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Tromboticopenia inmunitaria

(Púrpura trombocitopénica idiopática; púrpura trombocitopénia inmunitaria)

Por

David J. Kuter

, MD, DPhil, Harvard Medical School

Revisado/Modificado jun 2022
Vista para pacientes
Recursos de temas

La trombocitopenia inmunitaria es un trastorno hemorragíparo, en general sin anemia ni leucopenia. Por lo general, es crónica en adultos, pero suele ser aguda y autolimitada en niños. El tamaño del bazo es normal en ausencia de otra enfermedad subyacente. El diagnóstico suele ser clínico y se basa en la exclusión de otras causas de trombocitopenia (p. ej., infecciones por HIV y hepatitis C). El tratamiento consiste en corticoides, esplenectomía, inmunosupresores, fármacos agonistas de los receptores de trombopoyetina o el inhibidor esplénico de la tirosina cinasa fostamatinib. En hemorragias potencialmente fatales, pueden utilizarse transfusiones de plaquetas, corticoides IV, inmunoglobulina anti-D IV o inmunoglobulina IV en forma individual o combinada.

Por lo general, la trombocitopenia inmunitaria se debe al desarrollo de un autoanticuerpo dirigido contra un antígeno plaquetario estructural. Estos anticuerpos antiagregantes plaquetarios aumentan la destrucción de las plaquetas, por lo general en el bazo, e inhiben la producción y la liberación de plaquetas por los megacariocitos. En la trombocitopenia inmunitaria de la infancia, la formación del autoanticuerpo puede ser desencadenada por los antígenos virales. El desencadenante en adultos es desconocido, aunque en algunos países (p. ej., Japón, Italia), se ha asociado a la trombocitopenia inmunitaria con la infección por Helicobacter pylori, y el tratamiento de la infección logró la remisión de la trombocitopenia inmunitaria (1 Referencia general La trombocitopenia inmunitaria es un trastorno hemorragíparo, en general sin anemia ni leucopenia. Por lo general, es crónica en adultos, pero suele ser aguda y autolimitada en niños. El tamaño... obtenga más información Referencia general ). La infección por COVID-19 rara vez causa PTI, pero la vacunación contra la COVID-19 puede empeorar la trombocitopenia en el 2 al 12% de los pacientes con PTI. La trombocitopenia inmunitaria tiende a empeorar durante el embarazo Púrpura trombocitopénica inmunitaria en el embarazo Los trastornos autoinmunitarios son 5 veces más comunes entre las mujeres, y la incidencia tiende a aumentar durante los años reproductivos. Por lo tanto, en general estos trastornos aparecen... obtenga más información y aumenta el riesgo de morbilidad materna.

Referencia general

  • 1. Kuter DJ: The treatment of immune thrombocytopenia (ITP)—focus on thrombopoietin receptor agonists. Annals of Blood Volume 6 March 2021

Signos y síntomas de la trombocitopenia inmunitaria

Aunque a menudo son asintomáticos y se identifican solo por un recuento bajo de plaquetas en un ensayo de rutina, cuando se producen síntomas y signos de trombocitopenia inmunitaria, estos son

  • Petequias

  • Púrpura y/o equimosis

  • Sangrado de la mucosa

  • Aumento del sangrado menstrual

La hemorragia digestiva y la hematuria macroscópicas son menos frecuentes. El bazo es de tamaño normal, a menos que esté agrandado por una infección viral o una anemia hemolítica autoinmune Anemia hemolítica autoinmunitaria La anemia hemolítica autoinmunitaria es causada por autoanticuerpos que reaccionan con los eritrocitos a temperaturas ≥ 37° C (anemia hemolítica por anticuerpos calientes) o < 37° C (enfermedad... obtenga más información Anemia hemolítica autoinmunitaria coexistente (síndrome de Evans). Al igual que los otros trastornos de aumento de la destrucción de las plaquetas, la trombocitopenia inmunitaria también se asocia con un mayor riesgo de trombosis.

Manifestaciones de la trombocitopenia inmunitaria

Diagnóstico de la trombocitopenia inmunitaria

  • Hemograma con recuento de plaquetas y frotis de sangre periférica

  • Pocas veces, aspiración de médula ósea

  • Exclusión de otros trastornos trombocitopénicos

Se sospecha trombocitopenia inmunitaria en pacientes con trombocitopenia aislada (es decir, hemograma completo y frotis de sangre periférica por lo demás normal). Como las manifestaciones de tromboticopenia inmunitaria son inespecíficas, deben descartarse otras causas de trombocitopenia aislada Trombocitopenia Las plaquetas son fragmentos circulantes de células que actúan en el sistema de la coagulación. La trombopoyetina ayuda a controlar el número de plaquetas circulantes mediante la estimulación... obtenga más información Trombocitopenia reversibles (p. ej., fármacos, alcohol, trastornos linfoproliferativos, otras enfermedades autoinmunitarias, infecciones virales) por evaluación clínica y estudios complementarios apropiados. Por lo general, los pacientes tienen estudios de coagulación, pruebas hepáticas y pruebas para la infección por el virus de la hepatitis C y el HIV. El frotis de sangre periférica debe ser revisado para evaluar el tamaño de las plaquetas y su granularidad y ayudar a excluir otras causas importantes de trombocitopenia, como púrpura trombocitopénica trombótica Púrpura trombocitopénica trombótica La púrpura trombocitopénica trombótica es un trastornos agudo fulminante caracterizado por trombocitopenia y anemia hemolítica microangiopática. Otras manifestaciones pueden incluir alteraciones... obtenga más información Púrpura trombocitopénica trombótica (PTT), trombocitopenia hereditaria y leucemia Generalidades sobre las leucemias La leucemia es una afección maligna que implica la producción excesiva de leucocitos inmaduros o anormales, lo que finalmente suprime la producción de células sanguíneas normales y produce síntomas... obtenga más información . Las pruebas para anticuerpos antiplaquetarios pueden ayudar al diagnóstico en algunos casos (1) Referencia del diagnóstico La trombocitopenia inmunitaria es un trastorno hemorragíparo, en general sin anemia ni leucopenia. Por lo general, es crónica en adultos, pero suele ser aguda y autolimitada en niños. El tamaño... obtenga más información Referencia del diagnóstico . La fracción de plaquetas inmaduras puede estar elevada en la trombocitopenia inmunitaria cuando el recuento de plaquetas es < 50.000/mcL (< 50 × 109/L).

No se requiere examen de médula ósea para arribar al diagnóstico, pero se practica si el hemograma o el frotis revelan otras alteraciones además de la trombocitopenia, cuando las manifestaciones clínicas no son típicas o si los pacientes no responden a los tratamientos estándares (p. ej., corticosteroides). En la PTI, el examen de médula ósea revela números normales o posiblemente aumentados de megacariocitos en una muestra de médula ósea por lo demás normal.

Referencia del diagnóstico

  • 1. Al-Samkari H, Rosovsky RP, Karp Leaf RS: A modern reassessment of glycoprotein-specific direct platelet autoantibody testing in immune thrombocytopenia. Blood Adv 4(1):9–18, 2020. doi: 10.1182/bloodadvances.2019000868

Pronóstico de la trombocitopenia inmunitaria

Por lo general, los niños se recuperan espontáneamente, aun de trombocitopenias graves, en varias semanas o meses.

En adultos, la remisión espontánea se produce en menos del 10%. Al finalizar el tratamiento inicial, alrededor de un tercio de los pacientes experimenta remisión. Hasta el 75% de los pacientes mejora dentro de los 5 años (1 Referencia del pronóstico La trombocitopenia inmunitaria es un trastorno hemorragíparo, en general sin anemia ni leucopenia. Por lo general, es crónica en adultos, pero suele ser aguda y autolimitada en niños. El tamaño... obtenga más información Referencia del pronóstico ). Sin embargo, muchos pacientes presentan enfermedad leve y estable (es decir, recuentos de plaquetas > 30.000/mcL [> 30 × 109/L]) con un sangrado mínimo o nulo; con frecuencia se descubren en el recuento automatizado de plaquetas que, en la actualidad, se realiza rutinariamente con el hemograma completo.

Referencia del pronóstico

Tratamiento de la trombocitopenia inmunitaria

  • Corticoides orales

  • Inmunoglobulina IV (IVIG)

  • Inmunoglobulina anti-D IV

  • En ocasiones, esplenectomía

  • Agonistas del receptor de trombopoyetina (TPO-RA)

  • Rituximab

  • Fostamatinib

  • Otros inmunosupresores

  • En la hemorragia grave, IVIG, inmunoglobulina anti-D IV, corticoides IV y/o transfusiones de plaquetas

Las pautas para el año 2019 ya están disponibles (1, 2) Referencias del tratamiento La trombocitopenia inmunitaria es un trastorno hemorragíparo, en general sin anemia ni leucopenia. Por lo general, es crónica en adultos, pero suele ser aguda y autolimitada en niños. El tamaño... obtenga más información Referencias del tratamiento . Los pacientes asintomáticos con un recuento de plaquetas > 30.000/mcL (> 30 × 109/L) y sin sangrado no requieren tratamiento y pueden controlarse con conducta expectante.

Por lo general, los adultos con diagnóstico reciente de tromboticopenia inmunitaria con hemorragia y un recuento de plaquetas < 30.000/mcL (< 30 × 109/L) reciben inicialmente un corticoide oral (p. ej., prednisona 1 mg/kg por vía oral 1 vez al día). Un régimen alternativo de corticosteroides, probablemente igual de eficaz, consiste en dexametasona 40 mg por vía oral 1 vez al día durante 4 días. En la mayoría de los pacientes, el recuento de plaquetas aumenta en 2 a 5 días. Sin embargo, en algunos pacientes, la respuesta puede tardar de 2 a 4 semanas. Cuando se reduce la dosis del corticosteroide después de la respuesta, la mayoría de los pacientes adultos recaen. Los tratamientos repetidos con corticosteroides pueden ser eficaces, pero aumentan el riesgo de efectos adversos. Los corticosteroides no suelen continuarse más allá de los primeros meses; pueden probarse otros fármacos en un intento de evitar la esplenectomía. Si el tratamiento médico es eficaz, la mayoría de las guías recomienda continuarlo durante al menos un año antes de considerar la esplenectomía.

Asimismo, pueden administrarse corticoides orales, IGIV o inmunoglobulina anti-D IV cuando se requiere un aumento transitorio del recuento plaquetario para extracciones dentarias, parto, cirugía u otros procedimientos invasivos. Los agonistas de los receptores de trombopoyetina (TPO-RA, p. ej., romiplostim, eltrombopag, avatrombopag) también pueden usarse antes de los procedimientos invasivos, pero no deben usarse para el parto. La IVIG y la inmunoglobulina anti-D IV también son útiles para la hemorragia potencialmente letal en la tromboticopenia inmunitaria Hemorragia que pone en peligro la vida en la trombocitopenia inmunitaria La trombocitopenia inmunitaria es un trastorno hemorragíparo, en general sin anemia ni leucopenia. Por lo general, es crónica en adultos, pero suele ser aguda y autolimitada en niños. El tamaño... obtenga más información Hemorragia que pone en peligro la vida en la trombocitopenia inmunitaria , pero rara vez se usa para el tratamiento crónico porque su respuesta puede durar solo unos días o semanas.

La esplenectomía puede lograr una remisión completa en aproximadamente dos tercios de los pacientes que recaen después de la terapia con corticosteroides inicial. La esplenectomía generalmente se reserva para pacientes con trombocitopenia grave (p. ej., < 15.000/mcL [< 15 × 109/L]) en los que el riesgo de sangrado no se puede controlar con terapia médica o en aquellos cuya enfermedad persiste después de 12 meses. Si la trombocitopenia se puede controlar con terapias farmacológicas de segunda línea, la esplenectomía suele no ser necesaria (1, 2 Referencias del tratamiento La trombocitopenia inmunitaria es un trastorno hemorragíparo, en general sin anemia ni leucopenia. Por lo general, es crónica en adultos, pero suele ser aguda y autolimitada en niños. El tamaño... obtenga más información Referencias del tratamiento ). La esplenectomía produce un aumento del riesgo de trombosis e infección (en particular por bacterias encapsuladas como neumococo); los pacientes requieren vacunación contra Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, y Neisseria meningitidis (idealmente > 2 semanas antes del procedimiento).

Terapias médicas de segunda línea

Hay terapias farmacológicas de segunda línea están disponibles para los pacientes con trombocitopenia inmunitaria

  • Que intentan postergar la esplenectomía con la esperanza de una remisión espontánea?

  • ¿Quiénes no son candidatos o rechazan la esplenectomía?

  • En quien la esplenectomía no ha sido efectiva

Estos pacientes suelen tener recuentos de plaquetas < 10.000 a 20.000/mcL (< 10 a 20 × 109/L), (y por lo tanto están en riesgo de sangrado). Las terapias farmacológicas de segunda línea incluyen agonistas del receptor de trombopoyetina (TPO-RAs), rituximab, fostamatinib u otros fármacos inmunosupresores.

Los agonistas del receptor de la trombopoyetina, como romiplostim, en dosis de 1 a 10 mcg/kg por vía subcutánea 1 vez por semana, el eltrombopag, en dosis de 25 a 75 mg por vía oral 1 vez al día y el avatrombopag 20 mg/día por vía oral tienen tasas de respuesta > 85%. Los agonistas del receptor de trombopoyetina a menudo necesitan ser administrados continuamente para mantener un recuento de plaquetas > 50.000/mcL (> 50 × 109/L), pero datos sugieren que un tercio de los adultos logrará una remisión libre de tratamiento después de 1 año y > 50% después de 2 años.

El rituximab (375 mg/m2 IV 1 vez/semana durante 4 semanas) tiene una tasa de respuesta del 57%, pero sólo el 21% de los pacientes adultos permanecen en remisión después de 5 años (3 Referencias del tratamiento La trombocitopenia inmunitaria es un trastorno hemorragíparo, en general sin anemia ni leucopenia. Por lo general, es crónica en adultos, pero suele ser aguda y autolimitada en niños. El tamaño... obtenga más información Referencias del tratamiento ). Los esquemas de dosificación alternativos también son eficaces (p. ej., dosis de 1.000 mg IV administradas con 2 semanas de diferencia). El rituximab puede afectar la capacidad de respuesta a la vacunación durante 6 a 12 meses.

El fostamatinib, un inhibidor de la tirosina cinasa del bazo, se asocia con una tasa de respuesta del 18%. La dosis es de 100 mg por vía oral 2 veces al día y aumenta a 150 mg después de 1 mes si el recuento de plaquetas no ha aumentado a > 50.000/mcL (> 50 × 109/L— 4 Referencias del tratamiento La trombocitopenia inmunitaria es un trastorno hemorragíparo, en general sin anemia ni leucopenia. Por lo general, es crónica en adultos, pero suele ser aguda y autolimitada en niños. El tamaño... obtenga más información Referencias del tratamiento ).

Puede requerirse inmunosupresión más intensiva con fármacos como ciclofosfamida, ciclosporina, micofenolato y azatioprina en pacientes con trombocitopenia grave, sintomática, que no responden a otros fármacos.

Hemorragia que pone en peligro la vida en la trombocitopenia inmunitaria

En niños o adultos con trombocitopenia inmunitaria y hemorragia potencialmente letal, se intenta un bloqueo fagocítico rápido administrando IGIV en dosis de 1 g/kg 1 vez al día durante 1-2 días o, en pacientes Rh positivos, una dosis única de inmunoglobulina anti-D 75 mcg/kg. La inmunoglobulina anti-D IV intravenosa solo es eficaz en pacientes que no se han sometido a una esplenectomía y puede asociarse con complicaciones graves, como hemólisis grave y coagulación intravascular diseminada Coagulación intravascular diseminada (CID) La coagulación intravascular diseminada (CID) consiste en la generación excesiva y anormal de trombina y fibrina en la sangre circulante. Durante el proceso, hay aumento de la agregación plaquetaria... obtenga más información . Por lo general, este tratamiento induce un aumento del recuento de plaquetas en el término de 2 a 4 días, pero el recuento permanece alto sólo durante 2-4 semanas.

La metilprednisolona en alta dosis (1 g IV 1 vez al día durante 3 días) es más fácil de administrar que la IGIV o la inmunoglobulina anti-D IV pero puede ser menos eficaz. Los pacientes con trombocitopenia inmunitaria y hemorragia potencialmente fatal también reciben transfusiones de plaquetas. Éstas no se utilizan en forma profiláctica.

La vincristina (1,4 mg/m2, dosis máxima de 2 mg) también se ha utilizado en situaciones de emergencia pero puede producir neuropatía con la administración repetida.

Tratamiento de niños con trombocitopenia inmunitaria

Por lo general, el tratamiento de los niños con trombocitopenia inmunitaria es sintomático porque la mayoría se recupera en forma espontánea. Aun después de meses o años de trombocitopenia, la mayoría de los niños presentan remisiones espontáneas. Si sobreviene una hemorragia mucosa, pueden administrarse corticoides o IGIV. El uso de corticosteroides e IGIV es controvertido, porque el aumento del recuento de plaquetas puede no mejorar la evolución clínica. Rara vez se realiza una esplenectomía en niños. Sin embargo, si la trombocitopenia es grave y sintomática durante > 6 meses, se debe considerar agonistas del receptor de trombopoyetina (p. ej., romiplostim, eltrombopag).

Referencias del tratamiento

  • 1. Neunert C, Terrell DR, Arnold DM, et al: American Society of Hematology 2019 guidelines for immune thrombocytopenia. Blood Adv 3(23):3829–3866, 2019. doi: 10.1182/bloodadvances.2019000966

  • 2. Provan D, Arnold DM, Bussel JB, et al: Updated international consensus report on the investigation and management of primary immune thrombocytopenia. Blood Adv 3(22):3780–3817, 2019. doi: 10.1182/bloodadvances.2019000812

  • 3. Patel VL, Mahevas M, Lee SY, et al: Outcomes 5 years after response to rituximab therapy in children and adults with immune thrombocytopenia. Blood 119:5989–5995, 2012. doi: 10.1182/blood-2011-11-393975

  • 4. Bussel J, Arnold DM, Grossbard E, et al: Fostamatinib for the treatment of adult persistent and chronic immune thrombocytopenia: Results of two phase 3, randomized, placebo‐controlled trials. Am J Hematol 93: 921–930, 2018. doi: 10.1002/ajh.25125

  • 5. Kuter DJ, Tarantino MD, Lawrence T: Clinical overview and practical considerations for optimizing romiplostim therapy in patients with immune thrombocytopenia. Blood Rev 49:100811, 2021. doi: 10.1016/j.blre.2021.100811

  • 6. Lozano ML, Godeau B, Grainger J, et al: Romiplostim in adults with newly diagnosed or persistent immune thrombocytopenia. Expert Rev Hematol 13(12):1319–1332, 2020. doi: 10.1080/17474086.2020.1850253

Conceptos clave

  • En la tromboticopenia inmunitaria, el sistema inmunitario destruye las plaquetas en la circulación y al mismo tiempo y puede atacar a los megacariocitos de la médula ósea, reduciendo de ese modo la producción de plaquetas.

  • Se deben descartar otras causas de trombocitopenia aislada (p. ej., los fármacos, el alcohol, los trastornos linfoproliferativos, otras enfermedades autoinmunes, infecciones virales).

  • Los niños por lo general tienen una remisión espontánea; en los adultos, la remisión espontánea puede ocurrir durante el primer año, pero es menos común (alrededor del 33%) que en los niños.

  • Los corticosteroides (y a veces inmunoglobulina intravenos [IGIV] o inmunoglobulina anti-D IV) son tratamientos de primera línea para el sangrado o la trombocitopenia grave.

  • La biopsia de médula ósea generalmente no es necesaria a menos que se identifiquen otras anomalías preocupantes en los glóbulos rojos o blancos o en candidatos a la esplenectomía que no han respondido al tratamiento estándar con corticosteroides o IVIG.

  • Los agonistas de los receptores de trombopoyetina son muy eficaces para mantener un recuento plaquetario seguro en > 85% de los adultos.

  • La infección por COVID-19 rara vez causa PTI, pero la vacunación contra la COVID-19 puede empeorar la trombocitopenia en el 2 al 12% de los pacientes con PTI.

  • La esplenectomía es a menudo eficaz, pero se reserva para pacientes en los que el tratamiento médico es ineficaz o aquellos cuya enfermedad persiste después de 12 meses.

  • Se administra transfusión de plaquetas solo para la hemorragia potencialmente fatal.

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