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Tromboticopenia inmunitaria

(Púrpura trombocitopénica idiopática; púrpura trombocitopénia inmunitaria)

Por

David J. Kuter

, MD, DPhil, Harvard Medical School

Última modificación del contenido jun 2020
Información: para pacientes
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La trombocitopenia inmunitaria (PTI) es un trastorno hemorragíparo, en general sin anemia ni leucopenia. Por lo general, es crónica en adultos, pero suele ser aguda y autolimitada en niños. El tamaño del bazo es normal en ausencia de otra enfermedad subyacente. El diagnóstico suele ser clínico y se basa en la exclusión de otras causas reversibles de trombocitopenia (p. ej., infecciones por HIV y hepatitis C). El tratamiento consiste en corticoides, esplenectomía, inmunosupresores, fármacos agonistas de los receptores de trombopoyetina o el inhibidor esplénico de la tirosina cinasa fostamatinib. En hemorragias potencialmente fatales, pueden utilizarse transfusiones de plaquetas, corticoides IV, inmunoglobulina anti-D IV o inmunoglobulina IV en forma individual o combinada.

Por lo general, la trombocitopenia inmunitaria se debe al desarrollo de un autoanticuerpo dirigido contra un antígeno plaquetario estructural. En la TPI de la infancia, la formación del autoanticuerpo puede ser desencadenada por los antígenos virales. El desencadenante en adultos es desconocido, aunque en algunos países (p. ej., Japón, Italia), se ha asociado a la PTI con la infección por Helicobacter pylori, y el tratamiento de la infección logró la remisión de la PTI. La TPI tiende a empeorar durante el embarazo y aumenta el riesgo de morbilidad materna.

Signos y síntomas

Aunque a menudo son asintomáticos y se identifican solo por un recuento bajo de plaquetas en un ensayo de rutina, cuando se producen síntomas y signos de trombocitopenia inmunitaria, estos son

  • Petequias

  • Púrpura

  • Sangrado de la mucosa

La hemorragia digestiva y la hematuria macroscópicas son menos frecuentes. El bazo es de tamaño normal, a menos que esté agrandado por una infección viral o una anemia hemolítica autoinmune coexistente (síndrome de Evans). Al igual que los otros trastornos de aumento de la destrucción de las plaquetas, la TPI también se asocia con un mayor riesgo de trombosis.

Manifestaciones de la trombocitopenia inmunitaria

Diagnóstico

  • Hemograma con recuento de plaquetas, frotis de sangre periférica

  • Pocas veces, aspiración de médula ósea

  • Exclusión de otros trastornos trombocitopénicos

Se sospecha trombocitopenia inmunitaria en pacientes con trombocitopenia aislada (es decir, hemograma completo y frotis de sangre periférica por lo demás normal). Como las manifestaciones de tromboticopenia inmunitaria son inespecíficas, deben descartarse otras causas de trombocitopenia aislada reversibles (p. ej., fármacos, alcohol, trastornos linfoproliferativos, otras enfermedades autoinmunitarias, infecciones virales) por evaluación clínica y estudios complementarios apropiados. Por lo general, los pacientes tienen estudios de coagulación, pruebas hepáticas y pruebas para la infección por el virus de la hepatitis C y el HIV. El frotis de sangre periférica debe ser revisado para ayudar a excluir otras causas importantes de trombocitopenia, como púrpura trombocitopénica trombótica (TTP), trombocitopenia hereditaria y leucemia. Las pruebas para anticuerpos antiplaquetarios pueden ayudar al diagnóstico en algunos casos (1). La fracción de plaquetas inmaduras puede estar elevada en la PTI cuando el recuento de plaquetas es < 50.000/mcL.

No se requiere examen de médula ósea para arribar al diagnóstico, pero se practica si el hemograma o el frotis revelan otras alteraciones además de la trombocitopenia, cuando las manifestaciones clínicas no son típicas o si los pacientes no responden a los tratamientos estándares (p. ej., corticosteroides). En la PTI, el examen de médula ósea revela números normales o posiblemente aumentados de megacariocitos en una muestra de médula ósea por lo demás normal.

Referencia del diagnóstico

  • Al-Samkari H, Rosovsky RP, Karp Leaf RS: A modern reassessment of glycoprotein-specific direct platelet autoantibody testing in immune thrombocytopenia. Blood Adv 14;4(1):9–18, 2020. doi: 10.1182/bloodadvances.2019000868.

Pronóstico

Por lo general, los niños se recuperan espontáneamente, aun de trombocitopenias graves, en varias semanas o meses.

En los adultos, la remisión espontánea ocurre en el 30% de los pacientes en el primer año y hasta el 75% de los pacientes mejoran en 5 años (1). Sin embargo, muchos pacientes presentan enfermedad leve y estable (es decir, recuentos de plaquetas > 30.000/mcL) con un sangrado mínimo o nulo; con frecuencia se descubren en el recuento automatizado de plaquetas que, en la actualidad, se realiza rutinariamente con el hemograma completo. Otros pacientes presentan trombocitopenia sintomática, aunque la hemorragia potencialmente fatal y la muerte son raras.

Referencia del pronóstico

Tratamiento

  • Corticoides orales

  • Inmunoglobulina IV (IVIG)

  • Inmunoglobulina anti-D IV

  • En ocasiones, esplenectomía

  • Fármacos agonistas del receptor de trombopoyetina

  • Rituximab

  • Fostamatinib

  • Otros inmunosupresores

  • En la hemorragia grave, IVIG, inmunoglobulina anti-D IV, corticoides IV y/o transfusiones de plaquetas

Las pautas para el año 2019 ya están disponibles (1,2). Los pacientes asintomáticos con un recuento de plaquetas > 30.000/mcL y sin sangrado no requieren tratamiento y pueden controlarse con conducta expectante.

Por lo general, los adultos con hemorragia y un recuento de plaquetas < 30.000/mcL reciben inicialmente un corticoide oral (p. ej., prednisona 1 mg/kg por vía oral 1 vez al día). Un régimen alternativo de corticosteroides, probablemente igual de eficaz, consiste en dexametasona 40 mg por vía oral 1 vez al día durante 4 días. En la mayoría de los pacientes, el recuento de plaquetas aumenta en 2 a 5 días. Sin embargo, en algunos pacientes, la respuesta puede tardar de 2 a 4 semanas. Cuando se reduce la dosis del corticosteroide después de la respuesta, la mayoría de los pacientes adultos recaen. Los tratamientos repetidos con corticosteroides pueden ser eficaces, pero aumentan el riesgo de efectos adversos. Los corticosteroides no suelen continuarse más allá de los primeros meses; pueden probarse otros fármacos en un intento de evitar la esplenectomía.

Asimismo, pueden administrarse corticoides orales, IGIV o inmunoglobulina anti-D IV cuando se requiere un aumento transitorio del recuento plaquetario para extracciones dentarias, parto, cirugía u otros procedimientos invasivos. La IVIG o la inmunoglobulina anti-D IV también son útiles para la hemorragia potencialmente letal en la tromboticopenia inmunitaria, pero rara vez se usa para el tratamiento crónico porque su respuesta puede durar solo unos días o semanas.

La esplenectomía puede lograr una remisión completa en aproximadamente dos tercios de los pacientes que recaen después de la terapia con corticosteroides inicial. La esplenectomía generalmente se reserva para pacientes con trombocitopenia grave (p. ej., < 15.000/mcL) en los que el riesgo de sangrado no se puede controlar con terapia médica o en aquellos cuya enfermedad persiste después de 12 meses. Si la trombocitopenia se puede controlar con terapias farmacológicas de segunda línea, la esplenectomía suele no ser necesaria (1, 2). La esplenectomía produce un aumento del riesgo de trombosis e infección (en particular por bacterias encapsuladas como neumococo); los pacientes requieren vacunación contra Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, y Neisseria meningitidis (idealmente > 2 semanas antes del procedimiento).

Terapias médicas de segunda línea

Hay terapias farmacológicas de segunda línea están disponibles para los pacientes con trombocitopenia inmunitaria

  • Que intentan postergar la esplenectomía con la esperanza de una remisión espontánea?

  • ¿Quiénes no son candidatos o rechazan la esplenectomía?

  • En quien la esplenectomía no ha sido efectiva

Estos pacientes suelen tener recuentos de plaquetas < 10.000 a 20.000/mcL (y por lo tanto están en riesgo de sangrado). Las terapias farmacológicas de segunda línea incluyen agonistas del receptor de trombopoyetina, rituximab, fostamatinib u otros fármacos inmunosupresores.

Los agonistas del receptor de la trombopoyetina, como romiplostim, en dosis de 1 a 10 mcg/kg por vía subcutánea 1 vez por semana, el eltrombopag, en dosis de 25 a 75 mg por vía oral 1 vez al día y el avatrombopag 20 mg/día tienen tasas de respuesta > 85%. Los agonistas del receptor de trombopoyetina a menudo necesitan ser administrados continuamente para mantener un recuento de plaquetas > 50.000/mcL, pero los datos emergentes sugieren que un tercio de los adultos logrará una remisión libre de tratamiento después de 1 año y > 50% después de 2 años.

El rituximab (375 mg/m2 IV 1 vez/semana durante 4 semanas) tiene una tasa de respuesta del 57%, pero sólo el 21% de los pacientes adultos permanecen en remisión después de 5 años (3).

El fostamatinib, un inhibidor de la tirosina cinasa del bazo, se asocia con una tasa de respuesta del 18%. La dosis es de 100 mg por vía oral 2 veces al día y aumenta a 150 mg después de 1 mes si el recuento de plaquetas no ha aumentado a > 50.000/mcL.

Puede requerirse inmunosupresión más intensiva con fármacos como ciclofosfamida, ciclosporina, micofenolato y azatioprina en pacientes con trombocitopenia grave, sintomática, que no responden a otros fármacos.

Hemorragia que pone en peligro la vida en PTI

En niños o adultos con trombocitopenia inmunitaria y hemorragia potencialmente letal, se intenta un bloqueo fagocítico rápido administrando IGIV en dosis de 1 g/kg 1 vez al día durante 1-2 días o, en pacientes Rh positivos, una dosis única de inmunoglobulina anti-D 75 mcg/kg. La inmunoglobulina anti-D IV intravenosa solo es eficaz en pacientes que no se han sometido a una esplenectomía y puede asociarse con complicaciones graves, como hemólisis grave y coagulación intravascular diseminada. Por lo general, este tratamiento induce un aumento del recuento de plaquetas en el término de 2 a 4 días, pero el recuento permanece alto sólo durante 2-4 semanas.

La metilprednisolona en alta dosis (1 g IV 1 vez al día durante 3 días) es más fácil de administrar que la IGIV o la inmunoglobulina anti-D IV pero puede ser menos eficaz. Los pacientes con PTI y hemorragia potencialmente fatal también reciben transfusiones de plaquetas. Éstas no se utilizan en forma profiláctica.

La vincristina (1,4 mg/m2, dosis máxima de 2 mg) también se ha utilizado en situaciones de emergencia pero puede producir neuropatía con la administración repetida.

Tratamiento de niños con PTI

Por lo general, el tratamiento de los niños con trombocitopenia inmunitaria es sintomático porque la mayoría se recupera en forma espontánea. Aun después de meses o años de trombocitopenia, la mayoría de los niños presentan remisiones espontáneas. Si sobreviene una hemorragia mucosa, pueden administrarse corticoides o IGIV. El uso de corticosteroides e IGIV es controvertido, porque el aumento del recuento de plaquetas puede no mejorar la evolución clínica. Rara vez se realiza una esplenectomía en niños. Sin embargo, si la trombocitopenia es grave y sintomática durante > 6 meses, se debe considerar agonistas del receptor de trombopoyetina (romiplostim, eltrombopag).

Referencias del tratamiento

  • Neunert C, Terrell DR, Arnold DM, et al: American Society of Hematology 2019 guidelines for immune thrombocytopenia. Blood Adv 3(23):3829–3866, 2019. doi: 10.1182/bloodadvances.2019000966.

  • Provan D, Arnold DM, Bussel JB, et al: Updated international consensus report on the investigation and management of primary immune thrombocytopenia. Blood Adv 3(22):3780–3817. doi: 10.1182/bloodadvances.2019000812.

  • Patel VL, Mahevas M, Lee SY, et al: Outcomes 5 years after response to rituximab therapy in children and adults with immune thrombocytopenia. Blood 119:5989–5995, 2012. doi: 10.1182/blood-2011-11-393975.

  • 4. Bussel J, Arnold DM, Grossbard E, et al: Fostamatinib for the treatment of adult persistent and chronic immune thrombocytopenia: Results of two phase 3, randomized, placebo‐controlled trials. Am J Hematology 93: 921–930, 2018. doi: 10.1002/ajh.25125.

Conceptos clave

  • El sistema inmunitario destruye las plaquetas en la circulación y al mismo tiempo ataca a los megacariocitos de la médula ósea, reduciendo de ese modo la producción de plaquetas.

  • Se deben descartar otras causas de trombocitopenia aislada (p. ej., los fármacos, el alcohol, los trastornos linfoproliferativos, otras enfermedades autoinmunes, infecciones virales).

  • Los niños por lo general tienen una remisión espontánea; en los adultos, la remisión espontánea puede ocurrir durante el primer año, pero es menos común (alrededor del 30%) que en los niños.

  • Los corticosteroides (y a veces IGIV o inmunoglobulina anti-D IV) son tratamientos de primera línea para el sangrado o la trombocitopenia grave.

  • La esplenectomía es a menudo eficaz, pero se reserva para pacientes en los que el tratamiento médico es ineficaz o aquellos cuya enfermedad persiste después de 12 meses.

  • Se administra transfusión de plaquetas solo para la hemorragia potencialmente fatal.

Fármacos mencionados en este artículo

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