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Evaluación funcional del conductor anciano

Por

Peggy P. Barco

, OTD, OTR/L, BSW, SCDCM, CDRS, FAOTA,

  • Associate Professor of Occupational Therapy and Medicine
  • Washington University Medical School
;


David B. Carr

, MD, Washington University School of Medicine

Última modificación del contenido abr 2018
Información: para pacientes
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La evaluación funcional consiste en determinar las capacidades visuales, físicas, motores y cognitivas del paciente. (Véase también Generalidades sobre el conductor anciano.)

Se requiere un funcionamiento adecuado en estas áreas para conducir en forma segura. El médico de atención primaria puede realizar gran parte de la evaluación funcional, pero puede ser necesaria una derivación a un especialista (p. ej., oftalmólogo, neuropsicólogo, subespecialistas, terapeuta ocupacional y fisioterapeuta, especialista en rehabilitación para la conducción). Las deficiencias identificadas pueden requerir intervenciones, como rehabilitación para la conducción, dispositivos de asistencia, enviar informes al Departamento Estatal de Vehículos Automotores, restricción o cese de la conducción, o una combinación de estos. Algunos casos complicados pueden derivarse a comités de asesoramiento médico del estado. Un recurso útil es la Clinician's Guide to Assessing and Counseling Older Drivers de la American Geriatrics Society's Physician.

Función visual

La función visual resulta crucial para conducir con seguridad. Los cambios en la visión relacionados con la edad y patológicos son frecuentes y pueden contribuir a afectar la conducción.

Las modificaciones asociadas con el envejecimiento son las siguientes

  • Reducción de la iluminancia retiniana (cantidad de luz que llega a la retina), la agudeza visual, la sensibilidad al contraste y la visión periférica

  • Presbiopía (reducción de la capacidad de acomodación), que afecta la percepción de la profundidad

  • Disminución de la capacidad de adaptarse a los cambios de luz y mayor sensibilidad al brillo, que comprometen la conducción nocturna

Las enfermedades oculares comunes asociadas con el envejecimiento son las siguientes

  • Degeneración macular relacionada con la edad

  • Cataratas

  • Glaucoma

  • Retinopatía diabética

En muchos estados, el Departamento de Vehículos Automotores evalúa la agudeza visual central y la visión periférica en forma habitual cuando se renueva una licencia. La mayoría de los estados requiere una agudeza visual de 20/40 en al menos un ojo para obtener una licencia sin restricciones (se permite el uso de lentes comunes o de contacto). Sin embargo, en algunos estados los profesionales pueden extender los requerimientos hasta obtener una justificación médica. Asimismo, algunos estados aprobaron el uso de lentes telescópicos biópticos (un sistema de lentes con un telescopio que se fija a un par de anteojos) para personas con reducción significativa de la visión. Respecto de la visión periférica horizontal, los umbrales de conducción segura varían en forma amplia entre estados, desde la ausencia de requerimientos hasta el uso de alrededor de 140°.

La evaluación del campo de visión útil (área espacial desde donde pueden adquirirse los estímulos visuales con una sola mirada fija) permite obtener medidas integradas del rendimiento visual (p. ej., velocidades de procesamiento visual, atención visuo-espacial, memoria visual) y puede usarse para predecir el riesgo de accidentes. Por ejemplo, la incidencia de accidentes es 6 veces mayor cuando el campo de visión útil disminuye > 40%. No obstante, las pruebas para evaluar el campo de visión no están ampliamente disponibles para el médico.

Con frecuencia, los conductores mayores deben ser derivados a un oftalmólogo para una evaluación completa si presentan problemas visuales relacionados con la conducción.

Función motora

Las modificacionesde la función motora asociadas con el envejecimiento incluyen

  • Disminución de la flexibilidad, la fuerza y el equilibrio

  • Ralentización de la marcha y tiempo de reacción

Las condiciones médicas que pueden afectar la función motora incluyen

  • Deterioro neurológico (p. ej., debido a un accidente cerebrovascular, enfermedad de Parkinson, esclerosis lateral amiotrófica)

  • Diabetes que causan deterioro sensitivo y/o amputación

  • Condiciones artriticas

  • Fragilidad y debilidad por envejecimiento normal o trastornos médicos

Varios parámetros de la función física pueden evaluarse en el consultorio.

  • La velocidad motriz, el tiempo de reacción, el equilibrio y la coordinación motora pueden evaluarse con una prueba de caminata rápida. Se le solicita al paciente que camine a lo largo de un trayecto de 3 m (10 pies), gire y vuelva al punto de partida a la mayor velocidad posible. Si el paciente camina con normalidad con un andador o un bastón, debe usarlo durante la prueba. Un tiempo > 9 s puede indicar un riesgo aumentado de experimentar accidentes automovilísticos. Los médicos deben tratar de determinar la causa de deterioro (p. ej., parkinsonismo, artritis) con el fin de definir su efecto sobre la conducción y crear un plan de tratamiento.

  • Debe determinarse la amplitud de movimientos en la región cervical y en todas las articulaciones de los miembros superiores e inferiores. La disminución de la amplitud de movimientos cervical afecta la capacidad de rotar la cabeza y observar el tránsito (en particular en el punto ciego). Los adultos mayores deben tener ≥ 30° de rotación lateral a cada lado; si el rango de movimiento es menor, pueden ser referidos a un fisioterapeuta para mejorar el rango de movimiento o a un especialista en rehabilitación de conducción para la instalación de espejos retrovisores de mayor tamaño, y ángulo más amplio en el vehículo. La disminución de la amplitud de movimientos en los miembros puede comprometer la posibilidad de operar los controles del automóvil en forma segura y eficaz.

  • La fuerza en los miembros superiores e inferiores debe evaluarse en forma cualitativa (en relación con la necesaria para conducir un vehículo). La fuerza de prensión (apretón de manos) debe medirse con un dinamómetro. Si esta fuerza es < 16 kg en el hombre o < 14 kg en la mujer, puede indicar una reducción de la capacidad para manipular el volante. La disminución de la fuerza de la extremidad inferior se puede evaluar mediante pruebas de fuerza muscular en el examen físico; la disminución de la fuerza de la extremidad inferior puede afectar la capacidad para operar los pedales.

  • Se debe evaluar la propiocepción en extremidades inferiores y la sensación periférica. La reducción de la sensibilidad puede afectar la capacidad de operar los pedales en forma segura.

La derivación a fisioterapia y a terapia ocupacional puede ayudar a determinar si se requieren intervenciones para mejorar la función motora. Los terapeutas ocupacionales especializados en rehabilitación para la conducción pueden realizar una evaluación completa de la función motora relacionada con la capacidad de conducir. Las recomendaciones para aquellos que tienen deficiencias motoras pueden incluir el uso de equipo de conducción adaptado especializado (p. ej., controles manuales, perillas giratorios asociadas al manubrio, pedales para cambiar la dirección).

Función cognitiva

Los cambios en la función cognitiva con el envejecimiento que pueden afectar la conducción incluyen

  • Deterioros en aspectos de la cognición que afectan la memoria operativa y/o episódica

  • Ralentización de la velocidad de procesamiento

  • Disminución de la función ejecutiva

Las enfermedades (incluido el uso de medicamentos necesarios para tratarlas) que pueden afectar la función cognitiva incluyen

  • Factores psicológicos (p. ej., ansiedad, depresión)

  • Trastornos neurológicos (p. ej., accidente cerebrovascular, enfermedad de Parkinson, deterioro cognitivo leve, enfermedad de Alzheimer y demencias relacionadas)

  • Trastornos del sueño

  • Cardiopatías

  • Diabetes

La incidencia del deterioro de la función cognitiva aumenta en las personas ≥ 65. Las personas con compromiso cognitivo muchas veces no reconocen sus limitaciones y presentan un riesgo más alto de sufrir accidentes; el riesgo aumenta en función de la gravedad del compromiso. Aquellos que entienden sus limitaciones cognitivas a menudo modificarán su conducción para adaptarse mejor a sus limitaciones (p. ej., conducir en áreas familiares, en momentos menos transitados del día, durante las horas con luz solar). Aunque no se ha encontrado una prueba para predecir en forma completa y precisa la seguridad de conducción, algunas pruebaspueden proporcionar un cierto nivel de previsibilidad respecto al deterioro de la capacidad de conducir en los adultos mayores. Estas pruebas son las siguientes:

  • Prueba de dibujo del reloj (Clock Drawing Test): esta prueba evalúa la percepción visual, las habilidades visuo-espaciales, la atención selectiva y las habilidades ejecutivas.

  • El Trail-Making Test (Partes A y B): estas pruebas evalúan la atención y la exploración visual. La parte A es más fácil y siempre debe proporcionarse antes de la parte B. La Parte B es más compleja y evalúa la alternancia entre la atención y la función ejecutiva. Los conductores con puntuación anormal en la Parte B (p. ej., > 180 s) pueden ser candidatos a pruebas más especializadas a cargo de un especialista en rehabilitación para la conducción.

  • Mini-Mental State Examination: miniexamen del estado mental que busca compromisos cognitivos. Sin embargo, esta prueba no ha sido validada para su uso en la determinación de los privilegios de conducir, y los expertos de seguridad de tráfico no la consideran útil para este propósito.

  • Pruebas de laberinto: en varias pruebas de laberinto (p. ej., la prueba del laberinto Snellgrove) la persona debe navegar a través de un laberinto impreso en papel. Estas pruebas ayudan a evaluar la capacidad de búsqueda visual y habilidades ejecutivas.

Los enfoques de modelos múltiples que incluyen una combinación de pantallas breves son más útiles para predecir el desempeño en la conducción en adultos mayores con discapacidades médicas. Estos evalúan diferentes áreas relacionadas con la seguridad en la conducción. La mayoría de estas herramientas de detección de modelos múltiples (p. ej., calculador de probabilidad de demencia, las 4 C) se administran fácilmente en la mayoría de los entornos ambulatorios y proporcionan una puntuación de resultados que es más predictiva del riesgo de conducción insegura y de la necesidad de implementar intervenciones en la conducción. Se puede encontrar más información sobre los enfoques de modelos múltiples en el Capítulo 3 de la Clinician's Guide to Assessing and Counseling Older Drivers de la National Highway Traffic Safety Administration, que recomienda que las evaluaciones se administren en la siguiente secuencia:

  • Campos visuales mediante pruebas de confrontación

  • Cartilla E de Snellen

  • Rapid Pace Walk y/o Get Up and Go

  • Amplitud de movimiento funcional

  • Prueba de laberinto

  • Evaluación cognitiva de Montreal (MoCA, que incorpora la pParte B de construcción de caminos [Trail-Making] y el dibujo del reloj)

  • Prueba de construcción de caminos [Trail-Making], parte A y luego parte B

  • Prueba de dibujo del reloj

Las personas con deterioro cognitivo leve pueden beneficiarse con la derivación a terapeutas ocupacionales o logopedas (terapeutas del lenguaje) para ayudar a proporcionar diversas intervenciones para mejorar la función (p. ej., estrategias compensadoras). Además, la derivación puede estar indicada para la evaluación neuropsicológica con el fin de ayudar a identificar diagnósticos subyacentes y otras recomendaciones.

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