El síndrome de dificultad respiratoria se debe a la deficiencia o la inactivación de agente tensioactivo pulmonar en los pulmones de los recién nacidos, con mayor frecuencia en los que nacen prematuramente. El riesgo aumenta con el grado de prematurez. Los signos y síntomas son respiraciones con quejido, uso de músculos accesorios y aleteo nasal que aparecen poco después del nacimiento. El diagnóstico posnatal es clínico y radiológico. El tratamiento consiste en terapia con surfactante, soporte respiratorio según sea necesario, y medidas para prevenir el desarrollo de displasia broncopulmonar subsiguiente.
(Véase también Generalidades sobre los trastornos respiratorios perinatales.)
El proceso del nacimiento se acompaña de grandes cambios fisiológicos, que en ocasiones revelan alteraciones que no planteaban ningún problema durante la vida intrauterina. Por ese motivo, en todo parto debe estar presente un profesional clínico con habilidades en reanimación neonatal. La edad gestacional y los parámetros de crecimiento ayudan a identificar el riesgo de patología neonatal.
Etiología del síndrome de dificultad respiratoria en recién nacidos
No hay producción de cantidades adecuadas de agente tensioactivo hasta etapas relativamente tardías de la gestación (34 a 36 semanas); por consiguiente, el riesgo de síndrome de dificultad respiratoria (SDR) aumenta con la disminución de la edad gestacional. Aunque típicamente es una enfermedad de lactantes pretérmino, incluso los lactantes de término temprano (37 a 38 semanas + 6 días) tienen mayor riesgo de desarrollar síndrome de dificultad respiratoria que los lactantes nacidos a las 39 semanas de edad gestacional o más adelante (1).
Los lactantes más maduros también pueden tener deficiencia de surfactante debido a mutaciones en genes que codifican para proteínas del surfactante o proteínas necesarias para la unión y transporte del surfactante (genes de la proteína del surfactante [SP-B y SP-C] y del transportador de casete de unión a ATP A3 [ABCA3]) o enfermedad materna como diabetes (tipo 1, tipo 2 o gestacional) (1, 2).
Otros factores de riesgo para síndrome de dificultad respiratoria que se han informado incluyen edad materna avanzada, sufrimiento fetal intrauterino, parto por cesárea y género masculino (3, 4).
Referencias de la etiología
1. Yildiz Atar H, Baatz JE, Ryan RM. Molecular Mechanisms of Maternal Diabetes Effects on Fetal and Neonatal Surfactant. Children (Basel). 2021;8(4):281. Published 2021 Apr 6. doi:10.3390/children8040281
2. Nogee LM. Genetic causes of surfactant protein abnormalities. Curr Opin Pediatr. 2019;31(3):330-339. doi:10.1097/MOP.0000000000000751
3. Gould AJ, Ding JJ, Recabo O, et al. Risk factors for respiratory distress syndrome among high-risk early-term and full-term deliveries. J Matern Fetal Neonatal Med. 2022;35(26):10401-10405. doi:10.1080/14767058.2022.2128657
4. Dani C, Reali MF, Bertini G, et al. Risk factors for the development of respiratory distress syndrome and transient tachypnoea in newborn infants. Italian Group of Neonatal Pneumology. Eur Respir J. 1999;14(1):155-159. doi:10.1034/j.1399-3003.1999.14a26.x
Fisiopatología del síndrome de dificultad respiratoria en recién nacidos
El agente tensioactivo pulmonar es una mezcla de fosfolípidos y lipoproteínas secretados por los neumonocitos tipo II (véase también Función pulmonar neonata). Disminuye la tensión superficial de la película de agua que reviste los alvéolos, lo que reduce su tendencia a colapsarse y el trabajo requerido para insuflarlos.
Con la deficiencia de agente tensioactivo, se necesita una mayor presión para abrir los alvéolos. Sin una presión suficiente en la vía aérea, los pulmones presentan atelectasia difusa, lo que desencadena inflamación y edema pulmonar. Como la sangre que atraviesa las porciones atelectásicas del pulmón no se oxigena (lo que genera una cortocircuito intrapulmonar derecha-izquierda), el recién nacido presenta hipoxemia. Hay disminución de la distensibilidad pulmonar, lo que aumenta el trabajo respiratorio. En casos graves, el diafragma y los músculos intercostales se fatigan, lo que lleva a hipoventilación, retención de dióxido de carbono y acidosis respiratoria.
Complicaciones del síndrome de dificultad respiratoria
Las complicaciones del SDR son neumotórax y otros síndromes de fuga de aire, hemorragia intracraneal, displasia broncopulmonar, sepsis y neumonía, y muerte (1, 2).
Referencias de fisiopatología
1. Sun H, Xu F, Xiong H, et al. Characteristics of respiratory distress syndrome in infants of different gestational ages. Lung. 2013;191(4):425-433. doi:10.1007/s00408-013-9475-3
2. Ogata ES, Gregory GA, Kitterman JA, Phibbs RH, Tooley WH. Pneumothorax in the respiratory distress syndrome: incidence and effect on vital signs, blood gases, and pH. Pediatrics. 1976;58(2):177-183.
Síntomas y signos del síndrome de dificultad respiratoria en recién nacidos
Los signos y síntomas del síndrome de dificultad respiratoria son respiraciones rápidas, trabajosas, con quejido, que aparecen inmediatamente o pocas horas después del parto, con retracciones supraesternal y subesternal y aleteo nasal. A medida que progresa la atelectasia y la insuficiencia respiratoria, empeoran los síntomas y aparece cianosis, letargo, respiración irregular y apnea, y por último puede ocurrir insuficiencia cardíaca si no se establece una expansión pulmonar, una ventilación y una oxigenación adecuadas.
Los recién nacidos que pesan < 1000 g pueden tener pulmones tan poco distensibles que no pueden iniciar ni mantener la respiración en la sala de partos.
En la exploración el murmullo vesicular está disminuido y pueden auscultarse estertores.
Diagnóstico del síndrome de dificultad respiratoria en recién nacidos
Gases en sangre arterial (hipoxemia e hipercapnia)
Radiografía de tórax
Sangre, líquido cefalorraquídeo y cultivos de aspirado traqueal
Se arriba al diagnóstico del síndrome de dificultad respiratoria por la presentación clínica, incluidos el reconocimiento de los factores de riesgo, los gases en sangre arterial o capilar que revelan hipoxemia e hipercapnia y la radiografía de tórax. Esta última muestra atelectasia difusa descrita clásicamente como con aspecto de vidrio esmerilado, con broncogramas aéreos visibles y baja expansión pulmonar; hay escasa correlación entre el aspecto y la gravedad clínica.
Los diagnósticos diferenciales son:
Aspiración
Los recién nacidos suelen requerir hemocultivos. Los cultivos de líquido cefalorraquídeo no se realizan rutinariamente después del nacimiento porque hay una baja incidencia de meningitis asociada con sepsis de inicio temprano, pero pueden indicarse en ciertos casos (p. ej., hemocultivos positivos para bacilos gramnegativos, preocupación por sepsis de inicio tardío) (1). Clínicamente, la neumonía por estreptococo grupo B es sumamente difícil de diferenciar del síndrome de dificultad respiratoria; por consiguiente, debe iniciarse antibioticoterapia empíricamente hasta conocer el resultado de los cultivos.
Cribado
La prueba de madurez pulmonar fetal del líquido amniótico, antes utilizada para predecir la probabilidad de síndrome de dificultad respiratoria, no se recomienda para tomar decisiones sobre el parto en ningún escenario clínico. En forma específica, un resultado de la prueba que indique bajo riesgo no se considera una indicación para el parto electivo antes de las 39 semanas de edad gestacional (2, 3).
Referencias del diagnóstico
1. Srinivasan L, Harris MC, Shah SS. Lumbar puncture in the neonate: Challenges in decision making and interpretation. Semin Perinatol. 2012;36(6):445–453. doi:10.1053/j.semperi.2012.06.007
2. Johnson LM, Johnson C, Karger AB. End of the line for fetal lung maturity testing. Clin Biochem. 2019;71:74-76. doi:10.1016/j.clinbiochem.2019.07.003
3. ACOG Committee Opinion No. 765: Avoidance of Nonmedically Indicated Early-Term Deliveries and Associated Neonatal Morbidities. Obstet Gynecol. 2019;133(2):e156-e163. doi:10.1097/AOG.0000000000003076
Tratamiento del síndrome de dificultad respiratoria en recién nacidos
Surfactante si está indicado
Oxígeno suplementario según sea necesario
Soporte ventilatorio según sea necesario, de preferencia estrategias no invasivas
El tratamiento específico del síndrome de dificultad respiratoria se realiza con agente tensioactivo. Esta terapia puede administrarse por vía intratraqueal con un tubo endotraqueal, pero la administración de surfactante menos invasiva a través de un catéter pequeño insertado en la tráquea también es aceptable. El surfactante también puede administrarse a través de una vía aérea supraglótica o una mascarilla laríngea (1–3).
El agente tensioactivo acelera la recuperación y reduce el riesgo de neumotórax, enfisema intersticial pulmonar, hemorragia intraventricular, displasia broncopulmonar y mortalidad neonatal intrahospitalaria y al año de edad (4). Las opciones para el reemplazo de agente tensioactivo incluyen productos derivados de origen bovino y porcino, así como productos sintéticos.
El surfactante puede administrarse con fines profilácticos (p. ej., a todos los lactantes por debajo de cierta edad gestacional) o selectivos (p. ej., solo a los lactantes que requieren intubación). Los criterios de administración dependen en forma específica del centro.
Las técnicas de ventilación menos invasivas, como la presión positiva continua en las vías aéreas nasales (CPAP) o ventilación con presión positiva intermitente no invasiva o nasal (NIPPV), se prefieren debido al menor riesgo de muerte y desarrollo de displasia broncopulmonar, incluso en lactantes muy prematuros (1, 2, 5–7). Sin embargo, todavía se requiere ventilación mecánica en algunos casos para una adecuada ventilación y/o oxigenación.
La distensibilidad pulmonar puede mejorar rápidamente después del tratamiento. Si el recién nacido se ventila mecánicamente, la presión inspiratoria máxima del respirador puede tener que reducirse rápidamente para disminuir el riesgo de una fuga de aire pulmonar. Otros parámetros del ventilador (p. ej. fracción de oxígeno inspirado [FIO2], frecuencia) también pueden necesitar reducción.
Referencias del tratamiento
1. Durlak W, Thébaud B. BPD: Latest Strategies of Prevention and Treatment. Neonatology. 2024;121(5):596-607. doi:10.1159/000540002
2. Abiramalatha T, Ramaswamy VV, Bandyopadhyay T, et al. Interventions to Prevent Bronchopulmonary Dysplasia in Preterm Neonates: An Umbrella Review of Systematic Reviews and Meta-analyses. JAMA Pediatr. 2022;176(5):502-516. doi:10.1001/jamapediatrics.2021.6619
3. Kakkilaya V, Gautham KS. Should less invasive surfactant administration (LISA) become routine practice in US neonatal units?. Pediatr Res. 2023;93(5):1188-1198. doi:10.1038/s41390-022-02265-8
4. Challis P, Nydert P, Håkansson S, Norman M. Association of Adherence to Surfactant Best Practice Uses With Clinical Outcomes Among Neonates in Sweden. JAMA Netw Open. 2021;4(5):e217269. Published 2021 May 3. doi:10.1001/jamanetworkopen.2021.7269
5. Mahmoud RA, Schmalisch G, Oswal A, Christoph Roehr C. Non-invasive ventilatory support in neonates: An evidence-based update. Paediatr Respir Rev. 2022;44:11-18. doi:10.1016/j.prrv.2022.09.001
6. Blennow M, Bohlin K. Surfactant and noninvasive ventilation. Neonatology. 2015;107(4):330–336. doi:10.1159/000381122
7. Chen IL, Chen HL. New developments in neonatal respiratory management. Pediatr Neonatol. 2022;63(4):341-347. doi:10.1016/j.pedneo.2022.02.002
Pronóstico del síndrome de dificultad respiratoria en recién nacidos
El pronóstico con tratamiento es bueno; la mortalidad en Estados Unidos fue de aproximadamente un 6% en 2014 (1). Con apoyo ventilatorio adecuado solo, finalmente comienza la producción de agente tensioactivo y, una vez iniciada, el síndrome de dificultad respiratoria se resuelve en el término de 4 a 5 días. Sin embargo, entretanto la hipoxemia grave puede provocar insuficiencia multiorgánica y muerte.
Un mayor grado de prematuridad se asocia con un mayor riesgo de displasia broncopulmonar (enfermedad pulmonar crónica de la prematuridad) (2).
Referencias del pronóstico
1. Donda K, Vijayakanthi N, Dapaah-Siakwan F, Bhatt P, Rastogi D, Rastogi S. Trends in epidemiology and outcomes of respiratory distress syndrome in the United States. Pediatr Pulmonol. 2019;54(4):405-414. doi:10.1002/ppul.24241
2. Sun H, Xu F, Xiong H, et al. Characteristics of respiratory distress syndrome in infants of different gestational ages. Lung. 2013;191(4):425-433. doi:10.1007/s00408-013-9475-3
Prevención del síndrome de dificultad respiratoria en recién nacidos
Cuando un feto debe tener un parto antes de las 34 semanas de gestación, la administración de betametasona o dexametasona a la paciente embarazada antes del parto induce la producción de agente tensioactivo fetal y reduce el riesgo de síndrome de dificultad respiratoria o disminuye su gravedad (1). (Véase Trabajo de parto pretérmino.)
Los recién nacidos que nacieron a las < 30 semanas de gestación, especialmente aquellos no expuestos a glucocorticoides prenatales, tienen alto riesgo de desarrollar síndrome de dificultad respiratoria. Junto con las estrategias ventilatorias no invasivas, incluida la presión positiva continua en las vías aéreas (CPAP), la terapia de surfactante selectiva temprana (administrada dentro de 1 a 2 horas después del nacimiento a lactantes que muestran signos de síndrome de dificultad respiratoria) parece superior desde una perspectiva de eficacia y efectos adversos a la administración profiláctica universal de surfactante basada solo en la edad gestacional (2–6).
Referencias de la prevención
1. McGoldrick E, Stewart F, Parker R, Dalziel SR. Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth. Cochrane Database Syst Rev. 2020;12(12):CD004454. Published 2020 Dec 25. doi:10.1002/14651858.CD004454.pub4
2. Abiramalatha T, Ramaswamy VV, Bandyopadhyay T, et al. Interventions to Prevent Bronchopulmonary Dysplasia in Preterm Neonates: An Umbrella Review of Systematic Reviews and Meta-analyses. JAMA Pediatr. 2022;176(5):502-516. doi:10.1001/jamapediatrics.2021.6619
3. Murphy MC, Miletin J, Klingenberg C, et al. Prophylactic Oropharyngeal Surfactant for Preterm Newborns at Birth: A Randomized Clinical Trial. JAMA Pediatr. 2024;178(2):117-124. doi:10.1001/jamapediatrics.2023.5082
4. Dargaville PA, Kamlin COF, Orsini F, et al. Effect of Minimally Invasive Surfactant Therapy vs Sham Treatment on Death or Bronchopulmonary Dysplasia in Preterm Infants With Respiratory Distress Syndrome: The OPTIMIST-A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2021;326(24):2478-2487. doi:10.1001/jama.2021.21892
5. Göpel W, Rausch TK, Mitschdörfer B, et al. A randomised controlled trial in preterm infants comparing prophylactic with selective "less invasive surfactant administration" (pro.LISA). Trials. 2023;24(1):612. Published 2023 Sep 26. doi:10.1186/s13063-023-07603-7
6. Rojas-Reyes MX, Morley CJ, Soll R. Prophylactic versus selective use of surfactant in preventing morbidity and mortality in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev. 2012;2012(3):CD000510. Published 2012 Mar 14. doi:10.1002/14651858.CD000510.pub2
Conceptos clave
El síndrome de dificultad respiratoria (SDR) se debe a la deficiencia de agente tensioactivo en los pulmones que afecta con mayor frecuencia a los neonatos nacidos prematuramente; la deficiencia es peor cuanto mayor es la prematuridad.
En la deficiencia de agente tensioactivo, los alvéolos se cierran o no se abren, y los pulmones presentan atelectasia difusa, lo que desencadena inflamación y edema pulmonar.
Además de producir insuficiencia respiratoria, el síndrome de dificultad respiratoria aumenta el riesgo de la hemorragia intraventricular, el neumotórax a tensión, la displasia broncopulmonar, la sepsis y neumonía, y la muerte.
Diagnosticar clínicamente y con radiografía de tórax; excluir a la neumonía y los sepsis con cultivos apropiados.
Proporcionar soporte respiratorio según sea necesario y tratar con soporte ventilatorio no invasivo y surfactante (si está indicado).
Administrar a la paciente embarazada varias dosis de betametasona o dexametasona si el tiempo lo permite y debe dar a luz entre las 24 y 34 semanas de gestación; los glucocorticoides inducen la producción de agente tensioactivo fetal y reducen el riesgo y/o la gravedad del síndrome de dificultad respiratoria.
