El sangrado vaginal anormal incluye
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Menstruaciones que son excesivas (hipermenorrea) o muy frecuentes (polimenorrea)
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El sangrado no se relaciona con las menstruaciones y aparece entre dos ciclos (metrorragia)
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Sangrado excesivo durante las menstruaciones y que aparece en forma irregular entre dos ciclos (menometrorragia)
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Hemorragia premenarca
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Hay sangrado después de la menopausia (es decir, > 6 después del último ciclo menstrual normal)
El sangrado vaginal también puede aparecer durante la primera parte del embarazo o en estadios más avanzados del embarazo.
El sangrado vaginal puede proceder de cualquier sitio del tracto genital, incluyendo la vulva, la vagina, el cuello uterino y el útero. Cuando el sangrado vaginal se origina en el útero, se denomina sangrado uterino anormal (SUA).
Fisiopatología
La mayoría de los sangrados vaginales anormales involucran
Cuando las causas son hormonales, no se produce la ovulación o puede ser poco frecuente. Durante un ciclo anovulatorio, el cuerpo lúteo no se forma, y así la secreción cíclica normal de progesterona no se produce. Sin progesterona, los estrógenos hacen que el endometrio siga en su fase proliferativa y que finalmente sobrepase la capacidad de los vasos sanguíneos para irrigarlo correctamente. Así, el endometrio se esfacela y sangra de manera incompleta, irregular y, a veces, profusamente o durante mucho tiempo.
Etiología
Causas de sangrado vaginal en adultos (véase tabla Algunas causas de sangrado vaginal en adultos) y niños (véase tabla Causas comunes de sangrado vaginal en niños) varían.
Durante los años reproductivos, las causas comunes de sangrado vaginal en las mujeres que se sabe que no están embarazadas incluyen
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Sangrado uterino anormal (SUA), en particular sangrado uterino anormal secundario a disfunción ovulatoria
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Complicaciones de un embarazo temprano no diagnosticado
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Mioma subcutáneo
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Sangrado intermenstrual asociado con la ovulación
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Sangrado mientras la mujer está tomando anticonceptivos
El sangrado uterino anormal debido a una disfunción ovulatoria es la causa más común de sangrado vaginal anormal durante los años reproductivos.
Las causas de SUA en mujeres no embarazadas en edad reproductiva pueden clasificarse como estructurales o no estructurales como en el sistema de clasificación PALM-COEIN (1, 2). PALM-COEIN es una regla mnemotécnica para las causas estructurales (PALM) y las causas no estructurales (COEIN).
La vaginitis, los cuerpos extraños y los traumatismos son causas comunes de sangrado vaginal antes de la menarca. El abuso sexual y el cáncer son causas menos frecuentes; sin embargo, se requiere una evaluación rápida para descartar estas condiciones.
Algunas causas de sangrado vaginal en mujeres adultas
Categoría |
Trastornos |
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Embarazo temprano* y complicaciones relacionadas |
Aborto espontáneo (las pacientes pueden consultar durante el aborto o inmediatamente después por sangrado debido a retención de los productos de la concepción) |
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Embarazo tardío* y complicaciones relacionadas |
Pólipos placentarios |
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Trastornos ginecológicos estructurales |
Hiperplasia endometrial Miomas (submucosos o prolapsados) Pólipos del cuello o el endometrio |
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Otros trastornos ginecológicos |
Vaginitis atrófica Cuerpo extraño en la vagina Lesión del cuello uterino, la vagina o la vulva |
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Trastornos ovulatorios |
Quistes ováricos funcionales (puede ser un signo de anovulación) |
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Trastornos endocrinos |
Trastornos tiroideos (p. ej., hipotiroidismo) |
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Trastornos hemorragíparos |
Trastornos de la coagulación (p. ej., debido a fármacos, hepatopatías o trastornos hereditarios) |
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Anticoncepción y hormonoterapia |
Anticonceptivos orales, especialmente cuando la mujer se ha olvidado una dosis o cuando se usan regímenes de ciclos largos o progestágenos sintéticos |
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*En el momento de la consulta, las pacientes pueden no sospechar un embarazo (incluido un aborto espontáneo reciente). |
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Causas comunes de sangrado vaginal en niñas
Grupo etario |
Causas |
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Lactantes |
En útero, estimulación endometrial por estrógenos transplacentarios (causan sangrado mínimo durante las primeras 2 semanas de vida) |
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Otras niñas |
Pubertad precoz con menstruaciones prematuras Prolapso del meato uretral Traumatismos (incluido abuso sexual) Tumores (p. ej., sarcoma botrioides, adenocarcinoma cervical debido a exposición a DES) Cuerpo extraño intravaginal Verrugas cervicales o vaginales |
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DES = dietilestilbestrol. |
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Referencias de la etiología
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1. Practice bulletin no. 128: Diagnosis of abnormal uterine bleeding in reproductive-aged women. Obstet Gynecol 120 (1):197-206, 2012. doi: 10.1097/AOG.0b013e318262e320.
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2. Practice bulletin no. 136: Management of abnormal uterine bleeding associated with ovulatory dysfunction. Obstet Gynecol 122 (1):176-185, 2013. doi: 10.1097/01.AOG.0000431815.52679.bb.
Evaluación
La primera prioridad es determinar si el paciente tiene sangrado mayor persistente o está en riesgo de padecerlo (p. ej., debido a embarazo ectópico).
Debe sospecharse un embarazo no reconocido en mujeres en edad reproductiva, porque algunas causas de sangrado durante el embarazo (p. ej., ectópico) pueden ser mortales.
Anamnesis
Antecedentes de la enfermedad actual: debe incluir la cantidad (p. ej., mediante el número de toallas higiénicas usadas por día o por hora) y la duración del sangrado, así como la relación de éste con las menstruaciones y las relaciones sexuales. Los médicos deben formular las siguientes preguntas:
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Antecedentes menstruales, que incluyen la fecha del último período menstrual, la edad de la menarca y de la menopausia (cuando es apropiado), la longitud y la regularidad del ciclo, y la cantidad y la duración del sangrado menstrual típico
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Episodios previos de sangrado anormal, incluidos la frecuencia, la duración, la calidad y el patrón del sangrado (cíclico)
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Antecedentes sexuales, incluida la posible historia de violación o asalto sexual
La revisión por aparatos y sistemas debe buscar síntomas que sugieran posibles causas e incluye lo siguiente
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Amenorrea, tumefacción de los senos y náuseas: sangrado relacionado con el embarazo
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Dolor abdominal, aturdimiento y síncope: embarazo ectópico o quiste ovárico roto
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Dolor crónico y pérdida de peso: cáncer
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Hematomas fáciles y sangrado excesivo debido al cepillado de dientes, laceraciones leves o venopunción: un trastorno de la coagulación
Antecedentes médicos: deben identificarse los trastornos conocidos que causen sangrado vaginal, incluidos un aborto espontáneo o terapéutico reciente y trastornos estructurales (p. ej., miomas uterinos, quistes ováricos). Los médicos deben identificar los factores de riesgo para cáncer de endometrio, incluidos obesidad, diabetes, hipertensión o uso prolongado de estrógenos sin oposición (es decir, sin progesterona) y síndrome del ovario poliquístico. Los antecedentes farmacológicos deben incluir preguntas específicas de uso hormonal.
Si se sospecha abuso sexual en un niño, puede usarse una entrevista forense estructurada basada en el National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) Protocol. Ayuda al niño a informar sobre el evento experimentado y mejora la calidad de la información obtenida.
Examen físico
Se evalúan los signos vitales en busca de hipovolemia (p. ej., taquicardia, taquipnea, hipotensión).
Durante el examen general, el médico debe buscar signos de anemia (p. ej., palidez conjuntival) y evidencia de posibles causas de sangrado, incluidos las siguientes:
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Piel caliente, húmeda o seca, anomalías oculares, temblores, reflejos anormales o bocio; un trastorno tiroideo
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Hepatomegalia, ictericia, asterixis (temblor fino de las muñecas) o esplenomegalia: una hepatopatía
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Secreción por el pezón: hiperprolactinemia
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Índice de masa corporal bajo y pérdida de grasa subcutánea: posible anovulación
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Índice de masa corporal alta y exceso de grasa subcutánea: exceso de andrógenos o de estrógenos o un síndrome de ovario poliquístico
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Hirsutismo, acné, obesidad y agrandamiento de los ovarios: síndrome del ovario poliquístico
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Hematomas, petequias, púrpura o sangrado de las mucosas (p. ej., gingival): un trastorno de la coagulación
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En niñas, desarrollo de las mamas y presencia de vello pubiano y axilar: pubertad
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En niños, dificultad para caminar o sentarse; hematomas o desgarros alrededor de los genitales, el ano o la boca; y/o secreciones o prurito vaginal: abuso sexual
Se examina el abdomen en busca de distensión, dolor a la palpación y masas (en especial, un útero agrandado). Si el útero está agrandado, debe realizarse una auscultación en busca de sonidos cardíacos fetales.
Se realiza un examen ginecológico completo, a menos que el examen abdominal sugiera un embarazo avanzado; en ese caso, el examen digital pelviano está contraindicado hasta que se determine la posición de la placenta. En todos los demás casos, el examen con espéculo ayuda a determinar la presencia de lesiones en la uretra, la vagina y el cuello uterino. Se realiza un examen bimanual para evaluar el tamaño del útero y si existe un agrandamiento ovárico. Si no hay sangre en la vagina, debe realizarse un examen rectal para determinar si la pérdida de sangre es de origen digestivo.
Si un niño no está dispuesto a ser examinado o si no puede determinarse el origen del sangrado del niño, el niño puede recibir un anestésico antes del examen, y luego se puede hacer una vaginoscopia para examinar la vagina y el cuello uterino.
Signos de alarma
Los siguientes hallazgos son de particular importancia:
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Shock hemorrágico (taquicardia, hipotensión)
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Sangrado vaginal antes de la menarca o después de la menopausia
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Sangrado vaginal en pacientes embarazadas
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Hemorragia excesiva
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En niños, dificultad para caminar o sentarse; hematomas o desgarros alrededor de los genitales, el ano o la boca; y/o secreción vaginal o prurito
Interpretación de los hallazgos
Es poco probable encontrar una hipovolemia significativa o un shock hemorrágico, excepto en el caso de un embarazo ectópico o, más raro, un quiste de ovario (en especial cuando hay una masa abdominal dolorosa).
En las niñas, el desarrollo de las mamas y del vello púbico o axilar sugiere una pubertad precoz y menstruaciones prematuras. En las que no se encuentran estos hallazgos, debe investigarse la posibilidad de abuso sexual a menos que una lesión explicativa o un cuerpo extraño resulten evidentes.
En las mujeres en edad reproductiva, el examen puede detectar una lesión ginecológica causal u otros hallazgos que sugieran la causa. Si una paciente joven que toma hormonas no muestra anomalías aparentes durante el examen físico y presenta sangrado en manchas, probablemente se deba a la hormonoterapia. Si el problema es sólo una menstruacción excesiva, deben considerarse un trastorno uterino o una diátesis hemorrágica. Los trastornos hemorragíparos hereditarios pueden en principio manifestarse a través de menstruaciones abundantes que comienzan en la menarca o durante la adolescencia.
En las mujeres posmenopáusicas, debe tenerse en cuenta el cáncer ginecológico.
Si el sangrado anormal no es el resultado de alguna de las causas habituales, puede estar relacionado con cambios en el control hormonal del ciclo menstrual.
Estudios complementarios
En todas las mujeres en edad reproductiva debe realizarse
Durante las primeras etapas del embarazo (antes de las 5 semanas), una prueba urinaria de embarazo puede no ser suficiente. La orina contaminada con sangre puede producir resultados falsos. Si la prueba urinaria es negativa pero se sospecha un embarazo, debe realizarse una prueba sérica cualitativa de la subunidad beta de la gonadotropina coriónica humana (beta-hCG). El sangrado vaginal durante el embarazo requiere un abordaje específico (véase Sangrado vaginal durante la primera parte del embarazo y Sangrado vaginal en la segunda mitad del embarazo).
Estudios de sangre: incluyen hemograma completo si el sangrado es inusualmente abundante (p. ej., > 1 toalla o tampón/hora) o ha durado varios días, o si los hallazgos sugieren anemia o hipovolemia. Si se identifica una anemia y es muy obvio que se debe a una deficiencia de hierro (p. ej., microcítica, hipocrómica), deben realizarse evaluaciones de hierro sérico.
En general, se miden los niveles de hormona tiroestimulante o de prolactina en sangre, aún sin galactorrea.
Si se sospecha un trastorno de la coagulación, deben determinarse los niveles de factor de Von Willebrand, realizar un recuento de plaquetas y establecer los valores de tiempo de protrombina (TP) y tiempo de protrombina parcial (TPP).
Si se sospecha un síndrome del ovario poliquístico, deben medirse los niveles de testosterona y sulfato de dehidroepiandrostenediona (DHEAS).
Estudios por la imagen: incluyen una ecografía si la mujer presenta lo siguiente:
El engrosamiento focal del endometrio detectado durante una ecografía de rutina puede requerir una histeroscopia o una sonohisterografía con infusión salina para identificar masas intrauterinas (p. ej., pólipos endometriales, miomas submucosos).
Otros estudios incluyen la toma de una muestra de mucosa endometrial si el examen físico y la ecografía no son concluyentes en mujeres con alguno de los siguientes:
La toma de la muestra puede realizarse mediante aspiración o, si el canal endocervical requiere dilatación, mediante dilatación y legrado (D & L). En mujeres posmenopáusicas, se recomienda la histeroscopia con dilatación y legrado para poder evaluar toda la cavidad uterina.
Tratamiento
El shock hemorrágico debe tratarse. Las mujeres con anemia por deficiencia de hierro pueden requerir un suplemento oral.
El tratamiento definitivo del sangrado vaginal debe dirigirse a la causa. En forma típica, las hormonas, en general los anticonceptivos orales, son la primera línea de tratamiento para el sangrado uterino anormal secundario a disfunción ovulatoria.
Conceptos esenciales en geriatría
El sangrado posmenopáusico (> 6 meses después de la menopausia) es anormal en la mayoría de las mujeres y requiere estudios para excluir un cáncer, a menos que claramente se deba al retiro de hormonas exógenas.
En las mujeres que no están tomando hormonas exógenas, la causa más común de sangrado posmenopáusico es la atrofia endometrial y vaginal.
En algunas ancianas, el examen físico de la vagina puede resultar difícil de realizar debido a la falta de estrógenos, que produce un aumento de la fragilidad de la mucosa vaginal, estenosis vaginal y, algunas veces, adherencias o bridas. Para estas pacientes, puede resultar útil usar un espéculo pediátrico.
Conceptos clave
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El embarazo debe excluirse en mujeres en edad reproductiva aunque los antecedentes no lo sugieran.
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El sangrado uterino anovulatorio es la causa más común de sangrado vaginal anormal durante los años reproductivos.
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La vaginitis, los cuerpos extraños y los traumatismos son causas frecuentes de sangrado vaginal antes de la menarca; el abuso sexual es una causa menos común pero, si se sospecha, requiere una evaluación inmediata.
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El sangrado vaginal posmenopáusico requiere más evaluaciones para descartar la presencia de un cáncer.
