T. cruzi se transmite por insectos Triatominae (vinchuca) en América del Sur y Central, México y muy rara vez en los Estados Unidos. Los reservorios no humanos incluyen los perros domésticos, las zarigüeyas, los armadillos, las ratas, los mapaches y muchos otros animales. Menos comúnmente, T. cruzi se transmite a través de la ingestión de zumo de caña de azúcar o alimentos contaminados con triatomíneos infectados o sus heces, transplacentariamente de una madre infectada a su feto, o mediante transfusión de sangre o un trasplante de un órgano infectado.
En todo el mundo, se estima que 8 millones de personas están infectadas e en forma crónica por T. cruzi. La mayoría residen en América Latina, pero alrededor de 300,000 de los infectados en América Latina ahora viven en los Estados Unidos; otros viven en Europa o en otro lugar. La incidencia de infección por T. cruzi ha ido disminuyendo en América Latina debido a la mejora de la vivienda, la detección de donantes de sangre y órganos, además de otras medidas de control.
Fisiopatología
La enfermedad de Chagas se transmite cuando una vinchuca pica a una persona o un animal infectado y luego a otra persona. Mientras pican, los insectos infectados depositan sobre la piel heces que contienen tripomastigotes metacíclicos. Estas formas infecciosas ingresan a través de la herida producida por la picadura, las conjuntivas o las mucosas. Los parásitos invaden los macrófagos en el sitio de entrada y se transforman en amastigotes, que se multiplican por fisión binaria; los amastigotes se convierten a su vez en tripomastigotes, ingresan en el torrente sanguíneo y los espacios tisulares e infectan a otras células. Las células del sistema reticuloendotelial, el miocardio, los músculos y el sistema nervioso son las estructuras comprometidas con mayor frecuencia.
Signos y síntomas
La enfermedad de Chagas puede ocurrir en 3 etapas:
Tras la infección aguda se produce un período latente (indeterminado) que puede permanecer asintomático o avanzar a una enfermedad crónica. La inmunodeficiencia puede reactivar la infección latente, con elevada parasitemia y un segundo estadio agudo, lesiones cutáneas o abscesos encefálicos.
Entre el 1 y el 5% de las embarazadas infectadas transmite la infección por vía trasplacentaria, lo que provoca abortos, muertes fetales intrauterinas o enfermedad neonatal crónica asociada con una elevada tasa de mortalidad.
Aguda
La enfermedad de Chagas aguda en áreas endémicas aparece en la infancia y puede ser asintomática. Los pacientes con síntomas suelen comenzar a presentarlos entre 1 y 2 semanas después de la exposición. En el sitio por donde ingresó el parásito se detecta una lesión cutánea eritematosa indurada (chagoma). Cuando el sitio de inoculación es la conjuntiva, aparece un edema periocular y palpebral unilateral con conjuntivitis y adenopatías preauriculares, que se conoce como el signo de Romaña.
La enfermedad de Chagas aguda es mortal en un pequeño porcentaje de los pacientes, y la muerte se produce por miocarditis aguda con insuficiencia cardíaca o meningoencefalitis. En el resto, los síntomas desaparecen sin tratamiento.
La enfermedad de Chagas aguda primaria que se desarrolla en pacientes inmunodeficientes, como en los pacientes con sida, puede ser grave y atípica, con lesiones cutáneas y, rara vez, abscesos encefálicos.
Indeterminado
Los pacientes con infección indeterminada tienen evidencias parasitológicas, serólogicas o ambas de infección por T. cruzi, pero no presentan síntomas, hallazgos físicos anormales ni evidencias de compromiso cardíaco o gastrointestinal en la evaluación mediante ECG, ecocardiografía, radiografías de tórax u otros estudios.
Muchos pacientes infectados se identifican cuando donan sangre, mediante ensayos de inmunoabsorción ligada a enzimas (ELISA) de cribado, y ensayos de radioinmunoprecipitación (RIPA) confirmatorios.
Crónica
La enfermedad de Chagas crónica se desarrolla en el 20 al 30% de los pacientes tras una fase latente que puede durar varios años o incluso décadas. Es probable que los parásitos estén presentes en la enfermedad crónica; una reacción autoinmunitaria también puede contribuir al daño orgánico. Sus manifestaciones principales son
Por lo general, la enfermedad cardiaca se manifiesta con trastornos de la conducción que incluyen bloqueo de rama derecha o bloqueo del fascículo anterior izquierdo. La miocardiopatía crónica a menudo progresa a una dilatación flácida de todas las cámaras cardíacas, aneurismas apicales y progresión de las lesiones en el sistema de conducción. Los pacientes pueden presentar insuficiencia cardíaca, síncope, muerte súbita debida al bloqueo auriculoventricular o a arritmias ventriculares y tromboembolia. El electrocardiograma (ECG) puede mostrar un bloqueo de la rama derecha o un bloqueo auriculoventricular completo.
La enfermedad gastrointestinal causa síntomas semejantes a los de la acalasia o la enfermedad de Hirschsprung. El megaesófago chagásico se manifiesta con disfagia y puede producir infecciones pulmonares por aspiración o asociadas con la grave desnutrición. El megacolon puede determinar que el paciente experimente largos períodos de estreñimiento y vólvulo intestinal.
Diagnóstico
El número de tripomastigotes en el frotis de sangre periférica es elevado durante la fase aguda de la enfermedad de Chagas y estos pueden detectarse fácilmente durante el examen de los frotis o estudios de gota gruesa. En cambio, la fase latente o la infección crónica se caracterizan por escasa cantidad de parásitos. El diagnóstico definitivo de la enfermedad de Chagas en estadio agudo también se puede realizar al examinar el tejido de los ganglios linfáticos o el corazón.
En pacientes inmunocompetentes con enfermedad de Chagas crónica, a menudo se realizan pruebas serológicas, como anticuerpos fluorescentes indirectos (AFI), inmunoensayos enzimáticos (EIA) o enzimoinmunoanálisis (ELISA) para detectar anticuerpos contra T. cruzi. Las pruebas serológicas son sensibles pero pueden producir resultados falsos positivos en pacientes con leishmaniasis u otras enfermedades. Por lo tanto, una prueba positiva inicial es seguida de una o más pruebas diferentes (típicamente, ensayo de radioinmunoprecipitación [RIPA] en los Estados Unidos) o, a veces, microscopía óptica de frotis de sangre o una muestra de tejido para confirmar el diagnóstico. Las pruebas serológicas también se usan para detectar donantes de sangre infectados por T. cruzi en áreas endémicas y en los Estados Unidos.
Las pruebas basadas en PCR (polymerase chain reaction) se usan cuando es probable que el nivel de parasitemia sea alto, como ocurre en la enfermedad de Chagas aguda, en la enfermedad de Chagas transmitida transplacentariamente (congénita) o después de la transmisión por transfusión sanguínea, trasplante o exposición en el laboratorio. En áreas endémicas, se usó xenodiagnóstico; se trata de examinar el contenido intestinal de los Triatominae criados en un laboratorio después de haber tomado sangre de una persona que se cree que tiene la enfermedad de Chagas.
Pruebas auxiliares en los pacientes con enfermedad de Chagas crónica
Después de que se diagnostica la enfermedad de Chagas, se deben realizar las siguientes pruebas, según los hallazgos:
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Sin síntomas pero con infección documentada por T. cruzi: ECG y tira de ritmo, y radiografía de tórax
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Posibles anomalías cardíacas en la prueba de cribado o con síntomas que sugieran cardiopatía: ecocardiografía
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Disfagia u otros síntomas o hallazgos gastrointestinales: estudios gastrointestinales con contraste o endoscopia
Tratamiento
El tratamiento del estadio agudo de la enfermedad de Chagas con antiparasitarios hace lo siguiente:
El tratamiento antiparasitario está indicado para todos los casos de enfermedad de Chagas aguda, congénita o reactivada y para infección indeterminada en niños de hasta 18 años. Mientras más joven sea el paciente y más temprano se inicie el tratamiento, es más probable que el resultado sea una curación parasitológica.
La eficacia del tratamiento disminuye a medida que se prolonga la duración de la infección y los efectos secundarios son más probables en adultos. Se recomienda el tratamiento hasta los 50 años, a menos que haya evidencia de daño cardíaco o gastrointestinal avanzado. Para los pacientes > 50 años, el tratamiento es cindividualizado de acuerdo con los riesgos y beneficios potenciales.
Una vez que se evidencian signos de manifestaciones cardíacas o gastrointestinales avanzadas, los fármacos antiparasitarios no se recomiendan.
Las medidas de sostén incluyen el enfermedad renal crónica tratamiento de la insuficiencia cardíaca, la colocación de marcapasos para los bloqueos auriculoventriculares, los antiarrítmicos, el trasplante cardíaco, la dilatación del esófago, la inyección de toxina botulínica en el esfínter esofágico inferior y la cirugía gastrointestinal para el megacolon.
Los únicos fármacos eficaces son
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Benzonidazol: en los adultos y los niños > 12 años, entre 2,5 y 3,5 mg/kg por vía oral 2 veces al día durante 60 días
En los niños ≤ 12 años, 2,5 a 3,75 mg/kg 2 veces al día durante 60 días
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Nifurtimox: en los pacientes ≥ 17 años, entre 2 y 2,5 mg/kg por vía oral 4 veces al día durante 90 días
En los niños entre 11 y 16 años, entre 3 y 3,75 mg/kg 4 veces al día durante 90 días
En los niños entre 1 y 10 años, entre 4 y 5 mg/kg 4 veces al día durante 90 días
Ambos medicamentos están disponibles a través de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Tienen toxicidad significativa, que aumenta con la edad. Las contraindicaciones para el tratamiento incluyen enfermedad hepática o renal grave.
Los efectos adversos comunes del benznidazol incluyen dermatitis alérgica, neuropatía periférica, anorexia, pérdida de peso e insomnio.
Los efectos adversos comunes del nifurtimox son anorexia, pérdida de peso, polineuropatía, náuseas, vómitos, dolor de cabeza, mareos y vértigo.
Se recomienda que estos medicamentos no se usen en mujeres embarazadas o en madres que amamantan.
Prevención
El revoque de las paredes, el reemplazo de los techos de paja o el rociado reiterado de las casas con insecticidas residuales (que tengan una duración de acción prolongada) pueden controlar a los insectos Triatoma. Los viajeros a áreas endémicas no suelen infectarse y pueden evitar el contagio si no duermen en casas de adoble o usan mosquiteros en las camas si no pueden evitar pasar la noche en este tipo de habitaciones.
Los donantes de sangre y de órganos procedentes de áreas endémicas deben evaluarse muy bien y, desde 2006, estas pruebas de cribado también se indican en los Estados Unidos para evitar la transmisión de la enfermedad de Chagas durante una transfusión o un trasplante de órganos.
Conceptos clave
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La enfermedad de Chagas es causada por el Trypanosoma cruzi, que se transmite por insectos Triatomas (vinchuca).
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La infección es endémica en América Central y del Sur y en México: están infectados aproximadamente 8 millones de personas en todo el mundo, incluso un estimativo de 300.000 personas en los EE.UU (sobre todo inmigrantes).
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Tras la infección aguda se produce un período latente (indeterminado) que puede permanecer asintomático, pero en el 20 a 30% de los casos avanza a una enfermedad crónica, que afecta especialmente el corazón y/o el tubo digestivo.
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El diagnóstico del Chagas agudo se basa en la evaluación con microscopia óptica de un frotis de sangre (fino o grueso) o una muestra tisular o e pruebas basadas en PCR.
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Diagnosticar la infección crónica por T. cruzi mediante un ensayo de inmunoabsorción ligado a enzimas (ELISA) de rastreo, con un ensayo de radioinmunoprecipitación (RIPA) de confirmación, u otra prueba para anticuerpos.
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Use pruebas basadas en PCR para evaluar casos que podrían transmitirse por vía transplacentaria o por transfusión, trasplante o exposición en el laboratorio.
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Para detectar la enfermedad de Chagas crónica, hacer una ecocardiografía si los pacientes tienen síntomas que indican una enfermedad cardíaca o posibles anomalías cardíacas en una radiografía de tórax, ECG, o tira de ritmo; hacer estudios gastrointestinales con contraste o endoscopia si tienen disfagia u otros síntomas gastrointestinales.
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Tratar a los pacientes en la fase aguda, y muchos en la etapa indeterminada, con benznidazol o nifurtimox.
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Los fármacos antiparasitarios no son eficaces en la enfermedad de Chagas crónica, pero suelen ser útiles las medidas de sostén (p. ej., el tratamiento de la insuficiencia cardíaca, la colocación de marcapasos para los bloqueos auriculoventriculares, los antiarrítmicos, el trasplante cardíaco, la dilatación del esófago, la inyección de toxina botulínica en el esfínter esofágico inferior, la cirugía gastrointestinal).
