(Véase también Abordaje a las infecciones parasitarias y Generalidades de las infecciones por nematodos filarias).
Hay alrededor de 25 millones de personas infectadas con oncocercosis; alrededor de 300.000 de ellos están ciegos y 840.000 más tienen trastornos visuales. La oncocercosis es la segunda causa principal de ceguera infecciosa en el mundo (después del tracoma).
La oncocercosis es más común en las regiones tropicales y subsaharianas de África. Se identificaron pequeños focos en Yemen, el sur de México, Guatemala, Ecuador, Colombia, Venezuela y la región amazónica del Brasil. La ceguera causada por oncocercosis es bastante infrecuente en toda América.
Fisiopatología
La oncocercosis se disemina a través de moscas negras (especies de Simulium), que se alimentan de las corrientes rápidas (de donde proviene el término de ceguera de los ríos).
Las larvas infecciosas que se inoculan en la piel durante la picadura de una mosca negra se convierten en helmintos adultos en 12 a 18 meses. Los helmintos adultos hembra pueden vivir hasta 15 años en los nódulos subcutáneos. Las hembras miden entre 33 y 50 cm de longitud y los machos, entre 19 y 42 mm. Los helmintos hembra maduros producen microfilarias que migran sobre todo a través de la piel e invaden los ojos.
Signos y síntomas
La oncocercosis afecta típicamente
Nódulos
Pueden identificarse o palparse nódulos subcutáneos (o más profundos), denominados oncocercomas, que contienen helmintos adultos; no se detectan otros síntomas. Estos nódulos están formados por células inflamatorias y tejido fibroso en diversas proporciones. Los nódulos antiguos pueden caseificarse o calcificarse.
Los pacientes pueden tener adenomegalias inguinales, femorales o de otros sitios. Se puede desarrollar inflamación localizada de los genitales y hernias inguinales.
Enfermedad cutánea
La dermatitis por oncocercosis se debe al estadio microfilario del parásito. El prurito intenso puede ser el único síntoma en las personas con infección leve.
Las lesiones cutáneas suelen consistir en un exantema maculopapular de límites indefinidos que experimenta excoriación secundaria, úlceras descamativas y liquenificación, además de adenopatías entre pequeñas y medianas. Otras anormalidades de la piel pueden incluir arrugas prematuras, atrofia, hipopigmentación irregular y pérdida de elasticidad. En casos graves, los pacientes pueden desarrollar pliegues de piel atrófica en la parte inferior del abdomen y la región medial superior de los muslos ("ingle colgante").
En la mayoría de los pacientes, la dermatitis por oncocercosis es generalizada, pero en Yemen y Sudán suele identificarse una forma localizada de dermatitis eccematosa de límites netos con hiperqueratosis, escamas y cambios en la pigmentación (Sowdah).
Enfermedad ocular
El compromiso ocular abarca desde trastornos visuales leves hasta ceguera total. Las lesiones de la porción anterior del ojo son las siguientes
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Queratitis puntiforme (en copos de nieve) (infiltrado inflamatorio agudo que rodea microfilarias muertas y se resuelve sin causar daño permanente)
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Queratitis esclerosante (invaginación de tejido fibrovascular cicatrizal que puede causar subluxación del cristalino y ceguera)
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Uveítis anterior o iridociclitis (que puede deformar la pupila)
También pueden aparecer coriorretinitis, neuritis óptica y atrofia óptica.
Diagnóstico
La identificación de microfilarias en cortes de piel se considera el método de diagnóstico tradicional; en general se toman múltiples muestras (véase tabla Recolección y manipulación de las muestras para el diagnóstico microscópico de las infecciones parasitarias). Los métodos basados en PCR que detectan el DNA del parásito en muestras de piel son más sensibles que las técnicas convencionales, pero solo están disponibles en ámbitos de experimentación.
Las microfilarias también pueden verse en la córnea y la cámara anterior del ojo durante el examen con lámpara de hendidura.
La detección de anticuerpos posee utilidad limitada; hay una reactividad antigénica cruzada significativa entre O. volvulus y otras filarias y diferentes helmintos, y una prueba serológica positiva no permite distinguir una infección pasada de una actual.
Los nódulos palpables (o los nódulos profundos detectados con ecografía o resonancia magnética) pueden extirparse y examinarse para detectar helmintos adultos, pero este procedimiento rara vez se considera necesario.
Tratamiento
La ivermectina disminuye la carga de microfilarias en la piel y los ojos y la producción de microfilarias durante varios meses. No mata a los gusanos hembras adultos, pero las dosis acumuladas disminuyen su fertilidad. La ivermectina se administra en 1 sola dosis de 150 mcg/kg por vía oral, que se repite cada 6 a 12 meses. La duración óptima del tratamiento es incierta. Aunque el tratamiento teóricamente debería continuar durante la toda la vida de los gusanos hembras (10 a 14 años), se detiene a menudo después de varios años si el prurito se ha resuelto y no hay evidencia de microfilarias en la biopsia de piel o en el examen de los ojos.
Los efectos adversos de la ivermectina son similares a los de la dietilcarbamacina (DEC), pero son mucho menos frecuentes y graves. La DEC no se emplea para la oncocercosis porque causa una reacción de hipersensibilidad grave (de Mazzotti), que puede generar una lesión cutánea y ocular adicional y ocasionar un colapso cardiovascular.
Antes del tratamiento con ivermectina, los pacientes deben ser evaluados para detectar una coinfección por Loa loa, otro parásito filaria, si han estado en zonas de África central donde se transmiten ambos parásitos, porque la ivermectina puede causar reacciones graves en pacientes con coinfecciones con Loa loa con alta carga viral.
La doxiciclina puede matar a las bacterias endosimbióticas Wolbachia, que O. volvulus requiere para la supervivencia y la embriogénesis. La doxiciclina mata > 60% de las lombrices adultas y esteriliza o disminuye la fertilidad de las que sobreviven. Un régimen alternativo incluye una dosis de ivermectina de 150 mcg/kg, seguido en 1 semana por doxiciclina, 100 mg por vía oral una o 2 veces al día durante 6 semanas; la ivermectina se continúa administrando luego a intervalos semestrales o anuales como ya se mencionó. No está claro si las posibles dificultades en el cumplimiento de este régimen darían lugar a mejores resultados con el tratamiento solo con ivermectina.
La extirpación quirúrgica de los oncocercomas accesibles puede disminuir el recuento de microfilarias en la piel, pero se reemplazó por la administración de ivermectina.
Prevención
Ningún fármaco demostró ser capaz de proteger al individuo contra la infección por O. volvulus. No obstante, la administración anual o semianual de ivermectina controla la enfermedad en forma eficaz y puede disminuir su transmisión.
Las picaduras de Simulium pueden disminuirse al mínimo si se evitan las áreas infestadas por moscas, se visten prendas de vestir protectoras y se usan liberalmente los repelentes de insectos.
Conceptos clave
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La oncocercosis es una infección por filarias que causa lesiones en la piel, erupción cutánea y, más importante, enfermedades del ojo, que llevan a discapacidad visual y, a veces, ceguera.
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Diagnosticar mediante examen ocular con lámpara de hendidura y examen microscópico de un fragmento de piel; cuando están disponibles, las pruebas de PCR (polymerase chain reaction) pueden ser útiles.
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Tratar con ivermectina para matar las microfilarias y reducir la fertilidad de los gusanos hembras; la ivermectina no mata a los gusanos adultos.
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Antes del tratamiento con ivermectina, los pacientes deben ser evaluados para detectar coinfección con Loa loa si han estado en áreas de África central donde se transmiten ambos parásitos.
