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Comentario: El estudio muestra que las estatinas no eran la causa de los síntomas musculares en personas que previamente informaron síntomas musculares graves cuando tomaban estatinas

Comentario
00/02/21 Vishnu Priya Pulipati, MD, The University of Chicago Medicine; Michael H. Davidson, MD, FACC, FNLA, The University of Chicago Medicine

El BMJ informó recientemente los resultados de un ensayo N=1 multicéntrico, aleatorizado y controlado con placebo (n = 200) que no mostró efectos generales de 20 mg de atorvastatina una vez al día en los síntomas musculares en comparación con placebo en personas que previamente informaron síntomas musculares graves cuando tomaban estatinas [1]. En este estudio, los participantes que recientemente interrumpieron o estaban considerando interrumpir las estatinas debido a síntomas musculares fueron aleatorizados a una secuencia de seis períodos de tratamiento doble ciego (dos meses cada uno) de 20 mg de atorvastatina una vez al día o placebo. Alrededor del 70 % de los participantes presentaba enfermedad cardiovascular conocida que requería estatinas para la reducción secundaria del riesgo cardiovascular. El análisis primario comparó los síntomas musculares evaluados de los participantes en una escala visual analógica (0-10) durante los períodos de estatinas y placebo. Los 151 participantes incluidos en el análisis primario no mostraron ninguna diferencia en las puntuaciones de los síntomas musculares entre los períodos de estatinas y placebo (diferencia media de estatinas menos placebo -0,11, intervalo de confianza del 95 %: de -0,36 a 0,14; p = 0,40). La suspensión de la medicación debido a síntomas musculares intolerables fue del 9 % durante el período de estatinas y del 7 % durante el período de placebo. Dos tercios de los participantes que completaron el ensayo informaron que reiniciaron el tratamiento a largo plazo con estatinas.

Este estudio es una importante adición a la creciente evidencia que elimina el mito de la necesidad de detener el tratamiento con estatinas debido a síntomas musculares inespecíficos no graves que, como muestra el estudio del BMJ, son frecuentes tanto en pacientes tratados con placebo como con estatinas. El tratamiento óptimo de la dislipidemia, un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular grave y de prevalencia global, es una prioridad importante para la salud pública, y la evidencia de alta calidad acumulada a lo largo de varias décadas muestra de forma sistemática que las estatinas reducen significativamente los eventos de enfermedad cardiovascular aterosclerótica en todos los grupos de edad. Por lo general, las estatinas se toleran bien con un buen perfil de seguridad. Los efectos adversos graves asociados a las estatinas a nivel muscular, como la miopatía (1 de cada 10 000 personas tratadas anualmente) y la rabdomiólisis (0,2 de cada 10 000 personas tratadas anualmente) son infrecuentes [2]. Sin embargo, como sugiere el estudio del BMJ, no está clara la relación causal entre las estatinas y los síntomas musculares menos graves. Los hallazgos de estudios observacionales sin enmascaramiento y de informes controvertidos de los medios de comunicación han suscitado preocupaciones infundadas sobre las estatinas en la población general. Esto ha provocado resistencia al inicio del tratamiento con estatinas y al incumplimiento del tratamiento prescrito a pesar de sus profundos beneficios, lo que expone a los pacientes a un riesgo innecesario y mayor de enfermedad cardiovascular. Por lo tanto, los ensayos aleatorizados, grandes y bien controlados que evalúan los síntomas musculares asociados a las estatinas se han convertido en el centro de atención de la investigación para abordar esta brecha bibliográfica.

Este estudio parece estar bien realizado y es probable que los resultados sean válidos. Los hallazgos son coherentes con otros estudios que evalúan criterios de valoración de la investigación similares. El ensayo SAMSON aleatorizado N=1 (n = 60) no mostró diferencias significativas en los síntomas entre los participantes que recibieron placebo y los que recibieron 20 mg de atorvastatina una vez al día (p = 0,39) [3]. Los resultados agrupados mostraron que el 90 % de los síntomas son atribuibles al efecto nocebo. En el ensayo GAUSS-3, durante la reexposición a una estatina, el 26,5 % en el grupo de placebo (pero no en el grupo de estatinas) informó síntomas musculares, lo que sugiere que los síntomas no siempre están relacionados con el uso de estatinas [4].

Estos hallazgos no significan que los médicos puedan desestimar los síntomas musculares informados por los pacientes que toman una estatina. Debe realizarse una evaluación exhaustiva para identificar posibles etiologías de los síntomas informados. El patrón de los síntomas, el momento de aparición y el momento de la mejora tras la interrupción de la estatina pueden ayudar a identificar los efectos adversos verdaderos asociados a las estatinas. Sin embargo, los hallazgos de ensayos clínicos como este estudio proporcionan una base sólida para analizar el reinicio de las estatinas en dosis bajas y podrían ayudar a los médicos a tranquilizar a los pacientes con síntomas musculares leves inespecíficos.

Referencias

1. Herrett E, Williamson E, Brack K, et al: Statin treatment and muscle symptoms: series of randomized, placebo-controlled n-of-1 trials. BMJ. 2021;372:n135. Publicado el 24 de febrero de 2021. doi:10.1136/bmj.n135

2. Collins R, Reith C, Emberson J, et al: Interpretation of the evidence for the efficacy and safety of statin therapy [published correction appears in Lancet. 2017 Feb 11;389(10069):602]. Lancet. 2016;388(10059):2532-2561. doi:10.1016/S0140-6736(16)31357-5

3. Wood FA, Howard JP, Finegold JA, et al: N-of-1 Trial of a statin, placebo, or no treatment to assess side effects. N Engl J Med 2020;383(22):2182-2184. doi:10.1056/NEJMc2031173

4. Nissen SE, Stroes E, Dent-Acosta RE, et al: Efficacy and tolerability of evolocumab vs ezetimibe in patients with muscle-related statin intolerance: The GAUSS-3 randomized clinical trial. JAMA 2016;315(15):1580-1590. doi:10.1001/jama.2016.3608

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