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Sangrado vaginal

Por

David H. Barad

, MD, MS, Center for Human Reproduction

Última modificación del contenido mar 2020
Información: para pacientes
Recursos de temas

El sangrado vaginal anormal incluye

  • Menstruaciones que son excesivas (hipermenorrea) o muy frecuentes (polimenorrea)

  • El sangrado no se relaciona con las menstruaciones y aparece entre dos ciclos (metrorragia)

  • Sangrado excesivo durante las menstruaciones y que aparece en forma irregular entre dos ciclos (menometrorragia)

  • Hemorragia premenarca

  • Hay sangrado después de la menopausia (es decir, > 6 después del último ciclo menstrual normal)

Fisiopatología

La mayoría de los sangrados vaginales anormales involucran

  • Anomalías hormonales en el eje hipotálamo-hipofisario-ovárico (causa más común)

  • Trastornos estructurales, inflamatorios u otros problemas ginecológicos (p. ej., tumores)

  • Trastornos hemorragíparos (menos comunes)

Cuando las causas son hormonales, no se produce la ovulación o puede ser poco frecuente. Durante un ciclo anovulatorio, el cuerpo lúteo no se forma, y así la secreción cíclica normal de progesterona no se produce. Sin progesterona, los estrógenos hacen que el endometrio siga en su fase proliferativa y que finalmente sobrepase la capacidad de los vasos sanguíneos para irrigarlo correctamente. Así, el endometrio se esfacela y sangra de manera incompleta, irregular y, a veces, profusamente o durante mucho tiempo.

Etiología

Durante los años reproductivos, las causas comunes de sangrado vaginal en las mujeres que se sabe que no están embarazadas incluyen

El sangrado uterino anormal debido a una disfunción ovulatoria es la causa más común de sangrado vaginal anormal durante los años reproductivos.

La vaginitis, los cuerpos extraños y los traumatismos son causas comunes de sangrado vaginal antes de la menarca. El abuso sexual y el cáncer son causas menos frecuentes; sin embargo, se requiere una evaluación rápida para descartar estas condiciones.

Sistema de clasificación PALM-COEIN

Sistema de clasificación PALM-COEIN
Tabla
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Referencias de la etiología

  • 1. Practice bulletin no. 128: Diagnosis of abnormal uterine bleeding in reproductive-aged women. Obstet Gynecol 120 (1):197-206, 2012. doi: 10.1097/AOG.0b013e318262e320.

  • 2. Practice bulletin no. 136: Management of abnormal uterine bleeding associated with ovulatory dysfunction. Obstet Gynecol 122 (1):176-185, 2013. doi: 10.1097/01.AOG.0000431815.52679.bb.

Evaluación

Debe sospecharse un embarazo no reconocido en mujeres en edad reproductiva, porque algunas causas de sangrado durante el embarazo (p. ej., ectópico) pueden ser mortales.

Anamnesis

Antecedentes de la enfermedad actual: debe incluir la cantidad (p. ej., mediante el número de toallas higiénicas usadas por día o por hora) y la duración del sangrado, así como la relación de éste con las menstruaciones y las relaciones sexuales. Los médicos deben formular las siguientes preguntas:

La revisión por aparatos y sistemas debe buscar síntomas que sugieran posibles causas e incluye lo siguiente

Antecedentes médicos: deben identificarse los trastornos conocidos que causen sangrado vaginal, incluidos un aborto espontáneo o terapéutico reciente y trastornos estructurales (p. ej., miomas uterinos Miomas uterinos Los miomas uterinos son tumores uterinos benignos originados en el músculo liso. A menudo, los miomas causan un sangrado uterino anormal, dolor y presión pelviana, síntomas urinarios e intestinales... obtenga más información Miomas uterinos , quistes ováricos). Los médicos deben identificar los factores de riesgo para cáncer de endometrio Cáncer de endometrio En general, el cáncer de endometrio es un adenocarcinoma endometrioide. Típicamente, hay un sangrado vaginal posmenopáusico. El diagnóstico se realiza por biopsia. La estadificación es quirúrgica... obtenga más información , incluidos obesidad, diabetes, hipertensión o uso prolongado de estrógenos sin oposición (es decir, sin progesterona) y síndrome del ovario poliquístico. Los antecedentes farmacológicos deben incluir preguntas específicas de uso hormonal.

Si se sospecha abuso sexual en un niño, puede usarse una entrevista forense estructurada basada en el National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) Protocol. Ayuda al niño a informar sobre el evento experimentado y mejora la calidad de la información obtenida.

Examen físico

Se evalúan los signos vitales en busca de hipovolemia (p. ej., taquicardia, taquipnea, hipotensión).

Durante el examen general, el médico debe buscar signos de anemia (p. ej., palidez conjuntival) y evidencia de posibles causas de sangrado, incluidos las siguientes:

Se examina el abdomen en busca de distensión, dolor a la palpación y masas (en especial, un útero agrandado). Si el útero está agrandado, debe realizarse una auscultación en busca de sonidos cardíacos fetales.

Se realiza un examen ginecológico Examen físico La mayoría de las mujeres, especialmente las que consultan por atención preventiva general, requieren una anamnesis y un examen físico completos así como una evaluación ginecológica. La evaluación... obtenga más información Examen físico completo, a menos que el examen abdominal sugiera un embarazo avanzado; en ese caso, el examen digital pelviano está contraindicado hasta que se determine la posición de la placenta. En todos los demás casos, el examen con espéculo ayuda a determinar la presencia de lesiones en la uretra, la vagina y el cuello uterino. Se realiza un examen bimanual para evaluar el tamaño del útero y si existe un agrandamiento ovárico. Si no hay sangre en la vagina, debe realizarse un examen rectal para determinar si la pérdida de sangre es de origen digestivo.

Si un niño no está dispuesto a ser examinado o si no puede determinarse el origen del sangrado del niño, el niño puede recibir un anestésico antes del examen, y luego se puede hacer una vaginoscopia para examinar la vagina y el cuello uterino.

Signos de alarma

Los siguientes hallazgos son de particular importancia:

  • Shock hemorrágico (taquicardia, hipotensión)

  • Sangrado vaginal antes de la menarca o después de la menopausia

  • Sangrado vaginal en pacientes embarazadas

  • Hemorragia excesiva

  • En niños, dificultad para caminar o sentarse; hematomas o desgarros alrededor de los genitales, el ano o la boca; y/o secreción vaginal o prurito

Interpretación de los hallazgos

Es poco probable encontrar una hipovolemia significativa o un shock hemorrágico, excepto en el caso de un embarazo ectópico o, más raro, un quiste de ovario (en especial cuando hay una masa abdominal dolorosa).

En las niñas, el desarrollo de las mamas y del vello púbico o axilar sugiere una pubertad precoz y menstruaciones prematuras. En las que no se encuentran estos hallazgos, debe investigarse la posibilidad de abuso sexual a menos que una lesión explicativa o un cuerpo extraño resulten evidentes.

En las mujeres en edad reproductiva, el examen puede detectar una lesión ginecológica causal u otros hallazgos que sugieran la causa. Si una paciente joven que toma hormonas no muestra anomalías aparentes durante el examen físico y presenta sangrado en manchas, probablemente se deba a la hormonoterapia. Si el problema es sólo una menstruacción excesiva, deben considerarse un trastorno uterino o una diátesis hemorrágica. Los trastornos hemorragíparos hereditarios pueden en principio manifestarse a través de menstruaciones abundantes que comienzan en la menarca o durante la adolescencia.

En las mujeres posmenopáusicas, debe tenerse en cuenta el cáncer ginecológico.

Si el sangrado anormal no es el resultado de alguna de las causas habituales, puede estar relacionado con cambios en el control hormonal del ciclo menstrual.

Estudios complementarios

En todas las mujeres en edad reproductiva debe realizarse

  • Una prueba urinaria de embarazo

Durante las primeras etapas del embarazo (antes de las 5 semanas), una prueba urinaria de embarazo puede no ser suficiente. La orina contaminada con sangre puede producir resultados falsos. Si la prueba urinaria es negativa pero se sospecha un embarazo, debe realizarse una prueba sérica cualitativa de la subunidad beta de la gonadotropina coriónica humana (beta-hCG). El sangrado vaginal durante el embarazo requiere un abordaje específico (véase Sangrado vaginal durante la primera parte del embarazo Sangrado vaginal durante la primera parte del embarazo En el 20 a 30% de los embarazos confirmados puede aparecer un sangrado vaginal durante las primeras 20 semanas de gestación; casi la mitad de estos casos terminan en un aborto espontáneo. El... obtenga más información y Sangrado vaginal en la segunda mitad del embarazo Sangrado vaginal en la segunda mitad del embarazo El sangrado en la segunda mitad del embarazo (≥ 20 semanas de gestación, pero antes del parto) se produce en el 3 a 4% de los embarazos. Algunos trastornos puede causar una pérdida sustancial... obtenga más información ).

Estudios de sangre: incluyen hemograma completo si el sangrado es inusualmente abundante (p. ej., > 1 toalla o tampón/hora) o ha durado varios días, o si los hallazgos sugieren anemia o hipovolemia. Si se identifica una anemia y es muy obvio que se debe a una deficiencia de hierro (p. ej., microcítica, hipocrómica), deben realizarse evaluaciones de hierro sérico.

En general, se miden los niveles de hormona tiroestimulante o de prolactina en sangre, aún sin galactorrea.

Si se sospecha un trastorno de la coagulación, deben determinarse los niveles de factor de Von Willebrand, realizar un recuento de plaquetas y establecer los valores de tiempo de protrombina (TP) y tiempo de protrombina parcial (TPP).

Si se sospecha un síndrome del ovario poliquístico, deben medirse los niveles de testosterona y sulfato de dehidroepiandrostenediona (DHEAS).

Estudios por la imagen: incluyen una ecografía si la mujer presenta lo siguiente:

El engrosamiento focal del endometrio detectado durante una ecografía de rutina puede requerir una histeroscopia o una sonohisterografía con infusión salina para identificar masas intrauterinas (p. ej., pólipos endometriales, miomas submucosos).

Otros estudios incluyen la toma de una muestra de mucosa endometrial si el examen físico y la ecografía no son concluyentes en mujeres con alguno de los siguientes:

  • Edad > 35

  • Factores de riesgo para cáncer

  • Engrosamiento endometrial > 4 mm

La toma de la muestra puede realizarse mediante aspiración o, si el canal endocervical requiere dilatación, mediante dilatación y legrado (D & L). En mujeres posmenopáusicas, se recomienda la histeroscopia con dilatación y legrado para poder evaluar toda la cavidad uterina.

Tratamiento

El shock hemorrágico debe tratarse. Las mujeres con anemia por deficiencia de hierro pueden requerir un suplemento oral.

Conceptos esenciales en geriatría

El sangrado posmenopáusico (> 6 meses después de la menopausia) es anormal en la mayoría de las mujeres y requiere estudios para excluir un cáncer, a menos que claramente se deba al retiro de hormonas exógenas.

En las mujeres que no están tomando hormonas exógenas, la causa más común de sangrado posmenopáusico es la atrofia endometrial y vaginal.

En algunas ancianas, el examen físico de la vagina puede resultar difícil de realizar debido a la falta de estrógenos, que produce un aumento de la fragilidad de la mucosa vaginal, estenosis vaginal y, algunas veces, adherencias o bridas. Para estas pacientes, puede resultar útil usar un espéculo pediátrico.

Conceptos clave

  • El embarazo debe excluirse en mujeres en edad reproductiva aunque los antecedentes no lo sugieran.

  • El sangrado uterino anovulatorio es la causa más común de sangrado vaginal anormal durante los años reproductivos.

  • La vaginitis, los cuerpos extraños y los traumatismos son causas frecuentes de sangrado vaginal antes de la menarca; el abuso sexual es una causa menos común pero, si se sospecha, requiere una evaluación inmediata.

  • El sangrado vaginal posmenopáusico requiere más evaluaciones para descartar la presencia de un cáncer.

Información: para pacientes
NOTA: Esta es la versión para profesionales. PÚBLICO GENERAL: Hacer clic aquí para obtener la versión para público general.
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