Incidentes que provocan víctimas en masa (IMC) son eventos que genera un número suficientemente elevado de víctimas como para abrumar los recursos médicos disponibles. Incluyen los desastres naturales (p. ej., huracanes) y varios tipos de eventos artificiales intencionales y no intencionales, incluyendo los desastres de transporte, las emisiones de sustancias peligrosas, explosiones y tiroteos masivos.
Armas de destrucción masiva son armas capaces de producir incidentes con un gran número de víctimas (1, 2). Incluyen una variedad de
Los tipos de armas se refieren a veces como QBRNE (químicos, biológicos, radiológicos, nucleares, explosivos) o NBQ (nuclear, biológica, química). Los efectos de un agente que funciona como arma que causa un incidente masivo (AIM) pueden ser locales (en o cerca del sitio de la exposición) o sistémicos (debido a la absorción y distribución en la circulación).
Las armas que provocan víctimas en masa a veces se denominan armas de destrucción masiva (ADM), pero este término es menos adecuado, ya que implica la destrucción física significativa de la infraestructura, que se produce solo con armas que provocan víctimas en masa de tipo explosivas. Además, aunque "arma" significa uso intencional (p. ej., por los Estados Combatientes o terroristas), la mayoría de las AIM tienen equivalentes no intencionales (p. ej., una fuga industrial o de transporte de una sustancia tóxica o radiactiva, un brote de una enfermedad infecciosa, o una explosión industrial) para los cuales los principios y respuesta básicos son los mismos.
Exposición
La exposición es
Contacto con una superficie epitelial
Absorción significa
Penetración de una barrera epitelial para dar como resultado una dosis interna
Para eventos de radiación, la exposición también significa el pasaje de la radiación electromagnética a través del cuerpo (denominado irradiación), lo que puede ocurrir sin contacto físico con la fuente de radiación (véase U.S. Department of Health & Human Services. Radiation Emergency Medical Management [REMM]). Para todos los tipos de las MCW, la contaminación se refiere a agente presente en una superficie epitelial (contaminación externa) o en depósitos dentro del cuerpo (contaminación interna). La contaminación interna más comúnmente se refiere sólo a las partículas radiactivas en el cuerpo en lugar de otros agentes de las MCW.
La exposición a un MCW puede ser evidente, como ocurre con una explosión o fuga visible o derrame, e incluso puede ser anunciada con antelación por un agresor. Sin embargo, la exposición NBC puede estar oculta, incluso si el agente NBC se dispersa como resultado de una explosión. Debido a que la mayoría de los agentes de la NBC no tienen un olor fácilmente identificable o apariencia y porque por lo general hay un tiempo apreciable entre la exposición y el desarrollo de los síntomas o signos, una explosión pueden no ser reconocida como un evento de exposición NBC hasta algún tiempo después. La exposición encubierta puede ser particularmente difícil de identificar o distinguir de un brote de la enfermedad natural. Una excepción se produce con la exposición a altas dosis de ciertas sustancias químicas (p. ej., cianuros, agentes nerviosos), que pueden causar efectos evidentes después de sólo unos pocos segundos o minutos, sobre todo cuando se inhalan.
Una vez difundido en el medio ambiente, las MCW pueden existir como una combinación de sólido, líquido, gas, o vapor (la forma gaseosa de una sustancia que es líquida a temperatura ambiente). Partículas de polvo fino o pequeñas gotas de líquido pueden estar suspendidas en el aire en forma de aerosoles (p. ej., humos, nieblas, vapores, humos). El estado del agente afecta a su persistencia en el medio ambiente y las posibles vías de exposición. Agentes persistentes, por lo general sólidos y líquidos de baja volatilidad, permanecen en el ambiente por más de un día en condiciones normales; algunos pueden persistir por semanas. Agentes no persistentes, por lo general los gases y líquidos de alta volatilidad, se dispersan en < 24 horas. Aerosoles de partículas pueden depositarse en el suelo en minutos a días, dependiendo de tamaño de partícula y las condiciones climáticas, pero entonces todavía pueden actuar como contaminantes de la superficie.
Además de la dosis y el contenido, la forma de exposición es un factor importante en las manifestaciones clínicas de un evento MCW. Los gases, vapores y partículas pueden ser inhaladas. Los sólidos y los líquidos pueden contaminar el de la piel, de las que pueden ser absorbidos o transferidos a la boca y se ingiere. Los objetos contaminados (p. ej., los restos de una explosión) pueden penetrar en la piel y por lo tanto introducir agentes NBC parenteral. Descontaminación en general se refiere a la descontaminación externa, la retirada de productos químicos, toxinas o agentes infecciosos de las superficies epiteliales. La eliminación de sustancias radiactivas desde dentro del cuerpo se denomina descontaminación interna.
Referencias generales
1. Furlow B. Biological, chemical and radiological terrorism. Radiol Technol. 2003;75(2):91-110.
2. Prockop LD. Weapons of mass destruction: Overview of the CBRNEs (Chemical, Biological, Radiological, Nuclear, and Explosives). J Neurol Sci. 2006;249(1):50-54. doi:10.1016/j.jns.2006.06.017
Abordaje inicial de incidentes con víctimas en masa
El abordaje de un incidente por un arma que provoca víctimas en masa incluye
Preparación
Reconocimiento
Evaluación primaria y triaje
Evaluación secundaria
Tratamiento
Estos pasos suelen superponerse. El reconocimiento, la evaluación y el tratamiento puede tener lugar simultáneamente en función de la naturaleza, el número y la gravedad de las víctimas.
Preparación
La prevención, la cual normalmente se maneja por agencias civiles y no médicas, elimina la necesidad de una intervención médica. Pero si la prevención falla, los esfuerzos de preparación son cruciales.
Hospitales y servicios prehospitalarios deben tener un plan de emergencia junto con los suministros y equipos adecuados para responder a un incidente MCW (1). Las actividades de preparación para desastres suelen incluir un análisis de vulnerabilidad de peligros y los protocolos para activar y desplegar personal adicional a los lugares y roles específicos y asignar recursos (p. ej., camas, quirófanos, sangre). Suministros y equipo generalmente incluyen áreas de descontaminación designadas con drenaje contenida, revestimientos de suelos y equipo de protección para minimizar la propagación de la contaminación, y las existencias de antídotos o arreglos formales para obtenerlos de otras fuentes. Los planes suelen incluir requisitos para los simulacros regulares formales, que aunque sólo son una aproximación distante de un incidente que causa víctimas en masa (IVM) real, ayudan al personal a familiarizarse con el proceso, incluyendo la ubicación de los procedimientos escritos, suministros y equipos (sobre todo los de descontaminación).
Reconocimiento
El reconocimiento de las IMC incluye explosivos, armas de fuego, y accidentes de transporte es sencillo. Sin embargo, el reconocimiento de eventos MCW encubiertas requiere un alto grado de sospecha clínica por parte de socorristas y médicos. El personal de salud deben primero reconocer que un evento o grupo de enfermedades pueden representar a la del uso de un MCW. A continuación, se debe determinar el tipo de MCW y la clase de agente.
El reconocimiento de un incidente MCW puede venir a través de la inteligencia o anuncio por parte de los perpetradores, pistas ambientales (p. ej., animales muertos o moribundos, olores inusuales) o monitores ambientales (químicos, biológicos, o radiación), que pueden no estar disponibles en todos los hospitales. La única pista puede ser observaciones de un gran número de personas que presentan síntomas inusuales. Sin embargo, los informes iniciales de la identidad del agente o agentes utilizados en un incidente MCW son a menudo incompletos o por error, y un alto índice de sospecha clínica es muy valiosa.
A medida que se evalúan las bajas, los síntomas y signos característicos pueden ser reconocidos. Existen síndromes tóxicos (constelaciones de síntomas y signos que son típicos de la exposición a una clase de agentes) para varias clases de agentes químicos y toxinas (véase tabla Síndromes tóxicos comunes) y son cruciales para el reconocimiento clínico (2, 3). En última instancia, puede ser necesario el análisis de laboratorio de las muestras clínicas o ambientales. Sin embargo, el diagnóstico y el tratamiento inicial puede necesitar que ocurra sin confirmación de laboratorio, especialmente para aquellos agentes químicos con períodos de latencia cortos.
Evaluación primaria y triaje
La evaluación primaria y el triaje de víctimas en un incidente con gran número de víctimas difieren de la evaluación y el triaje habituales en traumatología (véase la tabla Clasificación de triaje) (4, 5). El gran número de bajas en un MCI requiere encuentros iniciales y la toma de decisiones a ser breve, sobre todo cuando las víctimas son agentes con períodos de latencia cortos. Triage puede ser particularmente difícil debido a que muchos pacientes afectados por MCWs no tienen heridas visibles y porque muchas personas en o cerca de un MCI que no fueron expuestos al agente pueden tener reacciones de estrés (p. ej., hiperventilación, temblores, náuseas, debilidad) que imitan los efectos de agentes MCW. En algunos casos, hasta el 80% de los pacientes que acuden a los hospitales sólo tenía una reacción de estrés. Diferenciar los efectos puramente psicológicos de los efectos tóxicos, infecciosos, o radiológicos puede ser difícil. Un buen primer paso es separar a los pacientes independientes que son capaces de caminar desde aquellos que no pueden caminar; esta diferenciación identificará los más gravemente afectados. Sin embargo, se necesita frecuente volver a realizar triaje de pacientes ambulatorios para detectar aquellos que comienzan a deteriorarse después de un período de latencia.
Clasificación de triaje
Clasificación | Explicación |
|---|---|
Expectante | No hay pulso Sin respiración (Breathing) Es improbable que sobreviva dados los recursos disponibles |
Inmediata | Lesión potencialmente mortal o envenenamiento |
Tardíos | Lesiones graves o envenenamiento, pero no mortal |
Mínimo | Envenenamiento o lesión menor o que se resuelve |
Perlas y errores
|
La zona caliente es el área que rodea inmediatamente el punto de liberación del agente de destrucción masiva (6). El riesgo de contaminación de los proveedores de servicios médicos es mayor en la zona caliente, y, normalmente, sólo se permite el ingreso a esta zona del personal de respuesta a emergencias con equipo de protección personal adecuado. Estos equipos incluyen típicamente un agente toxicológico de protección (TAP) engranaje nivel A, que ofrece completa encapsulación con un aparato de respiración autónomo.
Los zona caliente (Corredor de descontaminación) limita con la zona caliente. Integral, la descontaminación de todo el cuerpo (descontaminación a fondo) debe ocurrir en esta zona. El personal médico puede necesitar para ponerse el equipo de protección para la evaluación primaria, triaje y tratamiento inicial de víctimas, especialmente los pacientes expuestos a los productos químicos. Este engranaje normalmente es el engranaje B TAP, que incluye los respiradores purificadores de aire.
Los zona fría (Zona limpia) incluye servicios de urgencia hospitalarios. Debido a la descontaminación debería hacerse en la zona cálida, el personal médico en la zona fría normalmente debe estar seguro con las precauciones estándar. Sin embargo, los hospitales todavía necesitan la capacidad de descontaminación debido a que pueden arribar muchos pacientes que saltearon el sitio de triaje y descontaminación (es decir, abandonaron el lugar por su propia cuenta y auto-transportados). El ingreso accidental de pacientes contaminados en un servicio de urgencias hospitalario va a cambiar su clasificación a una zona cálida o incluso una zona caliente.
Evaluación secundaria
Dado que la información definitiva es a menudo insuficiente temprano en un MCI, la evaluación inicial del agente involucrado puede ser erróneo o incompleta. Por lo tanto, es esencial para reevaluar sistemáticamente los pacientes individuales y la situación general de uso de un método rápido, reproducible. Dicho procedimiento debe utilizar una progresión lógica que se ocupa de cada uno de los 3 componentes-agente, el medio ambiente, y el anfitrión (paciente) -de la triada epidemiológica y que considera (o reconsidera)
Agente Posible (s)
Estado (s) del agente (s) en el entorno
Transición del agente al paciente (rutas de entrada o vías de exposición y absorción)
Los efectos clínicos del agente, incluyendo si los efectos son locales (en o cerca del sitio de entrada), sistémica (debido a la distribución en el torrente sanguíneo), o ambos
La progresión temporal (duración de la exposición, tiempo de exposición, período de latencia, la tendencia actual de los síntomas y el pronóstico)
El diagnóstico diferencial y las exposiciones o condiciones concurrentes
Las posibles interacciones entre las exposiciones o condiciones concurrentes
Un acrónimo útil para facilitar la evaluación secundaria rápida es ASBESTOS (véase tabla ASBESTOS*: Secondary Assessment of Mass Casualties Due to Chemical or Radiological Weapons) (7).
ASBESTOS*: evaluación secundaria de víctimas en masa debido a armas químicas o radiológicas (Secondary Assessment of Mass Casualties Due to Chemical or Radiological Weapons)
Inicial | En la evaluación de lesiones de armas químicas | En la evaluación de las lesiones de armas radiológicas |
|---|---|---|
Agentes | Tipo (¿Hay un síndrome tóxico presente?) Dosis estimada | Tipo (alfa, beta, gamma, neutrones) Dosis estimada |
EStado(s) | Es el agente de un
| Lo mismo que para las armas químicas |
Sitio corporal (Body) | Las vías de entrada (exposición y absorción) | ¿Exposición (paso a través de todo el cuerpo)? ¿Dónde? ¿Contaminación externa? ¿Dónde? ¿Contaminación interna? ¿Dónde? ¿Combinaciones? |
Efecto (s) | Distribución
| Lo mismo que para las armas químicas |
Gravedad (Severity) | De efectos De la exposición | Lo mismo que para las armas químicas |
Duración | Pasado (inicio, período de latencia) Presente (¿Cada vez mejor o peor? ¿Estable?) Futuro (pronóstico esperado) | Lo mismo que para las armas químicas |
¿Otrosdiagnósticos? | En lugar de (diagnóstico diferencial) Además de (diagnósticos que coexisten) | Lo mismo que para las armas químicas |
Sinergía | Efecto combinado de múltiples exposiciones | Lo mismo que para las armas químicas |
* The acronym ASBESTOS was introduced by the author, Madsen JM, in Clin Lab Med 21(3):593-605, 2001. †Estados más comunes | ||
Referencias del abordaje inicial
1. Wang T-I, Chen H-T, Chang H. Hospital preparedness for weapons of mass destruction incidents: An initial assessment. Ann Diaster Med. 2004;2:74-79
2. Cieslak TJ, Rowe JR, Kortepeter MG, et al. A field-expedient algorithmic approach to the clinical management of chemical and biological casualties. Mil Med. 2000;165(9):659-662.
3. Ciottone GR. Toxidrome Recognition in Chemical-Weapons Attacks. N Engl J Med. 2018;378(17):1611-1620. doi:10.1056/NEJMra1705224
4. Cone DC, Koenig KL. Mass casualty triage in the chemical, biological, radiological, or nuclear environment. Eur J Emerg Med. 2005;12(6):287-302. doi:10.1097/00063110-200512000-00009
5. Bazyar J, Farrokhi M, Khankeh H. Triage Systems in Mass Casualty Incidents and Disasters: A Review Study with A Worldwide Approach. Open Access Maced J Med Sci. 2019;7(3):482-494. Published 2019 Feb 12. doi:10.3889/oamjms.2019.119
6. Byers M, Russell M, Lockey DJ. Clinical care in the "Hot Zone". Emerg Med J 2008; 25:108
7. Madsen JM: Toxins as weapons of mass destruction. A comparison and contrast with biological-warfare and chemical-warfare agents. Clin Lab Med 21(3):593-605, 2001.
Tratamiento de las lesiones por armas que causan víctimas en masa
El manejo inicial de los incidentes por armas que provocan víctimas en masa está destinado a
Protejer al personal de atención de la salud
Detener la exposición al agente (quitar al paciente del área contaminada, eliminar la contaminación del paciente)
Estabilizar médicamente a los pacientes
Una ayuda útil para la memoria utiliza los ABCDD por sus siglas en inglés: Avías aéreas, Brespiración, Ccirculation, inmediata Ddecontaminación, y Dfármacos. Sin embargo, estos pasos se realizan casi tan simultáneamente como sea posible en lugar de seguir un orden estricto. Por ejemplo, el broncoespasmo en pacientes expuestos a agentes nerviosos puede ser tan grave que los pacientes no pueden ser ventilados (B) hasta que se administra atropina (D), y los fármacos puede ser ineficaces, siempre y cuando los agentes químicos permanecen en contacto con el paciente. A medida que se toman estas medidas, que responden a las emergencias NBC, en particular los químicos, deben tener cuidado de protegerse aellos mismos de la exposición (del medio ambiente y directamente de las víctimas), antes de la administración de la atención.
Vías aérea, respiración, y circulación (ABC) se implementan de modo estándar, como se analiza en Reanimación cardiopulmonar (RCP) en adultos Estos pasos se hacen típicamente en primer lugar si la causa es un trauma físico o NBC. Una excepción es con ciertos pacientes con exposición a sustancias químicas (p. ej., los agentes nerviosos) para quien la descontaminación inmediata y administración de antídotos pueden salvar la vida (y prevenir el desarrollo de o permitir un tratamiento eficaz de los problemas de las vías respiratorias o de la respiración). Estabilización médica de los ABCs veces que hay que hacer en la zona caliente.
La prioridad de la descontaminación varía según el tipo de agente de destrucción masiva y el estado clínico del paciente (1, 2). Los pacientes expuestos a aerosoles dispersos de agentes biológicos o radiológicos (véase Exposición a la radiación y contaminación: descontaminación externa) suelen tener contaminación de la piel y/o ropa. Porque la mayoría de estos agentes no pueden penetrar rápidamente la piel intacta, desnudarse y ducharse normalmente es suficiente para la descontaminación; tales descontaminación no debe retrasarse indebidamente, pero no es tan urgente como cuando ciertos agentes químicos están involucrados. Debido a ciertos agentes químicos (p. ej., la mostaza de azufre, los agentes nerviosos líquidos) comienzan a penetrar la piel con el contacto y también puede empezar a dañar el tejido de inmediato, los pacientes expuestos a dichos agentes necesitan descontaminación inmediata para detener la absorción continua y evitar la propagación de la contaminación a otras áreas de la paciente y al personal médico y las instalaciones. La descontaminación inmediata es más efectiva con un descontaminante tópico reactivo comercial especialmente formulado que contiene una sal de potasio de 2,3-butanodiona monoxima (DAM por sus siglas en inglés); DAM en sí mismo; un solvente de éter monometil de polietilenglicol (MPEG por sus siglas en inglés); y agua (es decir, loción reactiva para descontaminación de la piel [RSDL por sus siglas en inglés]) (3), que inactiva los agentes nerviosos y el gas mostaza de azufre en la piel (no debe utilizarse en los ojos ni en las heridas). Sin embargo, agua y jabón son también eficaces. El agua sola es menos eficaz para los productos químicos oleosos, pero aún debe ser utilizado cuando el jabón no está disponible. Una solución 0,5% de hipoclorito de sodio (hecha diluyendo lejía doméstica al 5% estándar en una relación 1:9 de lejía al agua) también es eficaz, pero no debe utilizarse en los ojos o en heridas. En una emergencia, cualquier adsorbente disponible (p. ej., toallas de papel, tejido, suelo rico en arcilla, pan) se puede aplicar en la zona afectada y friccionar con fuerza durante hasta 2 minutos y se retira a continuación mediante lavado abundante. Las heridas deben ser inspeccionadas y se debe retirar los restos; las heridas deben luego ser enjuagadas con agua o solución fisiológica.
Los fármacos para la estabilización inicial deben administrarse según sea necesario como para cualquier paciente inestable (4). La mayoría de los tratamiento de fármacos definitiva para víctimas MCW puede esperar hasta la admisión en un hospital. Las excepciones son la gestión de shock y manejo de los efectos agudos de los agentes químicos, tales como cianuros y agentes nerviosos. Antídotos apropiados para estos agentes deben estar disponibles para la pronta administración en un entorno prehospitalario.
Referencias del tratamiento
1. Chilcott RP, Amlôt R (eds). Primary Response Incident Scene Management (PRISM) Guidance for Chemical Incidents. Volume 1: Strategic Guidance for Mass Casualty Disrobe and Decontamination. University of Hertfordshire and Public Health England. 2015. Available online at https://medicalcountermeasures.gov/media/36872/prism-volume-1.pdf.
2. Collins S, James T, Carter H, et al. Mass Casualty Decontamination for Chemical Incidents: Research Outcomes and Future Priorities. Int J Environ Res Public Health. 2021;18(6):3079. Published 2021 Mar 17. doi:10.3390/ijerph18063079
3. Schwartz MD, Hurst CG, Kirk MA, et al. Reactive skin decontamination lotion (RSDL) for the decontamination of chemical warfare agent (CWA) dermal exposure. Curr Pharm Biotechnol 2012; 13:1971-1979.
4. Lawrence DT, Kirk MA. Chemical terrorism attacks: update on antidotes. Emerg Med Clin North Am. 2007;25(2):567-95xi. doi:10.1016/j.emc.2007.02.002
