La nefropatía por reflujo (pielonefritis crónica) se caracteriza por cicatrices renales y atrofia parenquimatosa resultantes del daño inflamatorio agudo. Se presenta casi exclusivamente en pacientes con anomalías anatómicas mayores y está fuertemente asociada con el reflujo vesicoureteral en la lactancia y la niñez. Los síntomas pueden incluir o no fiebre, malestar y dolor en el flanco. El diagnóstico se establece con análisis de orina, urocultivo y estudios por la imagen. El tratamiento realiza con antibióticos y la corrección de cualquier trastorno estructural.
(Véase también Introducción a las infecciones urinarias).
El mecanismo habitual es el reflujo de orina infectada hacia la pelvis renal. Las causas de reflujo incluyen una uropatía obstructiva, cálculos de estruvita y, más frecuentemente, reflujo vesicoureteral (RVU).
Desde el punto de vista anatomopatológico se observa atrofia y deformidad calicial con fibrosis del parénquima suprayacente. La nefropatía por reflujo puede progresar a enfermedad renal crónica. Los pacientes con nefropatía por reflujo pueden tener focos de infección residuales que pueden predisponer a la bacteriemia o, en los pacientes con un trasplante de riñón, pueden colonizar el tracto urinario.
La pielonefritis xantogranulomatosa (PXG) es una variante poco común que parece representar una respuesta inflamatoria anormal a la infección (1). El color amarillento del tejido afectado se atribuye a la presencia de células gigantes, macrófagos llenos de lípidos y cúmulos de colesterol. El riñón aumenta de tamaño, y son frecuentes las fibrosis perirrenales y las adherencias a estructuras retroperitoneales adyacentes. La PXG es casi siempre unilateral, y aparece más a menudo en mujeres de mediana edad con antecedentes de IU recurrentes. La obstrucción de las vías urinarias a largo plazo (en general por un cálculo) y la infección aumentan el riesgo. Los patógenos más comunes son Proteus mirabilis y Escherichia coli.
Referencia general
1. Harley F, Wei G, O'Callaghan M, Wong LM, Hennessey D, Kinnear N. Xanthogranulomatous pyelonephritis: a systematic review of treatment and mortality in more than 1000 cases. BJU Int. 2023;131(4):395-407. doi:10.1111/bju.15878
Signos y síntomas de la nefropatía por reflujo
A menudo, los signos y síntomas son vagos e inconsistentes. Algunos pacientes presentan fiebre, dolor lumbar o abdominal, malestar o anorexia.
En la pielonefritis xantogranulomatosa, en general puede palparse una masa unilateral.
Diagnóstico de la nefropatía por reflujo
Análisis de orina y urocultivo
Estudios de diagnóstico por imágenes
Se sospecha una nefropatía por reflujo en pacientes con antecedentes de infecciones urinarias (IU) recurrentes y pielonefritis aguda. Sin embargo, la mayoría de los pacientes, excepto los niños con reflujo vesicoureteral, no tienen este antecedente. A veces, el diagnóstico se sospecha porque se encuentran de forma incidental hallazgos típicos (p. ej., cicatrices corticales toscas) en un estudio por la imagen. Como son vagos e inespecíficos, los síntomas pueden no sugerir el diagnóstico.
Se realizan análisis de orina, urocultivos y generalmente estudios por la imagen. El sedimento urinario suele ser escaso, pero se observan células epiteliales renales, cilindros granulares y a veces cilindros leucocitarios. Casi siempre se presenta proteinuria, que puede estar en el rango nefrótico si el reflujo vesicoureteral causa daño renal extenso. Cuando ambos riñones están afectados, la deficiencia en la capacidad de concentrar la orina y la acidosis hiperclorémica pueden aparecer antes de que se presente una azotemia significativa. El urocultivo puede ser estéril o positivo, generalmente para microorganismos gramnegativos.
Los primeros estudios por la imagen suelen ser una ecografía, una TC helicoidal, o un urograma intravenoso. El sello distintivo de la nefropatía por reflujo (por lo general, con reflujo u obstrucción) en las imágenes es una cicatriz cortical grande, profunda, segmentaria y tosca, que suele extenderse a uno o más de los cálices renales. El polo superior es el sitio más frecuente. La corteza renal se pierde, y el parénquima se adelgaza. El tejido renal no afectado puede presentar hipertrofia local con agrandamiento segmentario. Puede presentarse dilatación ureteral, lo que refleja los cambios inducidos por el reflujo crónico grave. Cambios similares pueden producirse en la tuberculosis genitourinaria.
En la pielonefritis xantogranulomatosa, los cultivos pueden ser negativos, pero, cuando son positivos, lo más frecuente es que se detecte P. mirabilis o E. coli. Se realiza una TC para detectar cálculos u otra obstrucción. Las imágenes muestran una masa avascular con un grado variable de extensión alrededor del riñón. A veces, para diferenciarlo de un cáncer (p. ej., carcinoma de células renales) puede requerirse una biopsia, o puede examinarse el tejido obtenido en una nefrectomía.
Tratamiento de la nefropatía por reflujo
Corrección de la obstrucción
Tratamiento antibiótico a largo plazo
A veces nefrectomía, en ocasiones seguida de trasplante renal
Si la obstrucción no puede eliminarse y las infecciones urinarias recurrentes son frecuentes, la terapia a largo plazo con antibióticos (p. ej., trimetoprima/sulfametoxazol, trimetoprima, una fluoroquinolona, nitrofurantoína) es útil y puede ser necesaria de forma indefinida. Las complicaciones de la uremia o de la hipertensión deben tratarse adecuadamente.
Para la pielonefritis xantogranulomatosa, debe administrarse un tratamiento inicial con antibióticos para controlar la infección local, seguido por una nefrectomía en bloque con remoción de todos los tejidos afectados.
Los pacientes receptores de trasplante renal que tienen nefropatía por reflujo pueden requerir nefrectomía antes del trasplante.
Pronóstico de la nefropatía por reflujo
La evolución de la nefropatía por reflujo es extremadamente variable, pero en general progresa con mucha lentitud. La mayoría de los pacientes tienen una función renal adecuada durante ≥ 20 años después del inicio de la enfermedad.
Las frecuentes exacerbaciones de la pielonefritis aguda, aunque esté controlada, suelen deteriorar aún más la estructura y la función del riñón. La obstrucción continua predispone o perpetúa la pielonefritis y el aumento de la presión intrapelviana, lo que daña directamente al riñón.
La nefrectomía es curativa para la pielonefritis xantogranulomatosa (1).
Referencia del pronóstico
1. Goodman M, Curry T, Russell T. Xanthogranulomatous pyelonephritis (XGP): a local disease with systemic manifestations. Report of 23 patients and review of the literature. Medicine (Baltimore). 1979;58(2):171-181.
Conceptos clave
La nefropatía por reflujo suele afectar a pacientes predispuestos al reflujo urinario hacia la pelvis renal (p. ej., por reflujo vesicoureteral, uropatía obstructiva o cálculos de estruvita).
Se debe sospechar una nefropatía por reflujo si los pacientes tienen pielonefritis aguda recurrente, pero el diagnóstico suele sospecharse por primera vez a partir de hallazgos incidentales en las imágenes.
Obtener imágenes (ecografía, TC helicoidal o urograma intravenoso).
Si la obstrucción no puede eliminarse, considerar una profilaxis antibiótica a largo plazo.
