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Tratamiento antirretroviral en niños

Por

Geoffrey A. Weinberg

, MD, University of Rochester School of Medicine and Dentistry

Última modificación del contenido ene 2018
Información: para pacientes
NOTA: Esta es la versión para profesionales. PÚBLICO GENERAL: Hacer clic aquí para obtener la versión para público general.
Recursos de temas

Hay > 2 docenas de fármacos antirretrovirales (ARV) (ver Dosificación y administración de fármacos antirretrovirales selectos para niños*), incluidos productos combinados de múltiples fármacos, comercializados en los Estados Unidos, cada uno de los cuales puede tener efectos adversos e interacciones medicamentosas con otros fármacos ARV o antibióticos, anticonvulsivantes y sedantes de uso frecuente. Están evaluándose nuevos fármacos ARV, inmunomoduladores y vacunas.

El control clínico y de laboratorio es importante para identificar toxicidad de los fármacos y fracaso terapéutico.

Como las opiniones de los expertos sobre estrategias terapéuticas se modifican con rapidez, es muy recomendable la consulta con expertos. Los comprimidos que contienen combinaciones de dosis fijas de ≥ 3 fármacos son ampliamente utilizados en niños mayores y adolescentes para simplificar los regímenes y mejorar la adherencia; para los niños pequeños, tales combinaciones están disponibles en los Estados Unidos o son de difícil uso. El tratamiento convencional para los niños es similar al de los adultos: terapia ART combinada para maximizar la supresión viral y minimizar la selección de cepas resistentes a fármacos. Los regímenes preferidos varían un poco según la edad (véase Tabla de regímenes seleccionados de antirretrovirales (ARV) para la terapia inicial de la infección por HIV en niños*).

Para información actualizada sobre dosificación, efectos adversos e interacciones medicamentosas, véase guidelines for the use of antiretroviral agents in pediatric HIV infection y guías para adultos y adolescentes, que pueden consultarse en www.aidsinfo.nih.gov. La información de tratamiento útil también está disponible en www.hivguidelines.org y www.unaids.org/en/. Consultas sobre la terapia ART, especialmente para temas relacionados con profilaxis posexposición y prevención de la transmisión del HIV de la madre al hijo, también están disponibles a través National HIV/AIDS Clinicians' Consultation Center ubicado en la University of California en San Francisco, disponible en www.nccc.ucsf.edu.

Tabla
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Regímenes de antirretrovirales (ARV) seleccionados para la terapia inicial de la infección por HIV en niños*

Grupo etario

Componente fundamental del NRTI

Componente NNRTI, PI o INSTI

Lactantes y niños

Lactantes desde el nacimiento hasta < 14 días

Zidovudina más lamivudina (o emtricitabina)

Nevirapina

Niños ≥ 14 días a < 2 años

Zidovudina más lamivudina (o emtricitabina)

Lopinavir-ritonavir

Niños ≥ 2 años hasta < 3 años

Zidovudina (o abacavir) más lamivudina (o emtricitabina)

Lopinavir/ritonavir o raltegravir

Niños ≥ 3 años hasta < 6 años

Abacavir (o zidovudina) más lamivudina (o emtricitabina)

Atazanavir-ritonavir o raltegravir

Niños ≥ 6 años a < 12 años

Abacavir (o zidovudina) más lamivudina (o emtricitabina)

Atazanavir-ritonavir o dolutegravir

Adolescentes ≥ 12 años (uno de los siguientes regímenes [incluso comprimidos combinados de dosis fija])

Tenofovir más emtricitabina

Atazanavir-ritonavir

Tenofovir más emtricitabina

Elvitegravir-cobicistat

Abacavir más lamivudina

Dolutegravir

INSTI = inhibidor de transferencia de cadena en la integrasa; NNRTI = inhibidor de transcriptasa inversa no nucleósido; NRTI = inhibidor de transcriptasa inversa nucleósido ; PI = inhibidor de proteasa.

*Cada régimen se diseña para contener 2 medicamentos NRTI ARV más un componente NNRTI, PI o INSTI. Existen varios regímenes alternativos de ARV; se aconseja consultar con un experto en medicina pediátrica del HIV. Para información sobre efectos adversos, otras dosis (especialmente para información sobre productos combinados de dosis fija) e interacciones medicamentosas, véase el Panel sobre tratamiento antirretroviral y tratamiento médico de niños infectados por HIV del Department of Health and Human Services, un grupo de trabajo de la Office of AIDS Research Council, que se actualiza en forma continua. Guidelines for the use of antiretroviral agents in pediatric HIV infection, 27 de abril de 2017. Disponible en www.aidsinfo.nih.gov.

Tabla
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Dosificación y administración de fármacos antirretrovirales selectos para niños*

Fármaco

Preparaciones

Dosificación recomendada (oral)

Algunos efectos adversos y comentarios

Inhibidores de la transcriptasa inversa nucleósidos (ITIN)

Abacavir (ABC)

Jarabe: 20 mg/mL

Comprimido: 300 mg (evaluado)

3 meses–18 años: 8 mg/kg cada 12 h (hasta un máximo de 300 mg cada 12 h; se pueden administrar 600 mg cada 24 h si ≥ 25 kg

El ABC puede causar lo siguiente:

  • Posiblemente reacción de hipersensibilidad fatal—los síntomas pueden incluir erupción, náuseas y vómitos, dolor de garganta, tos o dificultad para respirar

La incidencia de la reacción de hipersensibilidad es de aproximadamente 5%. La reacción se produce sobre todo durante las primeras 6 semanas de uso y sobre todo en los pacientes con el genotipo HLA-B*5701 (que no deben recibir ABC).

Existe riesgo de hipotensión o la muerte con la reexposición después de una reacción de hipersensibilidad.

Antes de prescribir ABC, los médicos deben evaluar para el alelo HLA-B*5701.

ABC se puede administrar independientemente de las comidas.

Emtricitabina (FTC)

Solución oral: 10 mg/mL

Cápsulas: 200 mg

0 a < 3 meses: 3 mg/kg cada 24 h

≥ 3 meses–18 años: 6 mg/kg cada 24 h (solución oral máxima 240 mg cada 24 h; cápsula máxima 200 mg cada 24 h)

La FTC es bien tolerada; sin embargo, rara vez puede causar lo siguiente:

  • Neutropenia, hiperpigmentación, acidosis láctica

  • Exacerbación grave de la hepatitis en pacientes coinfectados con hepatitis B si se interrrumpe la FTC repentinamente

La FTC se puede administrar independientemente de las comidas.

Lamivudina (3TC)

Solución oral: 10 mg/mL

Comprimidos: 100, 150 (con el que se realizó la medición) y 300 mg

0–1 meses: 2 mg/kg cada 12 h

≥ 1 mes–18 años: 4 mg/kg cada 12 h (hasta 150 mg cada 12 h)

Niños ≥ 3 años con un peso ≥ 25 kg que tienen una carga viral indetectable, un recuento de linfocitos CD4 estable y buen cumplimiento: pueden cambiar a una dosis de 8 a 10 mg/kg cada 24 h (sin exceder los 300 mg/día)

El 3TC es bien tolerado; sin embargo, rara vez puede causar lo siguiente:

  • Neutropenia, hiperpigmentación, acidosis láctica

  • Exacerbación grave de la hepatitis en pacientes coinfectados con hepatitis B si el 3TC se interrumpe repentinamente

El 3TC puede administrarse independientemente de las comidas.

Tenofovir disoproxil fumarato (TDF) (vénse productos combinados de dosis fija a continuación para tenofovir alafenamida [TAF])

Polvo oral: 40 mg/1 cucharada

Comprimidos: 150, 200, 250, y 300 mg

< 2 años: no recomendada

2-12 años: 8 mg/kg cada 24 h hasta 300 mg cada 24 h como sigue:

10–11 kg: 2 cucharadas de polvo cada 24 h

12-13 kg: 2,5 cucharadas de polvo cada 24 h

14-16 kg: 3 cucharadas de polvo cada 24 h

17-18 kg: 3,5 cucharadas de polvo o 1 comprimido x 150 mg cada 24 h

19-21 kg: 4 cucharadas de polvo o 1 comprimido x 150 mg cada 24 h

22-23 kg: 4,5 cucharadas de polvo o 1 comprimido x 200 mg cada 24 h

24-26 kg: 5 cucharadas de polvo o 1 comprimido x 200 mg cada 24 h

27-28 kg: 5,5 cucharadas de polvo o 1 comprimido x 250 mg cada 24 h

29-31 kg: 6 cucharadas de polvo o 1 comprimido x 250 mg cada 24 h

32-33 kg: 6,5 cucharadas de polvo o 1 comprimido x 250 mg cada 24 h

34 kg: 7 cucharadas de polvo o 1 comprimido x 250 mg cada 24 h

≥ 35 kg: 7,5 cucharadas de polvo o 1 comprimido x 300 mg cada 24 h

12 años y ≥ 35 kg: 1 comprimido x 300 mg cada 24 h

El TDF es generalmente bien tolerado; sin embargo, puede causar lo siguiente:

  • Astenia ocasional, dolor de cabeza, diarrea, náuseas, vómitos

  • Insuficiencia renal (disfunción tubular proximal que incluye síndrome de Fanconi)

  • Disminución de la densidad mineral ósea

  • Exacerbación grave de la hepatitis en pacientes coinfectados con hepatitis B si se interrumpe el TDF

La preparación en polvo es amarga e insoluble y se debe dar en los alimentos blandos como puré de manzana o yogur en lugar del líquido.

El TDF se puede administrar independientemente de las comidas.

El polvo TDF debe medirse solo con la cuchara de 1 g suministrada.

TAF se utiliza en niños mayores y adolescentes ≥ 6 años de edad que pesen ≥ 25 kg como parte de ciertos productos combinados de dosis fija. Está diseñado para tener una eficacia antirretroviral equivalente al TDF pero con menos efectos adversos renales y óseos.

Zidovudina (ZDV)

Jarabe oral: 10 mg/mL

Solución IV: 10 mg/mL

Cápsula: 100 mg

Comprimido: 300 mg

0–6 semanas: 4 mg/kg cada 12 h

6 semanas–17 años: 240 mg/m2 cada 12 h o dosificación basada en el peso:

4–8 kg: 12 mg/kg cada 12 h

9–29 kg: 9 mg/kg cada 12 h

30 kg: 300 mg cada 12 h

18 años: 300 mg cada 12 h

La ZDV puede causar lo siguiente:

  • Anemia macrocítica, granulocitopenia

  • Dolor de cabeza, malestar general, anorexia, náuseas, vómitos

  • Pigmentación de uñas

  • Hiperlipidemia, hiperglucemia

  • Acidosis láctica, hepatomegalia con esteatosis hepática

  • Miopatía

La ZDV puede administrarse independientemente de las comidas.

Inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos (ITINN)

Nevirapina (NVP)

Suspensión: 10 mg/mL

Comprimido: 200 mg

Comprimidos de liberación prolongada: 100 y 400 mg

Iniciación de la terapia: dosis apropiada para la edad administrada 1 vez al día durante 14 días y luego aumentada a 2 veces/día si se tolera (para disminuir la incidencia de reacciones adversas)

< 4 semanas (dosis de investigación, no aprobado por la FDA): sin plomo, 6 mg/kg cada 12 h

≥ 4 semanas–8 años: 200 mg/m2 cada 12 h

8 años: 120 a 150 mg/m2 cada 12 h (hasta 200 mg cada 12 h, o, si está usando los comprimidos de liberación prolongada, 400 mg cada 24 h)

Si un niño mayor o adolescente ha estado tomando comprimidos de NVP 2 veces al día, sin efectos adversos, los comprimidos de liberación prolongada se pueden usar de la siguiente manera para convertir a la administración en 1 vez al día:

0,58 a 0,83 m2: 200 mg 1 vez al día (2 x 100 mg)

0,84 a 1,16 m2: 300 mg 1 vez al día (3 x 100 mg)

≥ 1,17 m2: 400 mg 1 vez al día (1 x 400 mg)

La NVP puede causar lo siguiente:

  • Exantema, incluido síndrome de Stevens-Johnson

  • Hepatitis sintomática, que incluye necrosis hepática fatal

  • Síndrome de hipersensibilidad sistémica grave con potencial de afectación multiorgánica y shock

El exantema es más común durante la primera 6 semanas de la terapia; si se produce la erupción durante el régimen de 14 días, la dosis no se aumenta hasta que se resuelva la erupción.

La toxicidad hepática es más común durante la primera 12 semanas de terapia, y el seguimiento clínico y de laboratorio frecuente debe hacerse durante este tiempo y de forma periódica a partir de entonces; si se sospecha hepatitis clínica, se obtienen los niveles de transaminasas hepáticas.

Si se produce hepatitis o reacción de hipersensibilidad, no se realiza la reexposición.

Si la terapia con NVP se interrumpe durante > 7 días, se debe reiniciar con un régimen de 14 días.

La NVP puede administrarse independientemente de las comidas.

Inhibidores de la proteasa (IP)

Atazanavir (ATV)

Cápsulas: 150, 200 y 300 mg

Polvo: 50 mg/paquete

Administrado con ritonavir (RTV) en dosis baja como refuerzo farmacocinético

< 3 meses: no aprobada

≥ 3 meses–6 años, dosificación basada en el peso:

5-14 kg: ATV 200 mg (4 paquetes) + RTV 80 mg (1 mL solución oral) cada 24 h

15-24 kg: ATV 250 mg (5 paquetes) + RTV 80 mg (1 mL de solución oral) cada 24 h

≥ 6 años-17 años:

15–19 kg: ATV 150 mg + RTV 100 mg cada 24 h

20–39 kg: ATV 200 mg + RTV 100 mg cada 24 h

40 kg: ATV 300 mg + RTV 100 mg cada 24 h

18 años: ATV 300 mg + RTV 100 mg cada 24 h

El ATV puede causar lo siguiente:

  • Hiperbilirrubinemia indirecta asintomática (incidencia del 30%), ictericia (incidencia del 10%)

  • Hiperglucemia, hiperlipidemia, mala distribución de grasa

  • Prolongación del intervalo PR (ver Ritmo cardíaco normal) en el ECG

  • Nefrolitiasis (rara)

El ATV debe administrarse con alimentos para mejorar la absorción.

Lopinavir/ritonavir (LPV/r)

Solución oral: 80/20 mg/mL (contiene 43% de alcohol y 15% de propilenglicol)

Comprimidos recubiertos con película: 100/25 y 200/50 mg

< 2 semanas: no utilizar

2 semanas-12 meses: 300 mg (del componente LPV) por m2 de superficie corporal cada 12 h

1–17 años: 230-300 mg (del componente LPV, muchos expertos prefieren la dosis más alta) por m2 de superficie corporal cada 12 h (hasta un máximo de 400 mg LPV cada 12 h)

18 años: LPV 400 mg cada 12 h

El LPV/r puede causar lo siguiente:

  • Intolerancia gastrointestinal (diarrea, náuseas, vómitos)

  • Hiperglucemia, hiperlipidemia (especialmente los triglicéridos), mala distribución de grasa

  • Posible prolongación de los intervalos PR y QT

  • Exantema, incluido síndrome de Stevens-Johnson

No dar a los recién nacidos prematuros o pequeños (es decir, antes de 42 semanas de edad posmenstrual o 14 días de edad posnatal) debido al riesgo de cardiotoxicidad con peligro la vida.

No se recomienda una dosificación de 1 vez al día para niños de más edad o adolescentes debido a la mayor eliminación.

Se requiere un aumento de la dosis si los pacientes están recibiendo concomitantemente NVP, EFV, FPV o NFV.

Los comprimidos de LPV/r se pueden administrar independientemente de las comidas, pero la solución oral deben administrarse con alimentos para aumentar la absorción y enmascarar el gusto (muy mal sabor).

Ritonavir (RTV)

Solución oral: 80 mg/mL (contiene 43% de alcohol por volumen)

Comprimido: 100 mg

Se usa solo como refuerzo farmacocinético: 80-100 mg cada 12-24 h

El RTV puede causar lo siguiente:

  • Intolerancia gastrointestinal (diarrea, náuseas, vómitos)

  • Hiperglucemia, hiperlipidemia (especialmente los triglicéridos), mala distribución de grasa

  • Exantema, incluido síndrome de Stevens-Johnson

El RTV es muy rara vez utilizado como un medicamento ART primario debido a la intolerancia gastrointestinal a dosis más altas.

El RTV se absorbe mejor cuando se administra con alimentos. Los comprimidos pueden ser más aceptables que las cápsulas, pero ambos son superiores al líquido, que es poco agradable al paladar. La solución oral puede administrarse con ciertos alimentos (p. ej., leche de chocolate, helados, mantequilla de maní) para enmascarar su sabor.

Inhibidor de entrada (antagonista de CCR5)

Maraviroc (MVC)

Solución oral: 20 mg/mL

Comprimidos: 25, 75, 150 y 300 mg

Aprobado para niños ≥ 2 años que pesen ≥ 10 kg; consúltense pediatric HIV guidelines

El MVC puede causar lo siguiente:

  • Tos, fiebre, erupción cutánea, dolor abdominal

  • Hepatotoxicidad (puede ser precedida por erupción grave o reacción alérgica importante)

  • Hipotensión ortostática (especialmente en pacientes con insuficiencia renal grave)

  • Interacciones medicamentosas múltiples

El MVC es eficaz sólo frente al HIV con tropismo por CCR5; se requiere un ensayo de tropismo del HIV antes de su uso.

El MVC debe administrarse con alimentos.

Inhibidor de la fusión

Enfuvirtida (ENF, T20)

Polvo liofilizado para inyección: administra 90 mg/mL

6–15 años: 2 mg/kg por vía subcutánea cada 12 h (hasta 90 mg por vía subcutánea cada 12 h)

16 años: 90 mg por vía subcutánea cada 12 h

No se usa comúnmente debido al coste, las inyecciones 2 veces al día y los efectos adversos locales.

La ENF puede causar lo siguiente:

  • Reacción local en el lugar de la inyección (p. ej., dolor, malestar, induración, eritema, nódulos, equimosis) en el 88-98% de los pacientes

  • Reacción de hipersensibilidad (incidencia de <1% de fiebre, malestar general, náuseas, vómitos, escalofríos, posiblemente transaminasas hepáticas elevadas)

    Si se produce una reacción de hipersensibilidad, no se hace reexposición.

La ENF puede administrarse independientemente de las comidas.

Inhibidor de la integrasa

Dolutegravir (DTG)

Comprimido: 10, 25 y 50 mg

Lactantes y niños < 30 kg: no recomendado

Niños 30–39 kg: 35 mg cada 24 h

Niños y adolescentes 40 kg: 50 mg cada 24 h (pueden necesitarse 12 h con ciertos inductores UGT1A o CYP3A; se debe consultar el prospecto)

El DTG puede causar lo siguiente:

  • Insomnio

  • Cefalea

El DTG puede administrarse independientemente de las comidas; sin embargo, se le debe dar 2 h antes o 6 h después de antiácidos orales que contienen cationes divalentes, laxantes, sucralfato, suplementos de hierro, suplementos de Ca o medicamentos con amortiguadores.

Elvitegravir (EVG)

Disponible solo como comprimido de dosis fija en combinación con FTC, TDF y cobicistat (COBI) y como comprimido combinado de dosis fija de FTC, TAF y COBI

Véase productos combinados en dosis fijas más adelante

El EVG puede causar lo siguiente:

  • Diarrea, náuseas

  • Insuficiencia renal, disminución de la densidad mineral ósea (véase TDF)

  • Exacerbación grave de la hepatitis en pacientes coinfectados con hepatitis B si se interrumpe repentinamente la coformulación que contiene FTC o TDF

El EVG se coformula con cobicistat (COBI) como refuerzo farmacocinético.

El EVG debe administrarse con alimentos.

Raltegravir (RAL)

Comprimidos masticables: 25 y 100 mg

Comprimido recubierto con película: 400 mg

Gránulos para suspensión oral: paquete de 100 mg en 5 mL de agua para obtener 20 mg/mL

Lactantes y niños ≥ 4 semanas y un peso ≥ 3 kg-20 kg: suspensión oral 6 mg/kg cada 12 h (véase el prospecto)

Niños ≥ 11 kg, masticables de la siguiente manera:

11–13 kg: 75 mg cada 12 h (3 x 25 mg masticables)

14-19 kg: 100 mg cada 12 h (1 masticable x 100 mg)

20-27 kg: 150 mg cada 12 h (1,5 masticables x 100 mg)

28-39 kg: 200 mg cada 12 h (2 x 100 mg masticables)

≥ 40 kg: 300 mg cada 12 h (3 x 100 mg masticables)

12 años: 400 mg cada 12 h (1 x 400 mg recubiertos con película)

El RAL puede causar lo siguiente:

  • Náuseas, cefalea, diarrea, cansancio

  • Exantema, incluido síndrome de Stevens-Johnson

  • Elevación de la creatina fosfocinasa; pocas veces, rabdomiólisis

Los comprimidos masticables pueden ser masticados o tragados enteros, pero no son intercambiables con los comprimidos recubiertos con película o la suspensión oral debido a la diferente biodisponibilidad.

El RAL puede administrarse independientemente de las comidas.

Algunos productos combinados de dosis fijas

ZDV/3TC (Combivir®)

Comprimidos combinados: ZDV 300 mg + 3TC 150 mg

30 kg: 1 comprimido cada 12 h

Véanse fármacos individuales

3TC/ABC (Epzicom®)

Comprimidos de combinación: 3TC 300 mg + 600 mg de ABC

≥ 25 kg: 1 comprimido cada 24 h

Véanse fármacos individuales

FTC/TDF (Truvada®)

Comprimidos de combinación: FTC 200 mg + 300 mg de TDF

12 años y ≥ 35 kg: 1 comprimido cada 24 h

Véanse fármacos individuales

ABC/DTG/3TC (Triumeq®)

Comprimidos combinados: ABC 600 mg + DTG 50 mg + 3TC 300 mg

≥ 40 kg: 1 comprimido cada 24 h

Véanse fármacos individuales

FTC/TDF/EVG/COBI (Stribild®)

Comprimidos de combinación: FTC 200 mg + TDF 300 mg + 150 mg de EVG + COBI 150 mg

≥ 12 años y ≥ 35 kg: 1 comprimido cada 24 h

Véanse fármacos individuales

FTC/TAF/EVG/COBI (Genvoya®)

Comprimidos de combinación: FTC 200 mg + TAF 10 mg + 150 mg de EVG + COBI 150 mg

≥ 6 años y ≥ 25 kg: 1 comprimido cada 24 h

Véanse fármacos individuales

TAF se utiliza en niños mayores y adolescentes ≥ 6 años de edad que pesen ≥ 25 kg como parte de ciertos productos combinados de dosis fija. Está diseñado para tener una eficacia antirretroviral equivalente al TDF pero con menos efectos adversos renales y óseos.

*Varios fármacos ARV alternativos no están incluidos aquí; se aconseja consultar con un experto en medicina pediátrica del HIV. Para información sobre efectos adversos, otras dosis (especialmente para información sobre productos combinados de dosis fija) e interacciones medicamentosas, véase el Panel sobre tratamiento antirretroviral y tratamiento médico de niños infectados por HIV del Department of Health and Human Services, un grupo de trabajo de la Office of AIDS Research Council, que se actualiza en forma continua. Guidelines for the use of antiretroviral agents in pediatric HIV infection, 27 de abril de 2017. Disponible en www.aidsinfo.nih.gov.

El tenofovir disoproxil fumarato y el tenofovir alafenamida se agrupan desde el punto de vista funcional con los inhibidores de la transcriptasa inversa nucleósidos, pero en realidad son inhibidores de la transcriptasa inversa nucleótidos por estructura química.

La dosificación de la zidovudina debe reducirse en los lactantes prematuros < 35 semanas de gestación; véase el Panel sobre tratamiento antirretroviral y tratamiento médico de niños infectados por HIV del Department of Health and Human Services, un grupo de trabajo de la Office of AIDS Research Council. Guidelines for the use of antiretroviral agents in pediatric HIV infection, 27 de abril de 2017. Disponible en www.aidsinfo.nih.gov.

Los médicos también pueden llamar a la línea de atención perinatal de consulta y servicios de HIV: 1-888-HIV-8765 (1-888-448-8765) si tienen preguntas sobre las intervenciones para disminuir la transmisión vertical del HIV y el diagnóstico neonatal.

ARV = antirretrovirales.

Más información

Fármacos mencionados en este artículo

Nombre del fármaco Seleccionar nombre comercial
KALETRA
Elvitegravir
Dolutegravir
ISENTRESS
REYATAZ
SELZENTRY
NORVIR
VIREAD
ZIAGEN
Información: para pacientes
NOTA: Esta es la versión para profesionales. PÚBLICO GENERAL: Hacer clic aquí para obtener la versión para público general.
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