El envenenamiento con hierro es una de las principales causas de muertes por envenenamiento en niños. Los síntomas comienzan con una gastroenteritis aguda, seguida de un período sin síntomas; luego aparecen el shock y la insuficiencia hepática. El diagnóstico se realiza midiendo el hierro en sangre, detectando las tabletas radiopacas de hierro en el tubo digestivo o una acidosis metabólica inexplicable en pacientes con hallazgos sugestivos de envenenamiento por hierro. El tratamiento de la ingestión grave en general es la irrigación intestinal total y la terapia quelante con deferoxamina IV.
(Véase también Generalidades del envenenamiento.)
Muchos preparados de venta libre comúnmente usados contienen hierro. De los muchos compuestos con hierro de venta libre y de prescripción, los más comunes son
Sulfato ferroso (20% hierro elemental)
Gluconato ferroso (12% hierro elemental)
Fumarato ferroso (33% hierro elemental)
Para los niños, los comprimidos de hierro pueden parecer caramelos. Las multivitaminas prenatales son la fuente de hierro en la mayoría de las ingestiones de hierro letales entre niños. En general, las multivitaminas masticables con hierro para niños tienen cantidades pequeñas y la toxicidad es rara.
Fisiopatología del envenenamiento con hierro
El hierro es tóxico para el aparato digestivo, el aparato cardiovascular y el sistema nervioso central. Los mecanismos específicos son desconocidos, pero el exceso de hierro se incluye en los procesos enzimáticos e interfiere con la fosforilación oxidativa, lo que provoca acidosis metabólica. El hierro también cataliza la formación de radicales libres, actúa como un oxidante y, cuando la unión a las proteínas plasmáticas está saturada, se combina con el agua para formar hidróxido de hierro y iones H+ libres, lo que colabora con la acidosis metabólica. Las coagulopatías pueden aparecer tempranamente debido a la interferencia con la cascada de la coagulación y tardíamente debido a lesión hepática.
La toxicidad depende de la cantidad de hierro elemental que ha sido ingerida. Hasta 20 mg/kg de hierro elemental no son tóxicos, 20 a 60 mg/kg son leve a moderadamente tóxicos, y > 60 mg/kg pueden causar síntomas graves y morbilidad.
Signos y síntomas del envenenamiento con hierro
Los síntomas del envenenamiento por hierro aparecen en 5 etapas o estadios (véase tabla Estadios del envenenamiento con hierro); sin embargo, los síntomas y su progresión varían significativamente. La gravedad de los síntomas del estadio 1 en general se refleja en la gravedad global del envenenamiento; los síntomas de estadios tardíos aparecen sólo si los síntomas del estadio 1 son moderados o graves. Si no aparecen síntomas dentro de las primeras 6 h después de la ingestión, el riesgo de toxicidad grave es mínimo. Si aparecen shock y coma dentro de las primeras 6 h, la mortalidad es de hasta el 10%.
Diagnóstico del envenenamiento con hierro
Radiografía de abdomen
Determinación del hierro sérico, electrolitos y pH 3 a 4 h después de la ingestión
El envenenamiento con hierro debe considerarse en ingestiones mixtas (porque el hierro es ubicuo) y en niños pequeños con acceso al compuesto y acidosis metabólica inexplicable o gastroenteritis hemorragia grave. Como los niños a menudo comparten las cosas, los hermanos y compañeros de juegos de los niños pequeños que han ingerido hierro también deben ser evaluados.
En general, la radiografía de abdomen se recomienda para confirmar la ingestión; detecta los comprimidos con hierro intactos o las concreciones, pero no puede ver las tabletas masticadas o parcialmente disueltas, los preparados de hierro líquido y los multivitamínicos. Se determinan el hierro sérico, los electrolitos y el pH a las 3 o 4 h de la ingestión. La toxicidad se da por sentada si la sospecha de la ingestión viene acompañada por:
Vómitos y dolor abdominal
Niveles de hierro sérico > 350 mcg/dL (63 micromol/L)
Hierro visible en las radiografías
Acidosis metabólica inexplicable
Estos niveles de hierro pueden indicar toxicidad; sin embargo, los niveles de hierro solos no predicen con precisión la toxicidad. La capacidad total de unión al hierro a menudo es imprecisa y no resulta útil para el diagnóstico y no se recomienda. El abordaje más preciso es la medición seriada de niveles séricos de hierro, HCO3, y pH (con cálculo de la brecha aniónica); estos hallazgos se evalúan juntos y los resultados se correlacionan con el estado clínico del paciente. Por ejemplo, puede haber toxicidad si los niveles de hierro están elevados, una brecha aniónica elevada, si hay acidosis metabólica, agravamiento de los síntomas o, más típicamente, combinaciones de estos hallazgos.
La prueba de provocación con deferoxamina ya no se recomienda para evaluar una posible sobredosis de hierro debido a la escasa sensibilidad. En esta prueba, se administró deferoxamina, un agente quelante del hierro, por vía intramuscular, y se evaluaron muestras de orina seriadas para detectar el color característico naranja o marrón rojizo (orina del color del vino rosado) causado por la ferrioxamina excretada.
Tratamiento del envenenamiento con hierro
Irrigación de todo el intestino
Para la toxicidad grave, deferoxamina IV
Si los comprimidos radiopacos son visibles en la radiografía abdominal, se realiza una irrigación intestinal total con polietilenglicol 1 a 2 L/h para los adultos o de 25 a 40 mL/kg/h para los niños hasta que no sea visible el hierro en una nueva radiografía abdominal. La administración a través de una sonda nasogástrica puede ser necesaria para ofrecer estos grandes volúmenes y se debe tener cuidado para proteger las vías respiratorias; intubación puede ser necesario (véase Tracheal Intubation). El lavado gástrico no suele ser útil porque los vómitos tienden a vaciar el estómago con mayor eficacia. El carbón activado no absorbe hierro y debe usarse sólo si se han ingerido también otras toxinas.
Todos los pacientes con más que una gastroenteritis leve son internados. Los pacientes con toxicidad grave (acidosis metabólica, shock, gastroenteritis grave o niveles de hierro sérico > 500 mcg/dL [89,5 micromol/L]) son tratados con deferoxamina IV para quelar el hierro libre en plasma. La deferoxamina se infunde a una tasa de hasta 15 mg/kg/h IV, titulada hasta que aparezca hipotensión. Como tanto la deferoxamina como el envenenamiento con hierro pueden hacer descender la tensión arterial, los pacientes que reciben deferoxamina requieren hidratación IV.
Conceptos clave
La toxicidad del hierro, al igual que alguna otra hepatotoxina, puede causar gastroenteritis aguda, seguida de una fase sin síntomas; luego aparecen el shock y la insuficiencia hepática.
Se sospecha de envenenamiento con hierro en ingestiones mixtas (porque el hierro es ubicuo) y en niños pequeños con acceso al compuesto y acidosis metabólica inexplicable o gastroenteritis hemorragia grave.
Se sospecha que la toxicidad es grave si los niveles de hierro están elevados, hay acidosis metabólica, agravamiento de los síntomas o, una combinación.
Realizar irrigación de todo el intestino hasta que una radiografía abdominal muestra ausencia de productos de hierro radiopacos.
Administrar deferoxamina IV para tratar el envenenamiento grave (p. ej., acidosis metabólica, shock, gastroenteritis grave, nivel de hierro sérico > 500 mcg/dL [89,5 micromol/L]).
