Un bloqueo nervioso guiado por ecografía aumenta la probabilidad de éxito del bloqueo nervioso periférico y reduce el riesgo de complicaciones, pero requiere equipo y personal capacitado.
El uso de la ecografía en el punto de atención en los bloqueos nerviosos periféricos ha mejorado el éxito y la seguridad de los procedimientos que antes dependían solo de los signos anatómicos (1). Mediante el uso de la visualización en tiempo real, los médicos pueden identificar con precisión el nervio diana y las estructuras adyacentes, lo que permite la administración más segura, más controlada y más eficaz de la anestesia local que con las técnicas tradicionales de referencia por reparos anatómicos.
La ecografía puede minimizar el riesgo de colocación inadvertida de la aguja, lesión nerviosa y otras complicaciones (p. ej., formación de hematoma, punción vascular) mientras se optimiza la eficacia del bloqueo y la difusión de la anestesia. Los bloqueos nerviosos guiados por ecografía se utilizan en una variedad de entornos clínicos para proporcionar anestesia regional para diversos procedimientos quirúrgicos, y también se utilizan para el control del dolor en lesiones agudas (2). Los bloqueos nerviosos guiados por ecografía se pueden utilizar en muchos lugares de todo el sistema nervioso periférico, que van desde los nervios intercostales para el dolor de la pared torácica hasta los nervios femorales y ciáticos para procedimientos o lesiones de los miembros inferiores.
Indicaciones de bloqueos nerviosos guiados por ecografía
Anestesia regional para procedimientos quirúrgicos
Tratamiento del dolor agudo
Contraindicaciones para los bloqueos nerviosos guiados por ecografía
Contraindicaciones absolutas
Antecedentes de alergia al agente anestésico
Contraindicaciones relativas
Infección en el trayecto de inserción de la aguja: utilice sedación para el procedimiento u otro método de anestesia.
Coagulopatía*: cuando sea posible, corregir antes del procedimiento o utilizar un método diferente de analgesia.
*Los medicamentos anticoagulantes (p. ej., para la fibrilación auricular) aumentan el riesgo de hemorragia durante los bloqueos nerviosos, pero esto debe analizarse frente al aumento del riesgo de trombosis (p. ej., accidente cerebrovascular) si se revierte la anticoagulación. Se debe analizar cualquier reversión contemplada, primero con el médico que maneja la anticoagulación del paciente y luego con el paciente.
Complicaciones de los bloqueos nerviosos guiados por ecografía
Reacción adversa al anestésico (p. ej., reacción alérgica al anestésico [raro] o al metilparabeno [un conservante]); véase Anestesia local para el tratamiento de laceraciones)
Toxicidad debido a sobredosis de anestésicos (p. ej., convulsiones, arritmias cardíacas) o efectos simpaticomiméticos debido a la adrenalina (si se usa una mezcla de anestésico con adrenalina)
Inyección intravascular de anestésico o adrenalina
Hematoma
Neuritis
Diseminación de la infección, al pasar la aguja a través de un área infectada
Equipo para bloqueos nerviosos guiados por ecografía
Guantes (no se requieren guantes estériles)
Equipo de protección personal según esté indicado (p. ej., barbijo, gafas de seguridad o máscara facial, gorra y bata)
Solución antiséptica (p. ej., clorhexidina, yodopovidona, alcohol)
Anestésico local inyectable* como lidocaína al 2% con adrenalina† 1:100.000, o para anestesia de mayor duración, bupivacaína al 0,5% con adrenalina† 1:200.000
Jeringa (p. ej., 10 mL) y aguja (p. ej., calibre 25 o 27, 3,5 cm de largo) para inyección de anestésico
Ecógrafo con transductor lineal de alta frecuencia (p. ej., 7,5 MHz o superior); cubierta para el transductor (p. ej., vendaje estéril transparente, cubierta del transductor descartable); lubricante estéril, a base de agua, paquete descartable (se prefiere sobre una botella de gel para ecografía reutilizable)
* Los anestésicos locales se analizan en Anestesia local para el tratamiento de laceraciones.
†Dosis máxima de anestésicos locales: lidocaína sin adrenalina, 5 mg/kg; lidocaína con adrenalina, 7 mg/kg; bupivacaína, 1,5 mg/kg. NOTA: una solución al 1% (de cualquier sustancia) representa 10 mg/mL (1 g/100 mL). La adrenalina causa vasoconstricción, lo que prolonga el efecto anestésico. Los pacientes con enfermedad cardíaca solo deben recibir cantidades limitadas de adrenalina (máximo 3,5 mL de solución que contiene adrenalina 1:100.000); en forma alternativa, se puede usar un anestésico local sin adrenalina.
Descripción paso a paso de los bloqueos nerviosos guiados por ecografía
Ajustar el ecógrafo en modo 2-D o B. Ajuste la configuración de la pantalla y la posición de la sonda si es necesario para lograr una orientación izquierda-derecha precisa. Esto casi siempre significa orientar la marca lateral en el transductor hacia el lado izquierdo del operador (que corresponde al cursor/símbolo del marcador del lado izquierdo en el monitor del ecógrafo).
Use guantes y equipo de protección personal adecuado.
Identificar el sitio de inyección del nervio diana.
Limpie el sitio de la inyección con una solución antiséptica.
Coloque una pápula cutánea (inyección intradérmica superficial) de anestésico, si se está utilizando, en el sitio de la inyección.
Cubrir la punta del transductor con una capa de gel, luego cubrir la punta de manera apretada con una cubierta transparente estéril (para eliminar las burbujas de aire debajo). Aplique lubricante estéril en la punta cubierta.
Coloque la punta de la sonda para identificar el nervio en el plano transversal,
Ajuste la ganancia en la consola de modo que los vasos sanguíneos estén hipoecoicos (aparecen negros en la pantalla de la ecografía) y los tejidos circundantes estén grises. Los nervios aparecen como una estructura triangular, ecogénica (blanca), en forma de panal de abejas, a menudo adyacente a una arteria.
Adecue la profundidad para visualizar el nervio en el medio de la pantalla de ultrasonido.
Deslice la sonda a lo largo del nervio para identificar su recorrido.
Insertar la aguja e inclinar/girar ligeramente el transductor para ver la aguja en la pantalla del ecógrafo (una imagen longitudinal en plano).
Mantenga toda la imagen longitudinal de la aguja en la pantalla mientras avanza la aguja hasta que la punta quede cerca del nervio.
Inyectar una pequeña dosis de prueba de anestésico (alrededor de 0,25 mL) para ver si se disemina alrededor del nervio. De lo contrario, se debe acercar la aguja al nervio e inyectar otra dosis de prueba.
Cuando la punta de la aguja está en la posición correcta, inyectar 1 a 2 mL de solución anestésica para rodear aún más el nervio. Si es necesario, reposicionar la punta de la aguja e inyectar cantidades más pequeñas; sin embargo, no se requiere el signo de dona (nervio completamente rodeado por el anestésico).
Advertencias y errores comunes en los bloqueos nerviosos guiados por ecografía
La ecografía puede no visualizar los nervios muy pequeños o profundos, lo que aumenta el riesgo de punción accidental de los nervios, los tejidos circundantes o los vasos sanguíneos.
Los artefactos vinculados a la aguja y otros efectos de la imagen (p. ej., sombra acústica) pueden causar confusión y errores en la identificación del nervio.
Recomendaciones y sugerencias para bloqueos nerviosos guiados por ecografía
Asegurar una ergonomía adecuada tanto para usted como para el paciente para mantener la técnica estéril y una buena visualización de la imagen ecográfica.
Utilizar técnicas de visualización con aguja como enfoques "en el plano" (longitudinal) o "fuera del plano" (transversal) para confirmar la ubicación de la punta de la aguja durante todo el procedimiento.
Utilice un pequeño movimiento "hacia adelante y hacia atrás" de la aguja para favorecer la visualización de la punta de la aguja.
Esté atento a signos de malestar, como dolor intenso o parestesias, que pueden indicar una punción nerviosa.
Referencias
1. Bhoi S, Chandra A, Galwankar S: Ultrasound-guided nerve blocks in the emergency department. J Emerg Trauma Shock 3(1):82-88, 2010. doi: 10.4103/0974-2700.58655
2. Brown JR, Goldsmith AJ, Lapietra A, et al: Ultrasound-guided nerve blocks: Suggested procedural guidelines for emergency physicians. POCUS J 7(2):253-261, 2022. doi: 10.24908/pocus.v7i2.15233
