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Raquitismo hipofosfatémico

(Raquitismo resistente a la vitamina D)

Por

Christopher J. LaRosa

, MD, Perelman School of Medicine at The University of Pennsylvania

Última modificación del contenido dic 2020
Información: para pacientes
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El raquitismo hipofosfatémico es un trastorno caracterizado por hipofosfatemia, deficiencia de la absorción intestinal de calcio y raquitismo u osteomalacia que no responde a la vitamina D. Por lo general, es hereditario. Los síntomas son dolor óseo, fracturas y alteraciones del crecimiento. El diagnóstico se realiza por las concentraciones séricas de fosfato, fosfatasa alcalina y 1,25-dihidroxivitamina D3. El tratamiento consiste en la administración oral de fosfato más calcitriol; el burosumab se administra para la hipofosfatemia ligada al X.

Los casos esporádicos adquiridos a veces son causados por tumores mesenquimáticos benignos, que producen un factor humoral que reduce la reabsorción tubular renal proximal de fosfato (osteomalacia inducida por tumor).

Referencia general

  • 1. Bitzan M, Goodyer PR: Hypophosphatemic rickets. Pediatr Clin N Am 66(1):179–207, 2019. doi: 10.1016/j.pcl.2018.09.004

Fisiopatología del raquitismo hipofosfatémico

La alteración ob.aivada consiste en disminución de reabsorción de fosfato en los túbulos renales proximales, lo que provoca pérdida renal de fosfato e hipofosfatemia Hipofosfatemia La hipofosfatemia es la concentración sérica de fosfato 2,5 mg/dL (0,81 mmol/L). Sus causas incluyen trastorno por consumo de alcohol, quemaduras, inanición y consumo de diuréticos. Las características... obtenga más información . Este defecto se debe a factores circulantes llamados fosfatoninas. La principal fosfatonina en el raquitismo hipofosfatémico hereditario es el factor de crecimiento fibroblástico 23 (FGF-23). También hay menor absorción intestinal de calcio y fosfato. La deficiente mineralización ósea se debe a bajas concentraciones de fosfato y disfunción osteoblástica, más que a las bajas concentraciones de calcio y al aumento de hormona paratiroidea (PTH) como en el raquitismo calcipénico ( ver Deficiencia y dependencia de vitamina D Deficiencia y dependencia de vitamina D La exposición insuficiente a la luz solar predispone a la deficiencia de vitamina D. La deficiencia disminuye la mineralización ósea; esto causa raquitismo en los niños y osteomalacia en los... obtenga más información ). Dado que las concentraciones de 1,25-dihidroxivitamina D3 son normales o algo bajas, se presume un defecto de conversión; en condiciones normales, la hipofosfatemia causaría un aumento de las concentraciones de 1,25-dihidroxivitamina D3.

Hay varias formas de raquitismo hipofosfatémico (véase tabla Formas de raquitismo hipofosfatémico hereditario Formas hereditarias de raquitismo hipofosfatémico* Formas hereditarias de raquitismo hipofosfatémico* ). Se determinó que una forma de raquitismo hipofosfatémico hereditario con hipercalciuria (RHHH) se produce debido a mutaciones en el cotransportador de sodio-fosfato tipo 2c del túbulo proximal (NaPi2c). El transporte de fosfato defectuoso y la hipofosfatemia en este caso da lugar a un aumento apropiado de 1,25-dihidroxivitamina D3, lo que conduce a hipercalciuria.

Tabla

Signos y síntomas del raquitismo hipofosfatémico

La enfermedad se manifiesta por un espectro de alteraciones, desde hipofosfatemia sola a retraso del crecimiento y talla baja a raquitismo u osteomalacia graves. Los niños suelen presentar signos después de que empiezan a caminar, como piernas arqueadas y otras deformidades óseas, seudofracturas (es decir, hallazgos radiológicos en la osteomalacia que pueden representar zonas de fracturas por estrés anteriores que han sido sustituidas por osteoide inadecuadamente mineralizado frente a áreas de erosiones óseas), dolor en los huesos, y baja estatura. Las excrecencias óseas en las in.aiciones musculares pueden limitar el movimiento.

El raquitismo de la columna o la pelvis, los defectos del esmalte dental y la tetania que se ob.aivan en la deficiencia dietética de vitamina D rara vez están presentes en el raquitismo hipofosfatémico.

Los pacientes con raquitismo hipofosfatémico con hipercalciuria (RHHC) pueden presentar nefrolitiasis y/o nefrocalcinosis.

Diagnóstico del raquitismo hipofosfatémico

  • Concentraciones séricas de calcio, fosfato, fosfatasa alcalina, 1,25-dihidroxivitamina D3, PTH, FGF-23 y creatinina

  • Niveles urinarios de fosfato y creatinina (para el cálculo de la reabsorción tubular de fosfato)

  • Radiografías óseas

Hay disminución de las concentraciones séricas de fosfato, pero la excreción urinaria es alta. El calcio y la PTH séricos son normales, y a menudo se ob.aiva aumento de fosfatasa alcalina. No se ob.aiva estimulación de la producción de calcitriol inducida por la hipofosfatemia. Por lo general, los niveles de calcidiol son normales, mientras que los niveles de calcitriol son normales a bajos. En el raquitismo calcipénico, hay hipocalcemia, no hay hipofosfatemia o es leve, y no hay aumento del fosfato urinario.

Tratamiento del raquitismo hipofosfatémico

  • Fosfato y calcitriol por vía oral

  • Borusumab para la hipofosfatemia ligada al cromosoma X

El tratamiento del raquitismo hipofosfatémico consiste en solución o comprimidos de fosfato neutro. En los niños, la dosis inicial es de 10 mg/kg (basada en fósforo elemental) por vía oral 4 veces al día. La administración de suplementos de fosfato disminuye las concentraciones de calcio ionizado e inhibe la conversión de calcitriol, lo que conduce a hiperparatiroidismo secundario y exacerba la pérdida de fosfato urinario. Por lo tanto, se administra vitamina D en forma de calcitriol, al principio en dosis de 5 a 10 ng/kg por vía oral 2 veces al día. Sin embargo, este no es el caso con la el raquitismo hipofosfatémico hereditario hipocalciúrico (RHHH) y el síndrome HHN (hipofosfatemia, hipercalcemia y nefrocalcinosis), donde los niveles de 1,25-dihidroxivitamina D3 son elevados y la administración con calcitriol puede .ai perjudicial.

A veces es necesario aumentar la dosis de fosfato para lograr crecimiento óseo o aliviar el dolor óseo. La diarrea puede limitar la dosificación oral de fosfato. Se ob.aiva aumento de fosfato plasmático y disminución de las concentraciones de fosfatasa alcalina, curación del raquitismo y mejoría de la velocidad de crecimiento. La hipercalcemia, la hipercalciuria y la nefrocalcinosis con reducción de la función renal pueden complicar el tratamiento. Los pacientes sometidos a tratamiento requieren evaluaciones de seguimiento frecuentes.

Burosumab es un anticuerpo monoclonal anti-FGF-23 que se ha convertido en el tratamiento de elección para la hipofosfatemia ligada al cromosoma X (XLH) y ha reemplazado a la terapia convencional ya descrita ( 1 Referencia del tratamiento El raquitismo hipofosfatémico es un trastorno caracterizado por hipofosfatemia, deficiencia de la absorción intestinal de calcio y raquitismo u osteomalacia que no responde a la vitamina D.... obtenga más información ). La dosificación en niños que pesan < 10 kg se inicia con 1 mg/kg (redondeado al mg más cercano) por vía subcutánea cada 2 semanas. Para los niños desde 6 meses a < 18 años y que pesan > 10 kg, la dosis inicial es de 0,8 mg/kg (redondeado a los 10 mg más cercanos) por vía subcutánea cada 2 semanas. Para los adultos ≥ 18 años, la dosis inicial es de 1 mg/kg (redondeado a los 10 mg más cercanos) por vía subcutánea cada 4 semanas. La dosis puede ajustarse en forma ascendente de acuerdo con las instrucciones del fabricante hasta un máximo de 2 mg/kg o 90 mg según sea necesario para normalizar el fosfato sérico.

Los adultos con raquitismo oncogénico pueden mejorar notablemente una vez que se reseca el tumor mesenquimático que causa el trastorno. De lo contrario, el raquitismo oncogénico se trata con calcitriol 5-10 ng/kg por vía oral 2 veces al día y fósforo elemental 250 mg a 1 g por vía oral 3 o 4 veces al día.

Referencia del tratamiento

Conceptos clave

  • La reducción de la reabsorción renal de fosfatos produce pérdida renal de fosfato e hiperfosfatemia.

  • La mineralización ósea es deficiente debido a los bajos niveles de fosfato y la disfunción de los osteoblastos.

  • Los niños tienen retraso en el crecimiento, dolor de huesos y deformidades (p. ej., piernas arqueadas), y baja estatura.

  • Los pacientes con raquitismo hipofosfatémico con hipercalciuria (RHFH) pueden presentarse con nefrolitiasis y/o nefrocalcinosis.

  • El diagnóstico se realiza mediante la búsqueda de bajos niveles séricos de fosfato, fosfato urinario elevado, y nivel sérico de calcio y hormona paratiroidea normales.

  • El tratamiento se realiza con suplementos de fosfato orales y vitamina D (dado como calcitriol), excepto en el RHFH.

  • Usar burosumab para la hipofosfatemia ligada al cromosoma X.

Más información

El siguiente es un recurso en inglés que puede .ai útil. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de este recurso.

Fármacos mencionados en este artículo

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CRYSVITA
NATPARA
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