La vaginitis es la inflamación infecciosa o no de la mucosa vaginal, algunas veces con inflamación de la vulva. Los síntomas incluyen secreción vaginal, irritación, prurito y eritema. El diagnóstico se realiza evaluando las secreciones vaginales. El tratamiento está dirigido a la causa y los síntomas más graves.
Etiología de la vaginitis
Las causas más comunes de vaginitis varían según la edad de la paciente. La vulvitis y la vulvovaginitis tienen algunas causas compartidas.
Niños
En las niñas, la vaginitis generalmente implica una infección con la flora del aparato digestivo (vulvovaginitis inespecífica). Un factor contribuyente común en las niñas de 2 a 6 años es la mala higiene perineal (p. ej., limpieza de atrás hacia adelante después de defecar; no lavarse las manos después de defecar; tocarse con frecuencia el periné o la vagina, en particular en respuesta al prurito).
Las sustancias químicas de los baños de burbujas o los jabones pueden causar inflamación vulvovaginal.
En ocasiones, los niños colocan objetos pequeños en las cavidades corporales, incluida la vagina. Estos cuerpos extraños (p. ej., papel tisú) pueden causar una vaginitis inespecífica con secreción sanguinolenta.
A veces, la vulvovaginitis infantil se debe a la infección con patógenos específicos (p. ej., estreptococos, estreptococos, especies de Candida; a veces, oxiurios).
El abuso sexual puede provocar infecciones de transmisión sexual, incluyendo vaginitis tricomoniásicas, en ninos.
Mujeres en edad reproductiva
En las mujeres en edad reproductiva, la vaginitis en general es infecciosa. Los tipos más comunes son
Vaginitis tricomoniásica, que es de transmisión sexual
En general, en las mujeres en edad reproductiva los spp son los constituyentes de la flora vaginal normal. La colonización de estas bacterias mantiene el pH vaginal en el rango normal (3,8 a 4,2), con lo que se impide el crecimiento de bacterias patógenas. Además, los altos niveles séricos de estrógenos mantienen el espesor de la mucosa vaginal, lo que mejora las defensas locales.
Los factores que predisponen el sobrecrecimiento de los patógenos bacterianos vaginales incluyen los siguientes:
Un pH vaginal alcalino por sangre menstrual, semen o una disminución en la concentración de lactobacilos
Mala higiene
Duchas vaginales
La vaginitis puede producirse por cuerpos extraños (p. ej., tampones olvidados). La vaginitis inflamatoria no infecciosa es poco frecuente.
Mujeres posmenopáusicas
En las mujeres que son posmenopáusicas, una marcada disminución del estrógeno por lo general causa adelgazamiento del epitelio vaginal, lo que aumenta la vulnerabilidad a la infección y la inflamación. Algunos tratamientos (p. ej., ooforectomía, radioterapia pelviana, ciertos agentes quimioterápicos) producen insuficiencia ovárica con disminución del nivel sérico de estrógeno. La disminución de los estrógenos predispone a la vaginitis inflamatoria (particularmente atrófica).
El hipoestrogenismo puede dar como resultado un pH vaginal más alcalino, que puede predisponer al crecimiento excesivo de bacterias patógenas vaginales.
La mala higiene (p. ej., en pacientes incontinentes o postradas en la cama) puede producir una inflamación vulvar crónica debida a irritación química por orina o heces o debido a una infección inespecífica.
La vaginosis bacteriana y la vaginitis candidiásica son infrecuentes en las mujeres posmenopáusicas, pero pueden aparecer en aquellas con factores de riesgo. Las mujeres mayores tienden a tener menos infecciones de transmisión sexual (ITS), incluida vaginitis tricomoniásica.
Mujeres de todas las edades
Las vulvitis no infecciosas representan hasta el 30% de las vulvovaginitis. Pueden producirse por una hipersensibilidad o por reacciones irritantes a los aerosoles para la higiente o los perfumes, las toallas higiénicas, los jabones de lavandería, los blanqueadores, los acondicionadores de ropa y, a veces, los colorantes textiles, las fibras sintéticas, los aditivos para el agua del baño, el papel higiénico, o, en ocasiones, los espermicidas, los lubricantes o cremas vaginales, los condones de látex, los anillos anticonceptivos vaginales o los diafragmas.
A cualquier edad, las condiciones que causan daño epitelial vaginal o mayor exposición a patógenos predisponen a la infección vaginal o vulvar e incluyen
Las fístulas entre el intestino y el tracto genital, que permiten que la flora intestinal se siembre en el tracto genital
La radiación pélvica o los tumores, que descomponen el tejido y por lo tanto comprometen las defensas normales del huésped
Síntomas y signos de vaginitis
La vaginitis causa flujo vaginal, que debe distinguirse de cualquier secreción vaginal normal (fisiológica).
En las niñas, el flujo vaginal es frecuente cuando los niveles de estrógeno son altos, como por ejemplo durante las primeras 2 semanas de vida porque el estrógeno materno cruza la placenta durante el embarazo (a menudo ocurre sangrado vaginal leve en lactantes cuando los niveles de estrógeno disminuyen abruptamente debido al cese de la exposición al estrógeno materno) y durante los meses previos a la menarca, cuando la producción de estrógeno aumenta.
El flujo vaginal normal suele ser blanco lechoso o mucoide, inodoro y no irritante. El volumen total es pequeño, pero puede producir humedad vaginal que moja la ropa interior. El flujo vaginal normal puede observarse todos los días o en forma intermitente. Muchas mujeres tienen un flujo claro y adherente durante la ovulación, que es el moco cervical ovulatorio.
Las secreciones por vaginitis son acompañadas de prurito, eritema y a veces dolor, quemazón o un sangrado leve. El volumen puede ser escaso o puede aumentar e incluso ser abundante. El prurito puede ser grave e incluso interferir con el sueño. Puede haber disuria y dispareunia.
En la vaginitis atrófica en mujeres posmenopáusicas u otras pacientes con vaginitis inflamatoria, la secreción es escasa, la dispareunia es común, y el tejido vaginal parece delgado y seco.
Aunque los síntomas pueden variar entre los tipos particulares de vaginitis, hay mucha superposición (véase tabla Tipos comunes de vaginitis).
Con autorización del editor. From Spitzer M, Mann M. In Atlas of Clinical Gynecology: Gynecologic Pathology. Edited by M Stenchever (series editor) and B Goff. Philadelphia, Current Medicine, 1998. (Cortesía de la International Society for the Study of Vulvar Disease, tomado de la colección del Dr. Herman Gardner.)
La vulvitis puede causar eritema, prurito y a veces, dolor y secreción vulvar.
Diagnóstico de lz vaginitis
Anamnesis y examen pelviano
pH vaginal y preparados frescos con solución fisiológica e hidróxido de potasio (KOH)
A veces, pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT) u otras pruebas de diagnóstico molecular o cultivo
La vaginitis se diagnostica usando los criterios clínicos y pruebas en el consultorio o de laboratorio.
Se realiza un examen pelviano con un espéculo lubricado con agua (los lubricantes en gel pueden ser bacteriostáticos), y las secreciones vaginales se obtienen con un hisopo.
Una muestra de flujo vaginal se analiza con papel para medir el pH, que se mide en intervalos de 0,2 unidades desde 4,0 hasta 6,0 (el pH vaginal normal es de 3,8 a 4,2). Luego, las secreciones se colocan en 2 portaobjetos:
Preparado húmedo con solución fisiológica con cloruro de sodio al 0,9%
Preparado húmedo con hidróxido de potasio (KOH) al 10%
El preparado húmedo en solución fisiológica se examina al microscopio tan pronto como sea posible para identificar las tricomonas, que pueden volverse inmóviles y ser más difíciles de reconocer pocos minutos después de la preparación del portaobjetos. El portaobjetos también se examina en busca de células clave y leucocitos polimorfonucleares.
El preparado con KOH se inspecciona en busca de olor a pescado (prueba del olfateo o del olor), que se produce por las aminas secretadas en la vaginitis tricomoniásica o la vaginosis bacteriana. El hidróxido de potasio también se utiliza para detectar Candida; el KOH disuelve la mayor parte del material celular, excepto las hifas de la levadura, lo que facilita su identificación.
Los criterios clínicos y las pruebas en el consultorio son la forma más rentable de diagnosticar la vaginosis bacteriana o la candidiasis vaginal. Para la infección por Candida, puede solicitarse un cultivo si la evaluación microscópica no es concluyente o los síntomas recurren o persisten después del tratamiento; se debe evaluar la sensibilidad antibiótica para detectar Candida resistente al fluconazol. Además, en la actualidad se comercializan algunas pruebas de diagnóstico molecular para uso clínico (1–5).
La prueba de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT) es el método de elección para diagnosticar la vaginitis tricomoniásica, pero puede usarse microscopia. El cultivo se indica cuando no se dispone de pruebas de amplificación de ácidos nucleicos y microscopia.
En las mujeres con vaginosis bacteriana o vaginitis triconomoniásica (y que tienen un riesgo más elevado de infecciones de transmisión sexual), deben realizarse estudios cervicales para Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis, causas comunes de enfermedad inflamatoria pélvica transmitida sexualmente.
Si se sospecha vulvitis irritativa por contacto o alérgica, el paciente debe eliminar sistemáticamente posibles irritantes o alérgenos para identificar la causa. La dermatitis grave o las reacciones alérgicas requieren una evaluación a cargo de un alergólogo o un dermatólogo.
Deben descartarse otras causas del flujo, como
Un cuerpo extraño: si las niñas tienen flujo vaginal, puede haber un cuerpo extraño en la vagina.
Cervicitis: la secreción cervical debida a cervicitis puede semejarse a la de la vaginitis.
EPI: la infección del tracto genital superior también puede causar flujo de origen cervical. El dolor abdominal, el dolor cervical a la movilización o la inflamación cervical sugieren una enfermedad inflamatoria pélvica.
Cáncer: secreción acuosa o sanguinolenta puede deberse a un cáncer de vulva, vaginal o cervical; los cánceres deben diferenciarse de la vaginitis el examen clínico, pruebas de Papanicolaou (Pap) y biopsia.
Trastornos de la piel: las dermatosis vulvares pueden producir prurito y/o flujo vaginal (p. ej., liquen plano, liquen escleroso) u otros trastornos de la piel vulvar (p. ej., psoriasis, tiña versicolor), que en general pueden diferenciarse de la vaginitis infecciosa por la anamnesis y los hallazgos cutáneos.
Con autorización del editor. De Judson F. In Atlas of Infectious Diseases: Sexually Transmitted Diseases. Edited by G Mandell (series editor) and MF Rein. Philadelphia, Current Medicine, 1996.
Con autorización del editor. From Hillier S. In Atlas of Infectious Diseases: Sexually Transmitted Diseases. Edited by G Mandell (series editor) and MF Rein. Philadelphia, Current Medicine, 1996.
Imagen obtenida de la Public Health Image Library de los Centers for Disease Control and Prevention.
En los niños, el examen pélvico debe ser realizado por un médico experimentado. El examen con espéculo, si es necesario, generalmente se realiza bajo anestesia. Si una niña tiene una vaginitis tricomoniásica, se requiere tener en mente un abuso sexual. El abuso también debe considerarse si tienen flujo vaginal inexplicable, que podría deberse a una infección de transmisión sexual.
Referencias del diagnóstico
1. Cartwright CP, Lembke BD, Ramachandran K, et al: Development and validation of a semiquantitative, multitarget PCR assay for diagnosis of bacterial vaginosis. J Clin Microbiol 50 (7):2321–2329, 2012. doi: 10.1128/JCM.00506-12
2. Schwebke JR, Gaydos CA, Nyirjesy P, et al: Diagnostic performance of a molecular test versus clinician assessment of vaginitis. J Clin Microbiol 56 (6):e00252-18, 2018. doi: 10.1128/JCM.00252-18
3. Gaydos CA, Beqaj S, Schwebke JR, et al: Clinical validation of a test for the diagnosis of vaginitis. Obstet Gynecol 130 (1):181–189, 2017. doi: 10.1097/AOG.0000000000002090
4. Schwebke J, Merriweather A, Massingale S, et al: Screening for Trichomonas vaginalis in a large high-risk population: Prevalence among men and women determined by nucleic acid amplification testing. Sex Transm Dis 45 (5):e23-e24, 2018. doi: 10.1097/OLQ.0000000000000757
5. Coleman JS, Gaydos CA: Molecular diagnosis of bacterial vaginosis: An update. J Clin Microbiol 56 (9):e00342–e00318, 2018. doi: 10.1128/JCM.00342-18
Tratamiento de la vaginitis
Tratamiento de la causa
Tratamiento sintomático
Se trata cualquier la vaginitis infecciosa (p. ej., vaginosis bacteriana, vaginitis por Candida, tricomoniasis) o cualquier otra causa.
Si hay un cuerpo extraño, este debe eliminarse.
Para la vulvitis irritativa o alérgica por contacto, deben evitarse todos los irritantes o los alérgenos identificados. En general, deben evitarse las duchas vaginales y las preparaciones tópicas innecesarias (p. ej., aerosoles para la higiene femenina).
Si la inflamación vulvar crónica se debe a postración en cama o incontinencia, una higiene vulvar las medidas de cuidado de la piel puede ayudar. A las niñas prepúberes se les debe enseñar a practicar la higiene vulvar (p. ej., limpiarse de adelante hacia atrás después de defecar y orinar, lavarse las manos, evitar tocarse con frecuencia el área vulvovaginal).
La vulvovaginitis infecciosa, irritativa o alérgica puede causar molestias significativas hasta que se trate en forma adecuada. El uso intermitente de hielo o baños de asiento tibios con o sin bicarbonato de sodio pueden reducir el dolor y el prurito.
Si los síntomas de las enfermedades no infecciosas son moderados o graves o no responden a otras medidas, se pueden aplicar corticosteroides tópicos en la vulva (p. ej., hidrocortisona al 1% tópica dos veces al día según sea necesario), pero no en la vagina. Se pueden sugerir antihistamínicos orales para disminuir el prurito y causar somnolencia, lo que ayuda a los pacientes a dormir.
Conceptos clave
Las causas relacionadas con la edad más comunes de vaginitis inespecífica incluyen la vaginitis inespecífica y la irritación química en las niñas (a menudo relacionada con la higiene) y pacientes mayores que están postradas en cama o son incontinentes; la vaginosis bacteriana y la vaginitis por Candida y por tricomonas en mujeres en edad reproductiva; y la vaginitis atrófica en mujeres posmenopáusicas.
Diagnosticar vaginitis principalmente en base a los hallazgos clínicos, la medición del pH vaginal y el examen de preparados húmedos tratados con solución fisiológica y KOH.
Se deben tratar las causas infecciosas y otras causas específicas, así como los síntomas, y discutir la higiene vulvar con los pacientes, según corresponda.
