol son la prolongación del intervalo QT y la hepatitis.
Se produce interación farmacológica con muchos medicamentos, entre ellos rifabutina, rifampicina, estatinas y varios inmunosupresores.
Sulfato de isavuconazonium (isavuconazol)
El sulfato de isavuconazonio (a veces llamado isavuconazonio, o por el nombre de su fármaco activo, isavuconazol) es un triazol de amplio espectro para el tratamiento de la aspergilosis y la mucormicosis. Está disponible como una formulación intravenosa y como una cápsula oral. No suele requerirse monitorización terapéutica de medicamentos para este fármaco. El sulfato de isavuconazonio es el profármaco soluble en agua prescrito, el cual se convierte rápidamente en la forma activa del agente antimicótico isavuconazol.
Los efectos adversos del isavuconazonium incluyen malestar gastrointestinal y hepatitis; el intervalo QT puede disminuir.
Las interacciones farmacológicas ocurren con muchos fármacos. El isavuconazol generalmente presenta interacciones farmacológicas más débiles en comparación con el itraconazol, voriconazol y posaconazol.
Oteseconazol
Oteseconazol es un tetrazol oral novedoso que se usa para el tratamiento de la candidiasis vulvovaginal recurrente.
Los efectos adversos del oteseconazol incluyen dolor de cabeza, náuseas, indigestión y sofocos. Los efectos adversos menos comunes pueden incluir micción dolorosa, menstruaciones abundantes o irritación vaginal.
Con la rosuvastatina ocurren Interacciones medicamentosas.
Referencia sobre antifúngicos azoles
1. Life Worldwide. Antifungal Drug Interactions Database. Accessed July 15, 2025.
Equinocandinas
Las equinocandinas son lipopéptidos hidrosolubles que inhiben a la glucano sintetasa. Solo están disponibles en una formulación intravenosa.
Las equinocandinas atacan la pared celular micótica, una estructura que está ausente en las células de los mamíferos. Debido a que atacan la pared celular, exhiben resistencia cruzada mínima con otras clases de antimicóticos. Sin embargo, su penetración en el líquido cefalorraquídeo y la orina es baja.
Estos medicamentos son potentes fungicidas frente a la mayoría de las especies de Candida de importancia clínica (véase tratamiento de la candidasis invasora) pero se consideran fungistáticos contra Aspergillus. La anidulafungina, la caspofungina, la micafungina y la rezafungina tienen eficacia similar contra la candidemia y la candidiasis invasora.
Las equinocandinas disponibles son anidulafungina, caspofungina, micafungina y rezafungina.
La dosis de caspofungina requiere ajuste en pacientes con insuficiencia hepática grave.
La anidulafungina no es metabolizada por el hígado, sino se elimina por degradación lenta y espontánea. No se requiere ajuste de dosis para la anidulafungina en la insuficiencia hepática.
Los efectos adversos de las equinocandinas incluyen hepatitis y exantema.
Las interacciones farmacológicas son menos frecuentes con anidulafungina que con otras equinocandinas.
Flucitosina
La flucitosina, un análogo de los ácidos nucleicos, es hidrosoluble y se absorbe adecuadamente tras la administración por vía oral. La resistencia preexistente o nueva es habitual, de manera que casi siempre se indica con otro antimicótico, en general anfotericina B. La flucitosina con anfotericina B se administra principalmente para el tratamiento de la criptococosis, pero también se puede utilizar para tratar la candidiasis generalizada (incluso en la endocarditis). La flucitosina asociada con los triazoles puede ser beneficiosa para el tratamiento de la meningitis por criptococos y algunas otras micosis.
Los efectos adversos principales de la flucitosina son la inhibición de la médula ósea (trombocitopenia y leucopenia), la hepatotoxicidad y la enterocolitis, pero la magnitud de la inhibición de la médula ósea es proporcional a las concentraciones séricas.
Dado que la flucitosina se elimina sobre todo por vía renal, las concentraciones sanguíneas aumentan si se produce una nefropatía mientras se usa de anfotericina B. Las concentraciones séricas de flucitosina deben controlarse y la dosis debe ajustarse para mantener una concentración máxima (2 horas después de la dosis) entre 40 y 80 mcg/mL. También deben obtenerse un hemograma completo y pruebas de la función renal y hepática 2 veces a la semana.
