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Lesiones por explosivos y onda expansiva

Por

James M. Madsen

, MD, MPH, U.S. Army Medical Research Institute of Chemical Defense (USAMRICD)

Última modificación del contenido may 2019
Información: para pacientes
NOTA: Esta es la versión para profesionales. PÚBLICO GENERAL: Hacer clic aquí para obtener la versión para público general.
Recursos de temas

Eventos de alta energía en la que un líquido o sólido se convierte rápidamente en un gas puede ocurrir a 3 velocidades:

  • Deflagración: quema rápido, pero la explosión mínima

  • Explosión: encendido subsónico y ráfaga de viento (explosivo de bajo grado)

  • Detonación: encendido Supersonico y onda expansiva (de alto grado explosivo)

Un ejemplo de deflagración sería el flash rápido (sin explosión) que se produce cuando se enciende un acúmulo abierto de polvo negro (pólvora). El mismo polvo negro confinado herméticamente en un recipiente podría causar una explosión de bajo grado. Con los explosivos de alto grado, la ola de encendido viaja a través del material a velocidad supersónica y causa una onda de explosión supersónica (detonación); ejemplos comunes incluyen nitroglicerina y trinitrotolueno (TNT–Ejemplos de explosivos de bajo grado y de alto grado).

Tabla
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Ejemplos de explosivos de bajo grado y de Alto Grado

Explosivos de bajo grado

Polvo negro (pólvora original, también en fuegos artificiales, muchas bombas de tuberías)

Nitrocelulosa (pólvora sin humo)

Cohetes de combustibles sólidos (la mayoría)

Explosivos de alto grado

Nitrato de amonio (NH4NO3)

Amatol 80/20 (NH4NO3 + TNT)

Amonal (NH4NO3 + TNT + aluminio)

ANFO (NH4NO3 + Fuel oil)

Composición B (TNT + RDX)

Composición C-4 (RDX + plastificante)

La nitroglicerina (El componente explosivo de dinamita)

PETN (tetranitrato de pentaeritritol)

Ácido pícrico

RDX (ciclotrimetilenotrinitramina)

TNT (trinitrotolueno)

En los incidentes con víctimas en masas que implican explosiones, se identifican 3 zonas concéntricas:

  • epicentro de onda expansiva

  • Perímetro Secundario

  • periferia de onda expansiva

En el epicentro de onda expansiva (zona de muerte), los supervivientes están probablemente heridos de muerte, es probable que se necesiten capacidades de rescate técnico, y soporte vital avanzado y altas proporciones de víctimas para atención son necesarios para los supervivientes. En el perímetro secundario (zona crítica de victimas), los sobrevivientes tendrán múltiples lesiones, y las capacidades de rescate estándar y proporciones moderadas de víctima de atención son obligatorios. En la periferia de la onda expansiva (zona de caminantes heridos), la mayoría de las víctimas tendrán lesiones que nos ponen en riesgo la vida y traumatismo psicológico, no se requiere rescate y son necesarios soporte básico y autoayuda.

Fisiopatología

Lesiones por onda expansiva incluyen tanto trauma físico como psicológico. El trauma físico incluye fracturas, compromiso respiratorio, lesiones de los tejidos blandos y órganos internos, pérdida de sangre interna y externa con el shock, quemaduras y deterioro sensorial, especialmente de la audición y de la vista. Se han descrito cinco mecanismos de lesión por onda expansiva (véase tabla Mecanismos de lesión por onda expansiva).

Tabla
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Mecanismos de lesión por onda expansiva

Tipo

Mecanismo

Las lesiones típicas

Primaria

Impacto de la onda expansiva supersónica en el cuerpo

Afecta preferentemente estructuras huecas o llenas de gas

Barotraumatismo pulmonar (estallido pulmonar)

Ruptura de la membrana timpánica y daño del oído medio

Hemorragia abdominal y perforación intestinal

Rotura del glóbulo ocular

Lesión encefálica traumática (conmoción cerebral)

Secundaria

Impacto de los escombros de la explosión en el cuerpo

Lesiones cerradas o penetrantes

Penetración de los ojos (evidente u oculta)

Terciaria

Impacto del cuerpo arrojado por la explosión en superficies ambientales o escombros

Fracturas y amputaciones traumáticas

Lesión cerebral cerrada y abierta

Cuaternaria

Procesos independientes de lesiones por onda expansiva primaria, secundaria o terciaria (p. ej., quemaduras, inhalación de tóxicos, lesión por aplastamiento de atrapamiento bajo los escombros, el agravamiento de trastornos médicos)

Quemaduras

Lesión por aplastamiento con rabdomiolisis y síndrome compartimental

Lesiones de las vías respiratorias por los tóxicos inhalados

Asma, angina de pecho, o infarto de miocardio desencadenadas por el evento

Quinario

Se cree que resultan de los materiales tóxicos absorbidos por el cuerpo a partir de la explosión

Afecta al sistema inmune y tal vez el sistema nervioso autónomo, lo que lleva a un estado hiperinflamatorio inmediato

Fiebre

Sudoración

Presión venosa central baja

Edema tisular

La onda expansiva supersónica en la lesión por onda expansiva primaria comprime espacios llenos de gas, que luego rápidamente se reexpanden, causando cizallamiento y lagrimeo fuerzas que pueden dañar los tejidos y perforar órganos. La sangre es forzada desde la vasculatura hacia los espacios de aire y el tejido circundante. La afectación pulmonar (lesiones pulmonares por estallido) puede causar, contusión pulmonar, embolia sistémica de aire (especialmente del cerebro y la médula espinal) y lesiones asociadas a radicales libres (trombosis, lipo-oxigenación, y coagulación intravascular diseminada); es una causa común de retraso en la mortalidad. La lesión primaria por el estallido también incluye barotrauma intestinal (particularmente con explosiones submarinas), barotrauma acústico (incluyendo ruptura membrana timpánica, hemotímpano sin ruptura, y fractura o dislocación de huesecillos del oído medio), y lesión cerebral traumática.

Signos y síntomas

La mayoría de las lesiones (p. ej., fracturas, laceraciones, lesiones cerebrales), manifiestan la misma que en otros tipos de trauma. Lesión pulmonar por onda expansiva puede causar disnea, hemoptisis, tos, dolor de pecho, taquipnea, sibilancias, disminución de los ruidos respiratorios, apnea, hipoxia, cianosis e inestabilidad hemodinámica. Una embolia gaseosa puede manifestarse como derrame cerebral, MI, abdomen agudo, ceguera, sordera, lesión de la médula espinal, o claudicación. El daño a la membrana timpánica y el oído interno puede dañar el oído, que siempre debe ser evaluado. Los pacientes con lesiones abdominales por onda expansiva pueden tener dolor abdominal, náuseas, vómitos, hematemesis, dolor rectal, tenesmo, dolor testicular, e hipovolemia inexplicable. El traumatismo encefalocraneano puede manifestarse de inmediato y resolverse o dejar efectos neurocognitivos residuales de grado variable. También existe la preocupación de que múltiples exposiciones a explosiones de nivel inferior pueden tener un efecto neurocognitivo nocivo acumulativo y quizás puedan ocasionar una encefalopatía traumática crónica.

Diagnóstico

  • Evaluación clínica

  • Estudios de diagnóstico por imagen indicados por hallazgos

Los pacientes son evaluados como para la mayoría de las múltiples víctimas de trauma (véase Abordaje del paciente traumatizado: evaluación clínica y tratamiento), salvo que el esfuerzo especial se dirige a identificar lesiones por onda expansiva, especialmente estallido pulmonar (embolia gaseosa y consecuente), trauma del oído, lesión penetrante oculta, y lesión por aplastamiento. Apnea, bradicardia e hipotensión son la clásica tríada clínica asociada con una lesión por estallido pulmonar. Ruptura de la membrana timpánica se ha considerado para predecir la lesión pulmonar por onda expansiva, pero petequias faríngeos puede ser un mejor predictor. Se realiza radiografía de tórax, y las radiografías pueden mostrar un patrón característico de mariposa. El monitoreo cardiaco se hace en todos los pacientes. Los pacientes con posible lesión por aplastamiento son la prueba de mioglobinuria, hiperpotasemia, y cambios en el ECG.

Triaje

En las lesiones por onda expansiva, los pacientes menos gravemente heridos a menudo pasan por alto triaje prehospitalario y van directamente a los hospitales, los recursos médicos posiblemente abrumadora antes la llegada tarde de los pacientes más gravemente heridos. En el lugar del siniestro el triaje difiere de triaje trauma estándar principalmente en que las lesiones por onda expansiva puede ser más difícil de reconocer en un principio, por lo que el triaje inicial debe estar orientada hacia la identificación de estallido pulmonar, lesiones por onda expansiva del abdomen, y síndrome de aplastamiento aguda además de las lesiones más evidentes.

Tratamiento

La atención debe enfocarse en las vías aéreas, la respiración (Breathing en inglés), circulación, discapacidad (estado neurológico) y exposición de los pacientes (véase Abordaje del paciente traumatizado: evaluación clínica y tratamiento). Alto flujo de oxígeno y la administración de líquidos son las prioridades, y la colocación del tubo torácico temprana debe ser considerada. La mayoría de las lesiones (p. ej., laceraciones, fracturas, quemaduras, lesiones internas, lesiones en la cabeza) se tratan como se explica en el Manual de otros lugares.

Debido a que la embolia gaseosa puede empeorar después del inicio de la ventilación con presión positiva, la ventilación con presión positiva debe evitarse a menos que sea absolutamente necesario. Si se utiliza, las tasas más lentas y los ajustes de presión inspiratoria inferiores deben ser elegidos. Los pacientes con sospecha de embolia de aire-gas deben colocarse en la posición de coma (o de recuperación), a medio camino entre el decúbito lateral izquierdo y el decúbito prono, con la cabeza en o por debajo del nivel del corazón. La terapia hiperbárica de oxígeno (HBO) puede ser útil (véase Terapia de recompresión).

Si el síndrome de aplastamiento agudo se diagnostica o se sospecha, el cateterismo urinario se hace para permitir la monitorización continua de la producción de orina. La diuresis forzada utilizando una solución alcalina manitol para mantener la producción de orina hasta 8 L/día y un pH urinario de ≥ 5 puede ayudar. GSA, electrolitos y enzimas musculares deben ser controlados. Control de hiperpotasemia con calcio, insulina y glucosa (véase Hiperpotasemia: tratamiento). La terapia con oxígeno hiperbárico puede ser particularmente útil en pacientes con infecciones de tejidos profundos. El monitoreo del síndrome compartimental se hace clínicamente y mediante la medición de la presión del compartimiento. Los pacientes pueden necesitar fasciotomía si la diferencia entre la PA y el compartimiento de presión diastólica es <30 mmHg. La hipovolemia e hipotensión pueden no ser evidentes inicialmente, pero pueden ocurrir de repente después de la liberación y la reperfusión del tejido, por lo que se infunden grandes volúmenes de líquidos por vía intravenosa (p. ej., de 1 a 2 L de Ringer lactato o solución fisiológica) tanto antes como después de la reperfusión. Los líquidos se continuan a una velocidad suficiente para mantener una producción de orina de 300 a 500 mL/h.

Las opiniones expresadas en este artículo son las del autor y no reflejan la política oficial del Departamento del Ejército, Departamento de Defensa, o el Gobierno de los EE.UU..

Información: para pacientes
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