(Véase también Generalidades sobre las fracturas).
La mayoría de las fracturas de cadera son producto de caídas, pero en los ancianos pueden asociarse a una fuerza mínima (p. ej., dar vueltas en la cama, levantarse de una silla o caminar), por lo general debido a la osteoporosis que ha debilitado el hueso.
Los lugares de fractura incluyen
Las fracturas subcapitales e intertrocantéricas son los tipos más comunes.
Las complicaciones de las fracturas de cadera incluyen
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Osteonecrosis de la cabeza femoral
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Seudoartrosis de la fractura
Las complicaciones son más comunes entre los pacientes de edad avanzada con una fractura de cuello femoral desplazada.
En pacientes con fracturas del cuello femoral, el riesgo de osteonecrosis aumenta porque la fractura a menudo interrumpe el suministro de sangre a la cabeza femoral.
Signos y síntomas
Las fracturas de cadera con mayor frecuencia resultan en dolor en la ingle e incapacidad para deambular. A veces el dolor es referido a la rodilla y, por lo tanto, esto puede ser mal interpretado como una rodilla anormal. De manera similar las fracturas de la rama del pubis pueden causar dolor en la ingle.
Los pacientes con fracturas desplazadas no pueden caminar y tienen dolor significativo; la pierna afectada puede aparecer acortada y rotada externamente. Por el contrario, los pacientes con fracturas impactadas pequeñas pueden ser capaces de caminar y sólo presentan un leve dolor y deformidad no visible. Sin embargo, tales pacientes suelen ser capaces de flexionar todo el miembro inferior contra una resistencia si la rodilla está extendida.
La rotación pasiva de la cadera con la rodilla flexionada agrava el dolor, lo que ayuda a distinguir una fractura de cadera de otros procesos extraarticulares como la bursitis trocantérica.
Diagnóstico
El diagnóstico de una probable fractura de cadera comienza con una radiografía anteroposterior de pelvis y una vista lateral del fémur proximal con la cadera. Si se identifica una fractura, se deben hacer radiografías de todo el fémur. La evidencia sutil de fractura (p. ej., como cuando las fracturas están mínimamente desplazadas o afectadas) puede incluir irregularidades en la densidad trabecular femoral del cuello o de la corteza del hueso. Sin embargo, las radiografías son en ocasiones normales, sobre todo en pacientes con fracturas subcapitales u osteoporosis grave.
Si la fractura no se ve en las radiografías pero todavía se sospecha clínicamente, se realiza RM porque tiene casi el 100% de sensibilidad y especificidad para fracturas ocultas. La TC es una alternativa menos sensible.
Tratamiento
La gran mayoría de las fracturas de cadera se tratan quirúrgicamente para reducir al mínimo la duración del dolor y para evitar el reposo en cama prolongado, el cual se requiere después del tratamiento no quirúrgico, incrementa el riesgo de complicaciones graves (p. ej., trombosis venosa profunda, úlceras por presión, desacondicionamiento, neumonía, muerte), particularmente en los ancianos.
La rehabilitación se inicia tan pronto como sea posible después del tratamiento de una fractura de cadera.
La anticuoagulación profiláctica puede reducir la indicidencia de trombosis venosa tras la fractura de cadera.
En el departamento de urgencias, los pacientes mayores con fracturas de cadera pueden sentir dolor mientras esperan el apto cardiológico para la cirugía de cadera. Los bloqueos del nervio femoral y los del compartimento de la fascia iliaca se utilizan cada vez más para controlar el dolor en pacientes mayores con fracturas aisladas de cadera. El dolor puede controlarse durante hasta 6 a 8 horas, y los pacientes no necesitan opioides, que tienen más efectos adversos sistémicos (p. ej., depresión respiratoria). Las contraindicaciones para los bloqueos nerviosos regionales incluyen trastornos hemorrágicos y coagulopatías (1).
Fracturas del cuello femoral
Las fracturas del cuello femoral no desplazadas e impactadas en las personas mayores y todas las fracturas del cuello femoral en pacientes más jóvenes suelen ser tratados con RAFI.
Las fracturas del cuello femoral desplazadas en los ancianos suelen ser tratadas con artroplastia de cadera (reemplazo) para permitir la carga de peso temprana sin restricciones y reducir al mínimo la probabilidad de que se requiera una cirugía adicional. Los pacientes ancianos que caminan muy poco y por lo tanto generan escasa tensión sobre la articulación de la cadera suelen ser tratados con hemiartroplastia (sólo se sustituye el fémur proximal); cada vez se tratan más pacientes ancianos activos con artroplastia total de cadera (se sustituye el fémur proximal, y el acetábulo se resuperficializa). La cirugía de artroplastia de cadera es más extensa y plantea un riesgo mayor, pero resulta en una mejor función.
Fracturas intertrocantéricas
Las fracturas intertrocantéricas suelen tratarse con RAFI (véase figura Reducción abierta con fijación interna (RAFI).
Referencia del tratamiento
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1. Haines L, Dickman E, Ayvazyan S, et al: Ultrasound-guided fascia iliaca compartment block for hip fractures in the emergency department. J Emerg Med 43 (4):692–697, 2012. doi: 10.1016/j.jemermed.2012.01.050.
Conceptos clave
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Las fracturas de cadera (en particular subcapital y intertrocantéricea) son comunes entre los pacientes de mayor edad con osteoporosis.
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La osteonecrosis de la cabeza femoral, la falta de unión de la fractura, y la artrosis son complicaciones comunes.
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Si las circunstancias sugieren una fractura de cadera y los pacientes no pueden flexionar toda el miembro inferior contra resistencia con la rodilla extendida, sospeche una fractura impactada, incluso si los pacientes solo tienen dolor leve y pueden caminar.
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Para todos los pacientes con dolor inexplicable en la cadera o la rodilla y dificultad para caminar debido al dolor, rotar su cadera con sus rodillas flexionadadas; si esta maniobra agrava el dolor, la fractura de cadera es posible.
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Si se sospecha de una fractura en base a los hallazgos clínicos aunque no se ve en las radiografías, hacer resonancia magnética.
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Tratar a la mayoría de las fracturas quirúrgicamente (RAFI o artroplastia de cadera), de modo que los pacientes puedan caminar tan pronto como sea posible.
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Considere utilizar bloques de nervios femorales y bloques de compartimentos de fascia ilíaca en lugar de opiáceos para el control del dolor a corto plazo, particularmente en pacientes mayores con fracturas de cadera aisladas.
