Problemas relacionados con los fármacos en los ancianos

Un fármaco administrado para tratar una enfermedad puede exacerbar otro trastorno, independientemente de la edad del paciente, pero estas interacciones preocupan en especial en los ancianos. A menudo, la distinción entre los efectos adversos sutiles de los fármacos y los efectos de la enfermedad resulta difícil (véase tabla Interacciones fármaco-enfermedad en adultos mayores) y puede culminar en una cascada de prescripción de fármacos.

Cuando el efecto adverso de un fármaco se malinterpreta como un signo o un síntoma de una enfermedad nueva o se indica un medicamento para tratarlo, se culmina en una cascada de prescripciones. El nuevo fármaco innecesario puede causar nuevos efectos adversos, que pueden luego malinterpretarse como otra enfermedad y conducir a la indicación de una terapia innecesaria, y así sucesivamente.

Muchos fármacos producen efectos adversos semejantes a síntomas de enfermedades frecuentes en los ancianos o a cambios secundarios al envejecimiento. A continuación se mencionan algunos ejemplos:

• Los antipsicóticos pueden causar síntomas semejantes a los de la enfermedad de Parkinson. En los adultos mayores, estos síntomas pueden diagnosticarse como enfermedad de Parkinson y tratarse con agonistas dopaminérgicos, lo que en realidad puede provocar efectos adversos generados por los fármacos antiparkinsonianos (p. ej., hipotensión ortostática, agitación psicomotriz, alucinaciones, náuseas).

• Los inhibidores de la colinesterasa (p. ej., donepecilo, galantamina) pueden prescribirse en pacientes con demencia. Estos fármacos pueden causar diarrea, polaquiuria o incontinencia urinaria de urgencia. Luego, para tratar estos nuevos síntomas se prescribe al paciente un fármaco anticolinérgico (p. ej., oxibutinina). De esta manera, se agrega un fármaco innecesario, con incremento del riesgo de efectos adversos e interacciones entre fármacos. Una estrategia más adecuada consiste en reducir la dosis del inhibidor de la colinestarsa o considerar un tratamiento diferente para la demencia (p. ej., memantina), que tiene un mecanismo de acción distinto.

• Los bloqueantes de los canales de calcio (p. ej., amlodipino, nifedipino, felodipino) pueden prescribirse para los pacientes con hipertensión. Estos medicamentos pueden tratar la hipertensión de manera apropiada, pero también pueden causar edema periférico. Luego los pacientes pueden recibir terapia diurética (p. ej., furosemida), aunque esta puede causar hipopotasemia, que requiere suplementos de potasio. Una mejor estrategia consiste en reducir la dosis o suspender el bloqueante de los canales de calcio y reemplazarlo por otros fármacos antihipertensivos, como inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o bloqueantes de los receptores de angiotensina.

En los ancianos, los médicos que prescriben medicamentos siempre deben considerar la posibilidad de que un nuevo síntoma o signo sea secundario a una farmacoterapia existente.

Dado que los ancianos suelen consumir numerosos fármacos, son más vulnerables a desarrollar interacciones entre ellos. Asimismo, los pacientes ancianos también consumen con frecuencia medicinas naturales y otros suplementos dietéticos, que pueden no informar al médico. Los medicamentos naturales pueden interactuar con los fármacos que se venden bajo receta y provocar efectos adversos. Por ejemplo, el extracto de ginkgo biloba tomado junto con warfarina puede aumentar el riesgo de sangrado y la hierba de San Juan (hipérico) en pacientes que reciben inhibidores selectivos de la recapatación de serotonina (ISRS) puede incrementar el riesgo de desarrollar síndrome serotoninérgico. En consecuencia, los médicos deben preguntarles a los pacientes específicamente sobre el consumo de suplementos dietéticos, incluyendo medicamentos naturales y suplementos vitamínicos.

En los ancianos, las interacciones entre fármacos difieren muy poco de las observadas en la población general. No obstante, en el anciano puede haber una reducción de la inducción del metabolismo del fármaco a través del citocromo P-450 (CYP450) por ciertos medicamentos (p. ej., fenitoína, carbamacepina, rifampicina); por lo tanto, el cambio (aumento) del metabolismo del fármaco puede ser menos pronunciado en estos pacientes. Muchos otros fármacos inhiben el metabolismo de CYP450 y por lo tanto aumentan el riesgo de toxicidad de los fármacos que dependen de esa vía para su eliminación. Debido a que las personas mayores suelen utilizan un mayor número de medicamentos, tienen mayor riesgo de múltiples interacciones CYP450 difíciles de predecir. El uso concurrente de ≥ 1 fármaco con toxicidades similares puede aumentar el riesgo o la gravedad de los efectos adversos.

La monitorización del consumo de fármacos requiere los siguientes pasos

• Documentar la indicación de un nuevo fármaco

• Mantener un listado actualizado de los fármacos consumidos por el paciente en la historia clínica

• Monitorizar los logros de los objetivos terapéuticos y de otras respuestas a los fármacos nuevos

• Solicitar las pruebas de laboratorio necesarias para establecer la eficacia o los efectos adversos

• Revisar de manera periódica la necesidad de los fármacos prescritos

Estas medidas tienen mayor relevancia en los pacientes ancianos. Si no se controlan estrechamente, en particular después de la prescripción de fármacos nuevos, aumenta el riesgo de polifarmacia, efectos adversos e ineficacia. El panel de consenso de la Health Care Financing Administration (Administración de Financiación de la Atención de la Salud) desarrolló criterios para revisar la utilización de los fármacos. Estos criterios se centran en dosis inapropiadas o duración inadecuada del tratamiento, duplicación de la terapia y posibles interacciones entre los fármacos.

Un fármaco se considera inapropiado cuando el daño potencial que puede ocasionar es mayor que su beneficio. El uso inapropiado de un fármaco puede incluir

• Elección inadecuada del fármaco, la dosis, frecuencia de dosis, o la duración del tratamiento

• Duplicación de la terapia

• Falta de consideración de las interacciones farmacológicas e indicaciones apropiadas para un fármaco

• Administración de fármacos apropiados pero con prolongación errónea del tratamiento una vez resuelta la enfermedad aguda (como puede ocurrir cuando el paciente se transfiere de una institución de salud a otra y la indicación no se reevalúa)

Algunos tipos de fármacos generan mayor preocupación en los ancianos. Algunos fármacos son tan problemáticos que deben evitarse en esta población; otros deben evitarse en ciertas situaciones, mientras que otros pueden usarse con gran precaución. Los criterios de Beers de la American Geriatrics Society^® (véase tabla Fármacos potencialmente inapropiados en el anciano) enumeran los fármacos potencialmente inapropiados para los ancianos según la clase; también pueden hallarse otros listados similares (4). También está disponible un listado de algunas alternativas farmacoterapéuticas con referencias de apoyo (5). Los médicos deben comparar los beneficios potenciales con los riesgos de la terapia en cada paciente. Los criterios no se aplican a los pacientes al final de la vida, cuando las decisiones de terapia farmacológica son muy diferentes.

A pesar de la diseminación y el conocimiento de los American Geriatrics Society Beers Criteria^® y otros, aún se siguen prescribiendo fármacos inapropiados para los adultos mayores; típicamente, alrededor del 20% de los adultos mayores no hospitalizados utiliza al menos un fármaco inapropiado. En estos pacientes, el riesgo de efectos adversos aumenta. Entre los pacientes que viven en instituciones, el uso de fármacos inapropiados incrementa el riesgo de hospitalización y muerte. En un estudio sobre pacientes hospitalizados, el 27,5% recibía un fármaco inapropiado.

Algunos medicamentos inapropiados (p. ej., difenhidramina y antiinflamatorios no esteroides [AINE] orales) están disponibles sin receta (de venta libre); por lo tanto, los médicos deben preguntarles en forma específica a los pacientes sobre el uso de medicamentos de venta libre y discutir con los pacientes los posibles problemas que estos fármacos pueden causar.

A los adultos mayores a menudo se les prescriben medicamentos (típicamente, analgésicos, inhibidores de la bomba de protones o hipnóticos) para los síntomas menores (incluidos los efectos adversos de otros fármacos) que pueden tratarse mejor con terapias no farmacológicas (p. ej., ejercicio, fisioterapia, masajes, cambios en la dieta, terapia cognitivo-conductual) o mediante la reducción de la dosis del fármaco que causa efectos adversos. El empleo de estos fármacos muchas veces es inapropiado, dado que su beneficio es escaso, su costo es elevado, y el nuevo fármaco puede ocasionar toxicidad adicional.

Para resolver el problema del uso inapropiado de fármacos en los ancianos no alcanza con evitar un listado corto de fármacos y recordar las categorías de fármacos más problemáticas. Debe evaluarse regularmente el listado completo de fármacos que recibe el paciente para definir la necesidad continua de un fármaco, así como sus potenciales beneficios comparados con sus daños.

La eficacia del fármaco a menudo se ve comprometida debido a la falta de cumplimiento en los pacientes ancianos ambulatorios. El cumplimiento se ve afectado por muchos factores, incluidas las barreras del lenguaje, pero no por la edad propiamente dicha. Hasta la mitad de los pacientes ancianos no toma los medicamentos en la forma indicada, sino en general en dosis más bajas que las prescritas (subadherencia). Sus causas son similares a las de los adultos más jóvenes. Asimismo, los siguientes factores contribuyen:

• Limitaciones financieras y físicas, que pueden afectar la adquisición de los fármacos

• Problemas cognitivos, que pueden dificultar la toma de los medicamentos de acuerdo con las instrucciones

• Uso de varios fármacos (polifarmacia)

• Fármacos que deben tomarse varias veces al día

• Falta de conocimiento de la utilidad de un medicamento (beneficios) o de los posibles efectos adversos (daños)

Puede ser complicado para el paciente seguir un régimen de dosis demasiado frecuente o demasiado infrecuentes o con múltiples fármacos. El médico debe evaluar la capacidad del paciente para cumplir con el tratamiento farmacológico (p. ej., destreza manual, fuerza de la mano, inteligencia, visión) e intentar adaptarse a sus limitaciones, p. ej., a través de la disposición o la recomendación de recipientes de fácil apertura, etiquetas e instrucciones de los fármacos en letras grandes, frascos equipados con alarmas para recordar las tomas o que se completan 1 vez al día según las necesidades cotidianas de medicamentos y llamadas telefónicas recordatorias o asistencia para la medicación. Los farmacéuticos y las enfermeras pueden ayudar a través de la educación y la revisión de las instrucciones de los medicamentos junto con los pacientes en cada consulta. Los farmacéuticos pueden identificar un problema si controlan que la renovación de los medicamentos se realice en el momento adecuado u observan si alguno de los medicamentos prescritos parece ilógico o incorrecto. Muchas farmacias pueden monitorizar los patrones de reabastecimiento y comunicarse con pacientes y/o prescriptores si las prescripciones no se vuelven a surtir a intervalos apropiados.

Un médico puede prescribir una dosis excesiva de un fármaco apropiado a un paciente anciano si no considera los cambios relacionados con la edad que afectan la farmacocinética y la farmacodinámica. Por ejemplo, las dosis de fármacos eliminados por vía renal (p. ej., gabapentina, algunos antibióticos, digoxina) deben ajustarse en pacientes con insuficiencia renal.

En general, a pesar de que los requerimientos de dosis varían considerablemente de una persona a otra, los medicamentos deben iniciarse a la dosis más baja en los ancianos. Las dosis iniciales típicas suelen corresponder a un tercio hasta la mitad de la dosis habitual en adultos cuando un fármaco tiene un índice terapéutico estrecho, cuando el fármaco puede exacerbar otra enfermedad en ese paciente y particularmente cuando el paciente es frágil. Luego se titula la dosis hacia arriba según la tolerancia del paciente para alcanzar el efecto deseado. Cada vez que se eleva la dosis, deben buscarse efectos adversos y controlarse las concentraciones de los fármacos siempre que sea posible.

También puede ocurrir sobredosis también cuando las interacciones con ciertos fármacos aumentan la concentración disponible del medicamento o cuando diferentes médicos prescriben un fármaco sin saber que los otros profesionales indicaron el mismo medicamento o uno similar (duplicación terapéutica).

La mala comunicación de la información médica (o la ausenciad de ella) en los traslados entre una institución de la salud y otra es responsable de hasta un 50% de los errores en la administración de los fármacos y hasta el 20% de los efectos adversos en el hospital. Cuando los pacientes salen del hospital, puede ocurrir que el médico que da el alta continúe innecesariamente con los fármacos que fueron iniciados y requeridos solo en el hospital (p. ej., hipnóticos sedantes, laxantes, inhibidores de la bomba de protones). Esto puede deberse a descuido, falta de tiempo o incapacidad para comunicarse con el médico de atención primaria. A la inversa, al internar a un paciente, la falta de comunicación puede conducir a una omisión no intencional de la necesidad de continuar un tratamiento farmacológico. La reconciliación de medicamentos se refiere a un proceso formal de revisión de todos los medicamentos recetados en cada transición de la atención y puede ayudar a eliminar errores y omisiones.

La dosis de un fármaco apropiado puede ser insuficiente, o sea que puede no alcanzar su eficacia máxima. La dosis insuficiente puede aumentar la tasa de morbimortalidad y comprometer la calidad de vida. Los médicos deben usar fármacos adecuados y, cuando corresponda, regímenes con múltiples fármacos.

Los fármacos que a menudo se prescriben en forma insuficiente en los adultos mayores incluyen los utilizados para tratar la depresión, la enfermedad de Alzheimer, la insuficiencia cardíaca, posinfarto de miocardio (beta-bloqueantes), la fibrilación auricular (anticoagulantes) y la hipertensión. Además, las vacunas no siempre se dan como se recomienda.

• Beta-bloqueantes: en los pacientes con antecedentes de infarto de miocardio, incluso en aquellos mayores con riesgo elevado de complicaciones (p. ej., con afecciones pulmonares o diabetes), estos fármacos reducen las tasas de mortalidad y la hospitalización.

• Antihipertensivos: se han diseñado guías para el tratamiento de la hipertensión arterial en los ancianos, y el tratamiento es beneficioso (con reducción del riesgo de accidente cerebrovascular y eventos cardiovasculares mayores) incluso en adultos mayores frágiles. No obstante, en los estudios se observa que a menudo la hipertensión arterial no es óptimamente controlada en estos pacientes.

• Fármacos para la enfermedad de Alzheimer: los inhibidores de la acetilcolinesterasa y los antagonistas de NMDA (N-metil-d-aspartato) han demostrado ser beneficiosos en los pacientes con enfermedad de Alzheimer. La magnitud del beneficio es modesto y variable, pero los pacientes y los miembros de la familia deben tener la oportunidad de tomar una decisión informada acerca de su uso.

• Anticoagulantes: los anticoagulantes (tanto la warfarina como los nuevos anticoagulantes orales de acción directa) reducen el riesgo de accidente cerebrovascular en pacientes con fibrilación auricular. Aunque existe un mayor riesgo de hemorragia con anticoagulación en general, algunos adultos mayores que podrían beneficiarse con la anticoagulación no la están recibiendo.

• Inmunizaciones: los adultos mayores tienen un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad por influenza, infección neumocócica, y herpes zóster. Las tasas de vacunación entre los adultos mayores no son óptimas.

En los pacientes ancianos con enfermedad crónica, los trastornos agudos o no relacionados pueden tratarse en forma insuficiente (p. ej., la hipercolesterolemia puede no tratarse en los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica). Algunos médicos pueden evitar estos tratamientos por temor a un aumento del riesgo de efectos adversos o del tiempo necesario para beneficiarse con el tratamiento en un paciente con expectativa de vida breve. El médico puede creer que el tratamiento del problema primario es el único que el paciente puede o desea manejar o que no es capaz de conseguir otros fármacos. Los pacientes y los cuidadores deben ser participantes activos en las decisiones sobre el tratamiento farmacológico para que los médicos puedan entender sus prioridades y preocupaciones.

1. 1. Tam VC, Knowles SR, Cornish PL, et al: Frequency, type and clinical importance of medication history errors at admission to hospital: a systematic review. CMAJ 173(5):510-5, 2005. doi: 10.1503/cmaj.045311

2. 2. Wong JD, Bajcar JM, Wong GG, et al: Medication reconciliation at hospital discharge: evaluating discrepancies. Ann Pharmacother 42(10):1373-9, 2008. doi: 10.1345/aph.1L190

3. 3. Forster AJ, Clark HD, Menard A, et al: Adverse events among medical patients after discharge from hospital. CMAJ 170(3):345-9.

4. 4. The American Geriatrics Society 2019 Beers Criteria Update Expert Panel: American Geriatrics Society updated Beers Criteria^® for potentially inappropriate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc 67(4):674-694, 2019. doi:10.1111/jgs.15767

5. 5. Hanlon JT, Semla TP, Schmader KE, et al: Alternative medications for medications in the use of high-risk medications in the elderly and potentially harmful drug-disease interactions in the elderly quality measures. J Am Geriatr Soc 63(12): e8-e18, 2015. doi: 10.1111/jgs.13807

Para reducir el riesgo de efectos adversos de los fármacos en los ancianos, el médico debe seguir las siguientes pautas antes de iniciar un nuevo fármaco:

• Considerar un tratamiento no farmacológico

• Discutir los objetivos de la atención con el paciente y/o los cuidadores y establecer un marco de tiempo en el que se espera que aparezca el beneficio de la terapia con medicamentos

• Evaluar la indicación de cada nuevo fármaco (para evitar el uso de fármacos innecesarios)

• Considerar los cambios en la farmacocinética o la farmacodinámica relacionados con la edad y su efecto sobre los requerimientos de dosis

• Elegir el tratamiento farmacológico más seguro posible para la indicación (p. ej., para la artritis no inflamatoria, paracetamol en lugar de un antiinflamatorio no esteroide [AINE] por vía oral)

• Controlar posibles interacciones entre distintos fármacos, y entre fármacos y enfermedades

• Comenzar con la dosis efectiva más baja

• Usar la mínima cantidad de fármacos necesarios

• Identificar enfermedades coexistentes y su probabilidad de contribuir a efectos adversos de los fármacos

• Explicar la utilidad y los efectos adversos de cada fármaco

• Proporcionarles a los pacientes instrucciones claras para tomar los fármacos (incluyendo los nombres genéricos y comerciales de los medicamentos, deletreo de cada fármaco, indicaciones de cada medicamento y explicación de las fórmulas que contienen más de un fármaco) y explicar durante cuánto tiempo será necesario tomarlos

• Prever confusiones entre fármacos con nombres similares y destacar los nombres que puedan generar confusión (p. ej., Glucophage^® y Glucovance^®)

Una vez iniciado un fármaco, deben seguirse los siguientes pasos:

• Asumir que un nuevo síntoma puede estar relacionado con un fármaco hasta comprobar lo contrario (para evitar una cascada de prescripciones).

• Monitorizar a los pacientes en busca de signos de efectos adversos, medir las concentraciones de los fármacos y solicitar las pruebas de laboratorio consideradas necesarias.

• Documentar la respuesta al tratamiento y aumentar las dosis según sea necesario para lograr el efecto deseado.

• Revaluar con regularidad la necesidad de continuar la terapia con medicamentos y suspender los medicamentos que ya no son necesarios o los que se asocian con mayor riesgo potencial que beneficio.

Deben llevarse a cabo los siguientes pasos:

La reconciliación con la medicación es un proceso que ayuda a transferir la información sobre los regímenes farmacológicos durante todos los traslados dentro del sistema de atención de la salud. El proceso incluye la identificación y el registro del listado de todos los fármacos que consume el paciente (nombre, dosis, frecuencia, vía) y la comparación del listado resultante con las indicaciones del médico en el momento del traslado. Este método debe llevarse a cabo durante cada instancia del traslado (admisión, transferencia y alta).

Los programas computarizados para las prescripciones médicas pueden alertar al médico acerca de problemas potenciales (p. ej., alergias, necesidad de reducción de dosis en pacientes con compromiso de la función renal, interacciones entre fármacos). Estos programas también pueden indicarles a los médicos la necesidad de controlar a ciertos pacientes en forma estrecha para identificar efectos adversos graves.