Una emergencia hipertensiva es la hipertensión grave con manifestaciones de daño a órganos blanco (sobre todo el encéfalo, los ojos, el sistema cardiovascular y los riñones). Las emergencias hipertensivas son relativamente raras en los niños, y su incidencia aproximada es de 2 cada 10.000 consultas al departamento de emergencias (1). El diagnóstico se basa en la medición de la tensión arterial y las pruebas de daño de órganos diana, que incluyen ECG, análisis de orina y mediciones de nitrógeno ureico en sangre y creatinina en sangre. El tratamiento consiste en la reducción inmediata de la tensión arterial, en forma típica con fármacos IV.
(Véase también Hipertensión en niños y Emergencias hipertensivas en adultos.)
La hipertensión aguda grave es un aumento en la presión arterial (PA), por lo general rápido, potencialmente letal y capaz de causar daño a órganos diana. La hipertensión aguda grave también se conoce como "crisis hipertensiva" y puede subclasificarse en urgencia hipertensiva y emergencia hipertensiva. La urgencia hipertensiva es un episodio de hipertensión aguda grave sin evidencia de daño a órganos diana, mientras que la emergencia hipertensiva es un aumento similar asociado con daño a órganos diana. Una urgencia hipertensiva puede convertirse en una emergencia y, por lo tanto, la distinción entre ambos términos es imprecisa, siendo el término preferido hipertensión aguda grave. Sin embargo, los términos "urgencia" y "emergencia" todavía se utilizan en la práctica clínica.
En adultos y adolescentes (> 13 años), una tensión arterial superior a 180/120 mm Hg cumple los criterios para hipertensión grave; sin embargo, no existe un valor de corte específico para la tensión arterial análogo para niños más pequeños. Las guías de la American Academy of Pediatrics sugieren que los médicos deben preocuparse por el daño agudo a órganos diana en pacientes cuya medición de la tensión arterial (TA) es ≥ 30 mmHg por encima del percentil 95 según la edad, el sexo y la altura (véase tablas de niveles de percentiles de TA para varones y niñas) (2). Para estos niveles de hipertensión grave, aplicar el término "emergencia hipertensiva" a los niños con disfunción o daño de órganos diana (principalmente del corazón, el encéfalo y/o los riñones) y aplicar el término "urgencia hipertensiva" a los niños sin síntomas y sin manifestaciones en órganos blanco pueden ayudar a dirigir la atención porque los niños con emergencia hipertensiva deben ser trasladados con rapidez a un departamento de emergencias o a una unidad de cuidados intensivos para su evaluación, la realización de pruebas rápidas, la monitorización estrecha y el tratamiento IV. Los niños con urgencia hipertensiva también deben ser evaluados y tratados en forma rápida por un médico con experiencia en el tratamiento de niños con hipertensión grave, pero no es necesario reducir la tensión arterial con tanta rapidez porque estos pacientes pueden tener hipertensión de larga data (razón por la cual no tienen síntomas) y, a veces, se pueden usar medicamentos por vía oral.
Es importante destacar que los niños con hipertensión secundaria aguda (particularmente debido a glomerulonefritis aguda) pueden experimentar síntomas e incluso desarrollar encefalopatía en los niveles de tensión arterial que se considerarían leves en un adulto o adolescente hipertenso porque, además del nivel de tensión arterial, la tasa de aumento es importante porque hay menos tiempo para que los sistemas orgánicos se adapten a la hipertensión
Referencias generales
1. Wu HP, Yang WC, Wu YK, et al: Clinical significance of blood pressure ratios in hypertensive crisis in children. Arch Dis Child 97(3):200–205, 2012. doi: 10.1136/archdischild-2011-300373
2. Flynn JT, Kaelber DC, Baker-Smith CM, et al: Clinical practice guideline for screening and management of high blood pressure in children and adolescents. Pediatrics 140(3):e20171904, 2017. doi: 10.1542/peds.2017-1904
Etiología de la hipertensión aguda grave en niños
Las emergencias hipertensivas suelen ser el resultado de un aumento rápido de la tensión arterial, que puede desarrollarse en niños en forma independiente de si se les ha diagnosticado hipertensión en forma previa.
Las causas de hipertensión aguda grave varían en forma significativa según la edad:
Infancia: enfermedad renal congénita, enfermedad vascular renal, displasia broncopulmonar, coartación de la aorta, trombosis de la vena renal
Infancia: enfermedad del parénquima renal, enfermedad vascular renal, trastornos endocrinos, hipertensión inducida por fármacos o toxinas
Adolescencia: enfermedad del parénquima renal; hipertensión primaria a veces sin cumplimiento del tratamiento; uso de medicamentos y sustancias como estimulantes, esteroides anabólicos o corticosteroides, ciertos anticonceptivos orales o algunas drogas ilícitas (p. ej., cocaína, anfetaminas)
Síntomas y signos de hipertensión aguda grave en niños
La tensión arterial está marcadamente elevada, en general hasta niveles de hipertensión estadio 2 o superiores (véase tabla Clasificación de la tensión arterial en los niños).
En niños con hipertensión severa, las manifestaciones pueden variar desde ser completamente asintomáticos hasta presentar síntomas graves y deterioro funcional. Parte de la variación puede estar relacionada con la edad. Los lactantes y los niños pequeños tienden a presentar hallazgos inespecíficos como irritabilidad, alimentación deficiente, o retraso en el crecimiento y el peso. Existe alguna evidencia de que los niños más pequeños (≤ 6 años) tienen más probabilidades que los niños mayores de presentar cambios de conciencia o actividad convulsiva. Los niños mayores que pueden comunicar sus síntomas pueden informar cefalea, cambios visuales agudos, mareos, molestias torácicas, o náuseas y vómitos. Aunque poco común, la ortopnea, la dificultad respiratoria y el edema pueden sugerir insuficiencia cardíaca o renal concomitante.
Las complicaciones asociadas con la hipertensión aguda grave se asocian en forma típica con los sistemas cardíaco, renal y nervioso central:
Corazón: insuficiencia cardíaca izquierda
Encéfalo: encefalopatía hipertensiva
Riñones: lesión renal aguda (creatinina elevada) o proteinuria
Por definición, todos los niños con emergencia hipertensiva presentan evidencias francas de daño a órganos diana. En niños con urgencia hipertensiva, puede identificarse daño subclínico a órganos diana, como hipertrofia ventricular izquierda, retinopatía hipertensiva o microalbuminuria.
Diagnóstico de la hipertensión aguda grave en niños
Medición y monitoreo de la presión arterial (PA)
Pruebas de laboratorio e imágenes para la afectación de órganos diana
Debe medirse la tensión arterial elevada con la técnica adecuada para los niños. En una emergencia hipertensiva, las mediciones de la tensión arterial se suelen tomar con un dispositivo oscilométrico, que facilita las mediciones frecuentes (cada 2 a 3 minutos) requeridas. Sin embargo, la medición inicial debe confirmarse mediante auscultación.
La evaluación clínica de cualquier niño con urgencia o emergencia hipertensiva debe incluir una anamnesis y un examen físico detallados.
Deben evaluarse los factores de riesgo para la hipertensión, ya que estos pueden proporcionar pistas sobre la etiología de la hipertensión. La anamnesis debe incluir cambios o exposiciones recientes a medicamentos, así como factores más remotos, como eventos perinatales, incluyendo nacimiento prematuro o cateterización de la arteria umbilical. El antecedente de infecciones urinarias o enfermedades febriles frecuentes durante la niñez temprana plantea la posibilidad de cicatrización renal o nefropatía por reflujo. En niñas adolescentes, se debe considerar un embarazo. Episodios de rubor, palidez, sudoración y palpitaciones pueden sugerir un trastorno endocrinológico o metabólico subyacente.
Se requiere un examen físico completo con atención cuidadosa no solo a posibles pistas sobre la etiología subyacente de la elevación de la tensión arterial sino también a hallazgos que puedan indicar un daño a órganos diana o condiciones comórbidas. Los mismos objetivos se aplican a las pruebas de laboratorio y a los estudios de diagnóstico por imágenes. El enfoque típico para un niño con hipertensión arterial confirmada tiende a ser gradual con la realización posterior de estudios adicionales según se indique, basado en la situación clínica. Sin embargo, la mayor gravedad en niños que presentan crisis hipertensiva en forma típica demanda un enfoque más amplio para la evaluación inicial con el fin de identificar la causa de la hipertensión y detectar daño a órganos diana de manera rápida
Las pruebas iniciales pueden incluir diversas pruebas de laboratorio y/o imágenes diagnósticas.
Las pruebas de laboratorio incluyen:
Hemograma completo
Electrólitos, nitrógeno ureico y creatinina en sangre.
Análisis de orina
Pruebas de la función tiroidea
Cortisol
Metanefrinas plasmáticas fraccionadas
Catecolaminas en orina
Prueba de embarazo
Investigación toxicológica
Las imágenes diagnósticas pueden incluir:
Ecografía renal con Doppler
Ecocardiograma
Radiografía de tórax
Gammagrafía renal (ácido dimercaptosuccínico marcado con tecnecio-99m [Tc-99m DMSA] o mercaptoacetiltriglicina marcada con tecnecio-99m [Tc-99m MAG3])
Angiografía por tomografía computarizada (TC), angiografía por resonancia magnética (RM), angiografía por sustracción digital
Exploración con metayodobencilguanidina (MIBG)
Imágenes cerebrales (TC o RM)
Aunque los resultados de esos estudios ayudan a informar las opciones terapéuticas eventuales para controlar la tensión arterial a largo plazo, la administración inicial de antihipertensivos nunca debe retrasarse debido a las pruebas.
Tratamiento de la hipertensión aguda grave en niños
Ingreso a unidad de cuidados intensivos si está disponible; o estabilización en el departamento de emergencias
Tratamiento inmediato con medicamentos antihipertensivos de acción breve
Acceso intravenoso y, a veces, monitorización de la presión arterial
Evaluación completa para detectar daño a órganos diana
La guía de la American Academy of Pediatrics recomienda un objetivo de tratamiento de la tensión arterial en la hipertensión aguda grave de "alrededor del percentil 95", aunque guías previas recomendaban reducir la tensión arterial a menos del percentil 95 en niños con hipertensión y sin daño a órganos diana y a menos del percentil 90 en niños con daño a órganos diana, hipertensión secundaria, y/o condiciones comórbidas como enfermedad renal, cardíaca o diabetes subyacente (1, 2).
En pacientes con emergencia hipertensiva, la tensión arterial debe reducirse en forma gradual, durante días en lugar de horas. Los pacientes con hipertensión crónica en particular tienen mecanismos autorreguladores cerebrales que se han adaptado para proteger el cerebro del daño isquémico, que no puede tolerar una caída rápida de la tensión arterial. Por lo tanto, la reducción rápida de la tensión arterial puede ocasionar hipoperfusión cerebral e isquemia, que en algunos casos puede causar disfunción neurológica temporal o permanente. La reducción rápida de la presión arterial puede llevar también a hipoperfusión e isquemia renal, dando lugar a lesión renal aguda y, potencialmente, enfermedad renal crónica.
Un enfoque razonable para el control de la tensión arterial en niños con hipertensión aguda grave consiste en reducir la tensión arterial un 25% de la disminución total planificada durante las primeras 8 a 12 horas, un 25% adicional durante las siguientes 8 a 12 horas, y el 50% final durante las siguientes 24 horas (3); por lo tanto, el período para la reducción controlada hasta alcanzar la tensión arterial objetivo es de aproximadamente 48 horas. Puede ser difícil alcanzar la tensión arterial objetivo en las primeras 48 horas, especialmente en pacientes con hipertensión secundaria; puede requerirse terapia adicional durante los días siguientes para reducir la tensión arterial de manera adecuada.
Todos los pacientes con emergencia hipertensiva requieren una vía intravenosa para la administración de medicamentos y líquidos. La vía arterial es óptima para la monitorización continua de la tension arterial en la unidad de cuidados intensivos, el departamento de emergencias, u otro lugar de atención. Para el tratamiento inicial, se prefieren los antihipertensivos intravenosos, como nicardipina (por infusión continua) y labetalol (por infusión continua o dosificación intermitente), ya que su administración es fiable, actúan rápidamente, y pueden ser titulados bastante rápido para lograr los objetivos de tensión arterial. Otras opciones potenciales incluyen infusiones de esmolol o nitroprusiato e hidralazina intermitente.
Una vez que se logró el control inicial de la tensión arterial con medicamentos IV de acción rápida, se comienza la transición a antihipertensivos orales. La elección del agente oral se basa en la respuesta inicial a los agentes IV, la causa de la hipertensión aguda grave, y otras características del paciente. Los agentes orales también pueden considerarse para el control inicial de la tensión arterial en ausencia de complicaciones peligrosas para la vida y si el paciente puede tolerarlos, o si se complica o se retrasa la inserción de una vía intravenosa (4). (Véase tablas Fármacos intravenosos para niños con hipertensión grave y síntomas o signos de daño en órganos diana y Fármacos orales para niños con hipertensión asintomática grave.)
Fármacos intravenosos para niños con hipertensión grave y síntomas o signos de daño en órganos diana
Medicamento (clase) | Dosis | Efectos adversos | Comentarios |
|---|---|---|---|
Medicamentos de primera línea | |||
Labetalol (bloqueante alfa y beta-adrenérgico combinado) | Infusión: 0,25–3 mg/kg/hora IV; iniciar con dosis finales bajas y ajustar de manera gradual según sea necesario para controlar la tensión arterial Bolo: 0,2–1 mg/kg IV cada 10 a 20 minutos, aumentando hasta 40 mg/dosis si es necesario | Puede causar bradicardia, sibilancias | Se deben respetar las contraindicaciones relativas o tener precaución en pacientes con asma o insuficiencia cardíaca. |
Nicardipina (bloqueante de los canales de calcio) | Infusión: en principio 0,5–1 mcg/kg/minuto IV (puede administrarse un bolo inicial único de 30 mcg/kg sin exceder los 2 mg antes de la infusión), que se titula cada 15 a 30 minutos hasta un máximo de 4 mcg/kg/minuto | Puede causar taquicardia refleja Puede aumentar los niveles de ciclosporina/tacrolimús | La nicardipina es mejor para los lactantes, los niños con enfermedad pulmonar o con asma significativo. |
Medicamentos de segunda línea | |||
Hidralazina (vasodilatador directo) | Bolo: 0,1 a 0,2 mg/kg hasta 0,4 mg/kg por dosis IV cada 4 a 6 horas, dosis máxima de 20 mg (puede administrarse IM, pero su inicio de acción es aún más lento) | Taquicardia, cefalea | La hidralazina se administra solo en bolo porque su tiempo de inición de la acción más prolongado (4 horas) no es tan útil en situaciones de emergencia. La respuesta a este fármaco varía en términos de efecto y velocidad. |
Nitroprusiato de sodio (vasodilatador directo) | Infusión: en principio 0,3 a 0,5 mcg/kg/minuto IV que se aumenta cada 3 a 5 minutos según sea necesario hasta una dosis máxima de 10 mcg/kg/minuto (dosis típica 3 a 4 mcg/kg/minuto) | Toxicidad por cianuro con el uso prolongado (> 72 horas) o en la insuficiencia renal Puede aumentar la presión intracraneal | Este medicamento requiere monitorización y titulación cuidadosos. |
Medicamentos de segunda o tercera línea | |||
Esmolol (bloqueante beta-adrenérgico) | Infusión: 100–500 mcg/kg/minuto IV | Puede causar bradicardia profunda | El esmolol es de acción muy corta, por lo que se necesita una infusión constante. Este medicamento está contraindicado si se sospecha un feocromocitoma. |
Enalaprilato (inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina) | Lactantes y niños (dosificación en bolo): 5–10 mcg/kg/dosis cada 8-24 horas Adolescentes y adultos (dosificación en bolo) 0,625-1,25 mg, dosis cada 6 horas | Usado con precaución si se sospecha hipertensión renovascular y enfermedad renal aguda o crónica; contraindicado en el embarazo | El efecto comienza en 15 minutos. |
Fármacos orales para niños con hipertensión asintomática grave
Medicamento (clase) | Dosis | Efectos adversos | Comentarios |
|---|---|---|---|
Clonidina (agonista alfa central) | Para los niños < 12 años, utilizar la dosificación basada en el peso: dosis inicial 2–5 mcg/kg cada 6 a 8 horas ajustadas hasta 10 mcg/kg; la dosis máxima puede administrarse hasta 4 veces al día Para los niños ≥ 12 años, utilizar un esquema de dosificación fijo: 0,1 mg 2 veces al día, que se aumenta 0,1 mg por día según sea necesario hasta 0,4 mg 2 veces al día | Somnolencia significativa, cansancio, mareos, sequedad de boca | La clonidina no debe suspenderse bruscamente. |
Hidralazina (vasodilatador) | Dosis inicial de 0,25 mg/kg cada 6 a 8 horas, que se aumenta según sea necesario hasta un máximo de 25 mg cada 6 horas | Taquicardia, cefalea | La hidralazina tiene una semivida variable que está genéticamente determinada. Los ajustes de dosis son necesarios para los niños que tienen disfunción renal. |
Isradipina (bloqueante de los canales de calcio) | Dosis inicial 0,05 a 0,1 mg/kg cada 6 a 8 horas hasta 5 mg usando las cápsulas de liberación inmediata | Efectos adversos frecuentes: sofocos, edema periférico Efectos adversos graves: angioedema | La isradipina causa una respuesta exagerada en pacientes que toman antimicóticos azólicos. |
Minoxidil (vasodilatador directo) | 0,1 a 0,2 mg/kg 1 vez al día hasta 10 mg (puede aumentar hasta cada 8 a 12 horas) | Efectos adversos frecuentes: mareos, hipotensión prolongada, retención de líquidos Efectos adversos graves: insuficiencia cardíaca, edema pulmonar, síndrome de Stevens-Johnson | El minoxidil es el vasodilatador oral más potente con una duración de acción muy larga; sus efectos son difíciles de revertir. El minoxidil está contraindicado en el infarto agudo de miocardio o el feocromocitoma. Este fármaco causa una taquicardia refleja significativa y retención de líquidos, por lo que puede ser necesario utilizar un beta-bloqueante y un diurético. Los ajustes de dosis son necesarios para los niños que tienen disfunción renal. |
Referencias del tratamiento
1. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. The fourth report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure in children and adolescents. Pediatrics. 2004;114(2 Suppl 4th Report):555-576.
2. Flynn JT, Kaelber DC, Baker-Smith CM, et al. Clinical Practice Guideline for Screening and Management of High Blood Pressure in Children and Adolescents [published correction appears in Pediatrics 2017 Dec;140(6):e20173035. doi: 10.1542/peds.2017-3035] [published correction appears in Pediatrics 2018 Sep;142(3):e20181739. doi: 10.1542/peds.2018-1739]. Pediatrics 2017;140(3):e20171904. doi:10.1542/peds.2017-1904
3. Flynn JT, Tullus K. Severe hypertension in children and adolescents: pathophysiology and treatment [published correction appears in Pediatr Nephrol 2012 Mar;27(3):503-4. Dosage article in article text]. Pediatr Nephrol 2009;24(6):1101-1112. doi:10.1007/s00467-008-1000-1
4. Stein DR, Ferguson MA. Evaluation and treatment of hypertensive crises in children. Integr Blood Press Control 2016;9:49-58. Published 2016 Mar 16. doi:10.2147/IBPC.S50640
Conceptos clave
Las emergencias hipertensivas implican una disfunción de órganos diana causada por un aumento de la tensión arterial.
Ingresar en la unidad de cuidados intensivos y consultar a un especialista en hipertensión pediátrica, tratar con terapia IV, pero no retrasar el tratamiento si estos recursos no están disponibles de inmediato.
Los medicamentos de primera línea preferidos son labetalol y nicardipina IV.
El objetivo del tratamiento inicial es bajar la tensión arterial para detener el daño de los órganos diana con rapidez pero no tan rápidamente como para causar hipoperfusión.
Se debe bajar la tensión arterial un 25% cada 8 horas hasta aproximarse al percentil 95 y hasta que desaparezcan todos los síntomas relacionados con la disfunción de los órganos diana.
Se justifica una evaluación urgente de la causa y de la existencia de una emergencia hipertensiva, así como de los efectos potenciales en órganos diana.
Los niños que desarrollan una emergencia hipertensiva grave además de su hipertensión crónica necesitan un abordaje más cauteloso para reducir su tensión arterial.
