La infección por Mycobacterium tuberculosis fuera de los pulmones suele ser resultado de la diseminación hematógena. A veces, se extiende directamente de un órgano adyacente. Los síntomas varían según el órgano o el sitio anatómico, pero en general incluyen fiebre, malestar general y pérdida de peso. El diagnóstico se basa con mayor frecuencia en pruebas (incluidos métodos de diagnóstico molecular) y cultivo de líquido cefalorraquídeo, orina, o líquido pleural, pericárdico o articular. Es necesaria una evaluación para detectar tuberculosis pulmonar si se sospecha una infección pulmonar. El tratamiento consiste en combinaciones de antimicrobianos durante un período de al menos 6 meses.
La tuberculosis sólo designa en realidad a la enfermedad causada por el Mycobacterium tuberculosis (cuyo principal reservorio es el ser humano). Aunque los pulmones son el sitio más común de infección inicial, la enfermedad puede diseminarse a muchos órganos. (Para obtener detalles sobre el microorganismo, la fisiopatología y la enfermedad pulmonar, véase Tuberculosis).
Tuberculosis pleural (empiema tuberculoso)
El empiema en la tuberculosis extrapulmonar se debe a una infección crónica y purulenta del espacio pleural en pacientes con un alto volumen de bacilos tuberculosos. El empiema suele producirse por la rotura directa de una cavidad pulmonar contigua hacia la pleura.
La presentación clínica suele ser líquido pleural francamente purulento y engrosamiento pleural marcado en los estudios de diagnóstico por imágenes; debido a la gravedad de ambos, pueden requerirse drenaje quirúrgico y quimioterapia antituberculosa prolongada.
Tuberculosis pericárdica (pericarditis tuberculosa)
La infección pericárdica puede provenir de focos en los ganglios linfáticos mediastínicos o de una tuberculosis pleural. En algunas partes del mundo con alta prevalencia, la pericarditis tuberculosa es una causa habitual de insuficiencia cardíaca.
Los pacientes pueden presentar un roce pericárdico, dolor torácico pleurítico y con los cambios de posición o fiebre. Puede producirse un taponamiento pericárdico, en cuyo caso el paciente presenta disnea, distensión de las venas del cuello, pulso paradójico, amortiguación de los ruidos cardíacos y, en ocasiones, hipotensión arterial.
Linfadenitis tuberculosa (escrófula)
La linfadenitis tuberculosa suele afectar a los ganglios linfáticos de las cadenas cervicales posteriores y supraclaviculares. Se considera que la infección de estas áreas se debe a la diseminación por contigüidad desde los ganglios linfáticos intratorácicos o a partir de una infección en las amígdalas y las adenoides. Los ganglios linfáticos mediastínicos e hiliares también están comúnmente agrandados como parte de la enfermedad pulmonar primaria, especialmente en niños (3). La combinación del área de infección inicial del parénquima pulmonar (foco de Ghon) y los ganglios linfáticos afectados se denomina complejo de Ghon, y un complejo de Ghon calcificado se conoce como complejo de Ranke.
La linfadenitis tuberculosa cervical se caracteriza por la hinchazón progresiva de los ganglios afectados. En casos avanzados, los ganglios pueden verse inflamados y sensibles al tacto; la piel que los recubre puede romperse, lo que resulta en una fístula.
La escrófula se conocía como "mal del rey" durante los siglos XIII al XVIII en Inglaterra y Francia, y se creía ampliamente que las lesiones podían curarse con el toque de un miembro de la realeza (4).
Tuberculosis miliar
La tuberculosis miliar es una forma grave y potencialmente mortal de infección por M. tuberculosis (1). También conocida como tuberculosis hematógena generalizada, la tuberculosis miliar se desarrolla cuando una lesión tuberculosa erosiona un vaso sanguíneo y disemina millones de bacilos tuberculosos a través de la corriente sanguínea hacia todo el cuerpo. La tuberculosis miliar se caracteriza por la presencia de nódulos tuberculosos (tuberculomas) en múltiples órganos. La apariencia semejante a semillas de mijo de estos nódulos en la patología macroscópica o imagenología es lo que se denomina 'miliar'. Los pulmones y la médula ósea se ven comprometidos con mayor frecuencia, pero cualquier sitio puede estar afectado. Puede producirse una diseminación masiva sin control durante la infección primaria o después de la reactivación de un foco latente.
La tuberculosis miliar es más común entre:
Niños < 4 años
Personas inmunodeprimidas (especialmente aquellas con infección por VIH)
Adultos mayores
Los síntomas de tuberculosis miliar incluyen fiebre, escalofríos, debilidad, malestar general, pérdida de peso y, con frecuencia, disnea progresiva. La diseminación intermitente de los bacilos tuberculosos puede causar fiebre de etiología desconocida.
Los tubérculos coroideos (pequeñas lesiones inflamatorias amarillentas en la capa coroides del ojo) son patognomónicos si están presentes.
El compromiso de la médula ósea puede causar anemia, trombocitopenia o una reacción leucemoide.
En pacientes no tratados con tuberculosis miliar e inmunosupresión, la enfermedad suele progresar rápidamente a insuficiencia respiratoria aguda o síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) y disfunción multiorgánica; por consiguiente, la mortalidad puede ser elevada.
Tuberculosis meníngea (meningitis tuberculosa)
La meningitis tuberculosa suele aparecer sin infección en otras áreas extrapulmonares. En Estados Unidos, la meningitis tuberculosa es más común entre adultos mayores y pacientes inmunocomprometidos. En zonas del mundo donde la tuberculosis es frecuente en niños, la meningitis tuberculosa suele aparecer en recién nacidos y niños hasta los 5 años.
La meningitis es la manifestación más grave de la tuberculosis y se asocia con una alta morbilidad, así como con una mortalidad de aproximadamente el 29% de los casos (2). La meningitis tuberculosa es una de las formas de tuberculosis grave que puede prevenirse en niños con la vacuna BCG.
Los síntomas incluyen fiebre no muy elevada, cefalea constante, náuseas y somnolencia, que pueden avanzar a estupor y coma. Los signos de Kernig y Brudzinski pueden ser positivos. Los síntomas neurológicos localizados sugieren la presencia de un tuberculoma.
Debido a que los signos iniciales no son específicos, es importante considerar el diagnóstico temprano en cualquier paciente con exposición, infección o enfermedad tuberculosa conocida, incluyendo antecedentes previos de TB, y en todas las personas con síntomas compatibles que provienen de ubicaciones con alta prevalencia de TB.
El curso clínico de la meningitis tuberculosa progresa a través de las siguientes etapas:
Estadio 1: sensorio lúcido con examen de líquido cefalorraquídeo (LCR) anormal
Estadio 2: somnolencia o estupor con signos neurológicos localizados
Estadio 3: coma
Las posibles complicaciones incluyen accidente cerebrovascular, que puede ser consecuencia de la trombosis de un gran vaso cerebral, y coma.
Tuberculosis gastrointestinal
Dado que toda la mucosa digestiva resiste la invasión del bacilo tuberculoso, la infección requiere una exposición prolongada y un enorme inóculo. La tuberculosis gastrointestinal es muy inusual en países donde la tuberculosis bovina es rara (p. ej., debido a la pasteurización de la leche y las pruebas de tuberculosis de rutina en el ganado).
La ingestión de M. bovis (en productos lácteos contaminados) puede producir úlceras en la boca o la bucofaringe. Las lesiones primarias también pueden aparecer en el intestino delgado. La invasión intestinal suele causar hiperplasia y un síndrome inflamatorio intestinal caracterizado por dolor, diarrea, obstrucción y hematoquecia. El cuadro también puede simular una apendicitis. Las úlceras y las fístulas son posibles.
Tuberculosis hepática
La TB hepática es común entre pacientes con TB pulmonar avanzada y TB ampliamente diseminada o miliar. No obstante, el hígado suele cicatrizar sin secuelas cuando se trata la infección principal.
En ocasiones, la tuberculosis&&& hepática se extiende a la vesícula biliar y provoca ictericia obstructiva.
Tuberculosis genitourinaria
La infección renal por tuberculosis puede manifestarse como pielonefritis (p. ej., con fiebre, dorsalgia o dolor de flanco y piuria) sin los microorganismos patógenos habituales en el urocultivo convencional (piuria estéril).
La infección suele diseminarse a la vejiga y, en los hombres, a la próstata, las vesículas seminales o el epidídimo, lo que produce un tumor escrotal expansivo. La infección también puede extenderse al espacio perinéfrico y por debajo del músculo psoas, en ocasiones con producción de un absceso sobre la cara anterior del muslo.
En las mujeres, la salpingooforitis puede producirse después de la menarca, cuando la vascularización de las trompas uterinas aumenta. Sus síntomas incluyen dolor pelviano crónico y esterilidad o embarazo ectópico provocado por la fibrosis tubaria.
Tuberculosis peritoneal (peritonitis tuberculosa)
La infección peritoneal se produce a partir de una siembra procedente de los ganglios linfáticos abdominales o de una salpingooforitis. La peritonitis tuberculosa es particularmente común entre las personas con trastorno por consumo de alcohol que tienen cirrosis.
Los síntomas pueden ser leves, con cansancio, dolor abdominal e hipersensibilidad, o bastante graves como para simular los de un abdomen agudo.
Tuberculosis cutánea
La tuberculosis cutánea puede adoptar muchas formas características, como escrofulodermia, lupus vulgar y tuberculosis verrugosa cutánea (5). Los síntomas abarcan desde pápulas, nódulos y lesiones verrugosas, hasta úlceras crónicas, trayectos fistulosos y abscesos.
La tuberculosis cutánea (escrofuloderma) se debe a la extensión directa de un foco de tuberculosis subyacente (p. ej., un ganglio linfático regional, un hueso o una articulación infectado) a la piel suprayacente, que forma úlceras y trayectos fistulosos.
Los pacientes con escrofulodermia tienen nódulos subcutáneos firmes e indoloros (flecha superior) que finalmente se agrandan y forman úlceras y trayectos fistulosos (flecha inferior).
El lupus vulgar se origina por la diseminación hematógena o linfogénica a la piel desde un foco extracutáneo en un paciente sensibilizado.
La imagen superior muestra placas rojas de forma irregular en un paciente con lupus vulgar, que es una forma de tuberculosis cutánea.
La imagen inferior muestra una placa eritematosa con una zona clara central y un borde eritematoso sobreelevado en el extremo externo en un paciente con lupus vulgar.
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La tuberculosis verrugosa cutánea (verruga del prosector) se produce después de una inoculación directa exógena de micobacterias en la piel de un paciente previamente sensibilizado que tiene una inmunidad de moderada a alta contra los bacilos. Las erupciones suelen ser eritematosas y de aspecto papulonodular.
Rara vez, pacientes con tuberculosis pulmonar cavitaria desarrollan una tuberculosis en la piel erosionada.
Esta foto muestra el sarpullido de la tuberculosis verrugosa cutánea (verruga del prosector) en la superficie dorsal de la mano. La erupción consiste en pequeños nódulos papulares eritematosos.
DoubleVision/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Tuberculosis musculoesquelética
Las articulaciones que soportan peso se ven más afectadas, pero los huesos de la muñeca, la mano y el codo también pueden verse comprometidos, en especial después de una lesión.
La enfermedad de Pott es una infección vertebral que comienza en el cuerpo vertebral y con frecuencia se disemina a las vértebras adyacentes, con estrechamiento del espacio discal entre ellas. Si no se trata, las vértebras pueden colapsar y comprimir la médula espinal. Los síntomas consisten en dolor progresivo o continuo en los huesos comprometidos y artritis crónica o subaguda (en general, monoarticular). En la enfermedad de Pott, la compresión medular causa deficiencias neurológicas, como paraplejia; la formación de un absceso puede producir una inflamación paravertebral.
Los bacilos tuberculosos pueden diseminarse a las vainas tendinosas (tenosinovitis tuberculosa) por extensión directa desde lesiones adyacentes en el hueso o por vía hematógena desde cualquier órgano infectado.
Otros sitios de infección tuberculosa
La tuberculosis puede infectar la pared de un vaso sanguíneo y causar la rotura de la aorta.
El compromiso suprarrenal, que produce enfermedad de Addison, era frecuente pero es raro en la actualidad.
Referencias generales
1. Sharma SK, Mohan A, Sharma A, Mitra DK. Miliary tuberculosis: new insights into an old disease. Lancet Infect Dis. 2005;5(7):415-430. doi:10.1016/S1473-3099(05)70163-8
2. Seid G, Alemu A, Dagne B, Gamtesa DF. Microbiological diagnosis and mortality of tuberculosis meningitis: Systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2023;18(2):e0279203. Published 2023 Feb 16. doi:10.1371/journal.pone.0279203
3. Mahomed N, Kilborn T, Smit EJ, et al. Tuberculosis revisted: classic imaging findings in childhood. Pediatr Radiol. 2023;53(9):1799-1828. doi:10.1007/s00247-023-05648-z
4. Grzybowski S, Allen EA. History and importance of scrofula. Lancet. 1995;346(8988):1472-1474. doi:10.1016/s0140-6736(95)92478-7
5. Nguyen KH, Alcantara CA, Glassman I, et al. Cutaneous Manifestations of Mycobacterium tuberculosis: A Literature Review. Pathogens. 2023;12(7):920. Published 2023 Jul 8. doi:10.3390/pathogens12070920
Diagnóstico de la tuberculosis extrapulmonar
Microscopia con tinción para bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR); pruebas moleculares (pruebas de amplificación de ácidos nucleicos); y cultivo micobacteriano de muestras de líquidos y tejidos
Estudios de imagen de órganos afectados
Prueba cutánea de tuberculina (PCT) o prueba de liberación de interferón-gamma (IGRA)
El diagnóstico de la tuberculosis extrapulmonar es generalmente similar al de la tuberculosis pulmonar (véase Diagnóstico de la tuberculosis) e incluye estudios de diagnóstico por imágenes torácicas, prueba de tuberculina o IGRA, pruebas moleculares, microscopia para BAAR y cultivo micobacteriano (1).
También se recomiendan las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos y el examen microscópico de muestras con tinción de BAAR, pero se basan en evidencia de menor calidad. Generalmente se realizan cultivos micobacterianos de líquidos corporales afectados (líquido cefalorraquídeo, orina, o líquido pleural, pericárdico o articular) y biopsias de tejidos. Los resultados del cultivo de sangre son positivos en aproximadamente el 50% de los pacientes con TB diseminada (miliar); estos pacientes con frecuencia están inmunodeprimidos, a menudo debido a infección por VIH.
Esta imagen es una microfotografía óptica de una muestra de esputo teñida con ácido-alcohol resistente que contiene M. tuberculosis. El color rojo que permanece después del tratamiento con alcohol ácido indica que son ácido-alcohol resistentes.
CDC/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Sin embargo, los cultivos y frotis de líquidos corporales y tejidos a menudo son negativos porque hay pocos microorganismos presentes; en tales casos, las pruebas de amplificación de ácido nucleico (NAAT por sus siglas en inglés), cuando están disponibles, pueden ser particularmente útiles. Las PAAN proporcionan resultados rápidos. Estas pruebas pueden realizarse con muestras frescas de líquidos o biopsias y en tejidos fijados (p. ej., si no se sospechaba tuberculosis durante un procedimiento quirúrgico y no se realizaron las pruebas de tejido fresco) (1). Un resultado positivo de la prueba de amplificación de ácidos nucleicos casi siempre respalda un diagnóstico de tuberculosis, ya que tiene una alta especificidad para la detección de tuberculosis (típicamente > 95%); sin embargo, un resultado negativo no excluye la tuberculosis en la mayoría de los casos debido a su baja sensibilidad (a menudo < 90%, pero puede depender de la muestra analizada) (1).
Otros hallazgos en líquidos corporales dependen de pruebas microscópicas u otras. Típicamente, hay linfocitosis en los líquidos corporales. Un hallazgo muy significativo en el líquido cefalorraquídeo es un nivel de glucosa < 50% respecto de la glucemia y un nivel elevado de proteínas.
Si todas las pruebas son negativas y aún se sospecha una tuberculosis miliar, se realizan biopsias de la médula ósea y el hígado. Si la sospecha de tuberculosis es intensa en función de las características del paciente (p. ej., granuloma en la biopsia, prueba cutánea de tuberculina o IGRA positivos junto con linfocitosis de causa desconocida en el líquido pleural o el líquido cefalorraquídeo), debe indicarse tratamiento a pesar de la incapacidad de identificar los bacilos tuberculosos.
La radiografía de tórax y otros estudios de imagen (p. ej., una tomografía computarizada de alta resolución) también pueden proporcionar información útil para el diagnóstico (2). La radiografía de tórax puede mostrar signos de tuberculosis primaria o activa y, en la tuberculosis miliar, se identifican miles de nódulos intersticiales de 2 a 3 mm distribuidos en forma uniforme en ambos pulmones.
Esta radiografía de tórax muestra hallazgos que sugieren tuberculosis miliar, incluidos nódulos intersticiales casi innumerables y diminutos (p. ej., de 2 a 3 mm) distribuidos en ambos pulmones.
Otras pruebas de imágenes se realizan a partir de los hallazgos clínicos. El compromiso abdominal o genitourinario generalmente requiere la realización de TC o ecografías; las lesiones renales a menudo son visibles. El compromiso óseo y articular requiere TC o RM; la RM es preferible para la enfermedad de la columna vertebral debido al potencial de compromiso de tejidos blandos.
Referencias del diagnóstico
1. Lewinsohn DM, Leonard MK, LoBue PA, et al. Official American Thoracic Society/Infectious Diseases Society of America/Centers for Disease Control and Prevention Clinical Practice Guidelines: Diagnosis of Tuberculosis in Adults and Children. Clin Infect Dis. 2017;64(2):111-115. doi:10.1093/cid/ciw778
2. Rodriguez-Takeuchi SY, Renjifo ME, Medina FJ. Extrapulmonary Tuberculosis: Pathophysiology and Imaging Findings. Radiographics. 2019;39(7):2023-2037. doi:10.1148/rg.2019190109
Tratamiento de la tuberculosis extrapulmonar
Antibióticos
En ocasiones, glucocorticoides
En ocasiones cirugía
El tratamiento con antibióticos sigue regímenes convencionales y principios del tratamiento de la TB (véase Medicamentos de primera línea para la TB). Entre 6 y 9 meses de terapia suelen ser adecuados para la mayoría de las localizaciones extrapulmonares excepto las meninges, que requieren tratamiento durante 9 a 12 meses.
La resistencia a los medicamentos es una preocupación importante; se incrementa por el incumplimiento del tratamiento, el uso de monoterapia y las pruebas de sensibilidad inadecuadas.
Los glucocorticoides se utilizan frecuentemente para tratar la meningitis tuberculosa.
Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC por sus siglas en inglés) de Estados Unidos no recomiendan el uso rutinario de glucocorticoides para la pericarditis tuberculosa que no es constrictiva (1). No obstante, los corticosteroides pueden prevenir la constricción en pacientes en riesgo.
Los glucocorticoides pueden usarse para la meningitis y la pericarditis tuberculosa (incluso cuando no es constrictiva) en pacientes con síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria (IRIS).
Se requiere cirugía en las siguientes situaciones:
Drenaje de colecciones de líquido (p. ej., empiema, taponamiento cardíaco, absceso del sistema nervioso central)
Reparación de fístulas broncopleurales
Resección de intestino infectado
Descompresión de masas que comprimen la médula espinal
A veces un paciente con enfermedad de Pott puede requerir desbridamiento quirúrgico para corregir deformidades vertebrales o aliviar una compresión medular por deficiencias neurológicas o dolor persistente. Sólo en los casos más avanzados se requiere la fijación de la columna vertebral con injertos óseos.
La linfadenitis tuberculosa no suele requerir cirugía salvo con fines diagnósticos.
Referencia del tratamiento
1. Nahid P, Dorman SE, Alipanah N, et al. Official American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guidelines: Treatment of Drug-Susceptible Tuberculosis. Clin Infect Dis. 2016;63(7):e147-e195. doi:10.1093/cid/ciw376
Conceptos clave
La tuberculosis puede diseminarse desde los pulmones a través del torrente sanguíneo a muchos sitios.
Los síntomas dependen del órgano afectado, pero en general incluyen fiebre, malestar general y pérdida de peso.
La prueba cutánea de la tuberculina y el IGRA pueden sugerir la presencia de tuberculosis extrapulmonar, pero no son confirmatorios.
El diagnóstico se basa en la identificación de bacilos en líquido o tejido infectado mediante examen microscópico y cultivo y/o métodos moleculares (pruebas de amplificación de ácido nucleico).
Tratar con múltiples medicamentos durante varios meses y, a veces, con cirugía.
La resistencia a los antibióticos es un tema de preocupación importante.
