Un médico debe realizar un examen físico completo del recién nacido durante las primeras 24 horas de vida. Realizar el examen en presencia de los padres les permite hacer preguntas y facilita al médico señalar los hallazgos físicos y proporcionar orientación anticipada. También se realizan pruebas de detección sistemática para detectar problemas que no se pueden ver durante el examen físico (véase Pruebas de cribado para recién nacidos).
El lavado de manos de todo el personal médico que brinda atención neonatal es fundamental para prevenir la transmisión de infecciones.
Durante el examen, se toman mediciones básicas, que incluyen la talla, el peso y el perímetro cefálico (véase también Parámetros de crecimiento en recién nacidos). La altura o talla se mide del vértex a los talones; los valores normales dependen de la edad gestacional y el sexo y deben registrarse en un gráfico de crecimiento estándar. Cuando la edad gestacional es incierta o cuando el lactante parece grande para la edad gestacional o pequeño para la edad gestacional, la edad gestacional correcta puede determinarse usando hallazgos físicos y neuromusculares (véase figura ). Estos métodos suelen ser exactos con un margen de error de ± 2 semanas; sin embargo, en el recién nacido enfermo, estos métodos son menos fiables.
Evaluación de la edad gestacional: nueva escala de Ballard
Para obtener la puntuación total, se suman las puntuaciones de los dominios neuromuscular y físico. (Adapted from Ballard JL, Khoury JC, Wedig K, et al. New Ballard score, expanded to include extremely premature infants. The Journal of Pediatrics. 1991;119(3):417–423. doi:10.1016/s0022-3476(05)82056-6; used with permission of the CV Mosby Company.) |
Muchos médicos comienzan por examinar el corazón y los pulmones, seguido de un examen sistemático de la cabeza a los pies en el que se buscan particularmente signos de traumatismo obstétrico y anomalías congénitas.
Aparato cardiorrespiratorio
El corazón y los pulmones se evalúan cuando el lactante está tranquilo, lo que a menudo se logra envolviéndolo parcialmente. Para evitar sobresaltar al recién nacido, los examinadores deben asegurarse de que sus manos no estén frías al tacto.
El médico debe identificar la zona de máxima auscultación de los ruidos cardíacos para descartar dextrocardia. Se controlan la frecuencia (normal: 100-160 latidos/min) y el ritmo cardíacos. El ritmo debe ser regular, aunque no es infrecuente un ritmo irregular por extrasístoles auriculares o ventriculares. Un soplo que se ausculta en las primeras 24 horas se debe, la mayoría de las veces, a un conducto arterioso permeable. El examen cardíaco diario confirma la desaparición de este soplo, en general dentro de los 3 días.
Se palpan los pulsos femorales y se los compara con los braquiales. La palpación de los pulsos femorales depende en gran medida de que el recién nacido esté tranquilo, ya que el movimiento o la contracción de los músculos de la cadera y el muslo pueden dificultar considerablemente su percepción. Un pulso femoral retrasado o débil en comparación con el pulso braquial sugiere coartación aórtica. La debilidad generalizada de los pulsos puede sugerir una obstrucción más proximal del tracto de salida del ventrículo izquierdo. Los pulsos saltones, que indican una presión de pulso amplia, son compatibles con un conducto arterioso persistente. La cianosis central sugiere una cardiopatía congénita, una enfermedad pulmonar o una sepsis.
El aparato respiratorio se evalúa contando las respiraciones en un minuto, teniendo en cuenta que la respiración de los recién nacidos es irregular; la frecuencia normal es de 40 a 60 respiraciones/min. Debe investigarse la simetría de la pared torácica, y el murmullo vesicular debe ser igual en todos los campos. Los gruñidos, el aleteo nasal y la retracción costal son signos de dificultad respiratoria.
(Véase también Anomalías Cardiovasculares Congénitas).
Cabeza y cuello
En un parto vaginal en presentación cefálica, la cabeza suele amoldarse con cabalgamiento de los huesos del cráneo en las suturas, además de cierta hinchazón y equimosis del cuero cabelludo (caput succedaneum). En un parto en pelviana, la cabeza presenta menor modelado, y se observan hinchazón y equimosis de la parte de presentación (es decir, nalgas, genitales o pies). Las fontanelas varían de diámetro, de un través de dedo a varios centímetros. Una fontanela anterior aumentada de tamaño y una fontanela posterior que mide más que el ancho de la punta de un dedo puede indicar un hipotiroidismo.
Un cefalohematoma es un hallazgo frecuente: la sangre se acumula entre el periostio y el hueso, y causa una hinchazón que no cruza las líneas de sutura. Puede aparecer en uno o ambos huesos parietales y, en ocasiones, en el occipital. Por lo general, los cefalohematomas no se detectan hasta que se reabsorbe el edema de partes blandas y desaparecen gradualmente en varios meses.
La inspección del tamaño y la forma de la cabeza puede ser útil para detectar hidrocefalia congénita.
Muchos síndromes genéticos causan anomalías craneofaciales. Se inspecciona la cara para evaluar su simetría y desarrollo normal, en particular, de los ojos, la mandíbula, el paladar, los pabellones auriculares y los conductos auditivos externos.
Los ojos pueden examinarse más fácilmente al día siguiente del nacimiento, porque el parto causa hinchazón peripalpebral. Deben examinarse los ojos en busca del reflejo rojo; su ausencia o asimetría puede indicar glaucoma, cataratas o retinoblastoma. Las hemorragias subconjuntivales son frecuentes y se deben a las fuerzas ejercidas durante el parto.
Las orejas de implantación baja pueden indicar anomalías genéticas, incluyendo trisomía 18 y trisomía 21 (síndrome de Down). Muchos síndromes genéticos causan malformaciones de las orejas o los conductos auditivos externos. Los médicos deben buscar fositas o apéndices en el oído externo, que se asocian, a veces, con hipoacusia y alteraciones renales.
Image courtesy of the Centers for Disease Control and Prevention Public Health Image Library.
El médico debe inspeccionar y palpar el paladar para investigar defectos del paladar blando o duro. Las fisuras bucofaciales se encuentran entre los defectos congénitos más frecuentes. Algunos neonatos nacen con un épulis (un hamartoma benigno de la encía) que, si es grande, puede provocar dificultades alimentarias y obstruir las vías aéreas. Estas lesiones pueden resecarse y no presentan recurrencia. Algunos recién nacidos presentan dientes primarios o natales. Estos dientes no tienen raíces, y puede ser necesario extraerlos para impedir que caigan y sean aspirados. Se pueden ver quistes de inclusión, denominados perlas de Epstein, en el techo de la boca.
Al examinar el cuello, el médico debe elevar el mentón para investigar anomalías como higromas quísticos, bocios y remanentes de los arcos branquiales. Un hematoma del esternocleidomastoideo secundario a traumatismo obstétrico puede provocar tortícolis.
Abdomen y pelvis
El abdomen debe ser redondo y simétrico. Un abdomen navicular puede indicar una hernia diafragmática, que permite la migración intrauterina del intestino a la cavidad torácica; esto puede provocar hipoplasia pulmonar y dificultad respiratoria posnatal. Un abdomen asimétrico sugiere una masa abdominal.
El borde esplénico es palpable en alrededor del 20% de los recién nacidos (1). La esplenomegalia (borde esplénico palpable a > 2 cm por debajo del borde costal izquierdo) sugiere infección congénita o anemia hemolítica.
Los riñones pueden evaluarse mediante palpación profunda; es más fácil palpar el izquierdo que el derecho. Los riñones agrandados pueden indicar obstrucción, tumores o enfermedad quística.
Por lo general, el hígado se palpa a 1-2 cm por debajo del reborde costal. Una hernia umbilical, por una debilidad de la musculatura del anillo umbilical, es frecuente, pero rara vez significativa. Hay que confirmar la permeabilidad y posición normal del ano.
En los varones debe examinarse el pene para detecta hipospadias o epispadias. En los varones de término, los testículos deben estar en el escroto (véase Criptorquidia). La hinchazón escrotal puede implicar un hidrocele, una hernia inguinal o, más rara vez, una torsión testicular. En caso de hidrocele, puede transiluminarse el escroto. La torsión, una emergencia quirúrgica, causa equimosis y una consistencia dura.
En las niñas de término, los labios son prominentes. Las secreciones vaginales mucoides y serosanguíneas (seudomenstruación) son normales; se deben a la exposición intrauterina a hormonas maternas y a la privación después del parto. Intentar visualizar el himen y su permeabilidad es importante para detectar una obstrucción vaginal. A veces hay un pequeño apéndice de tejido himeneal en la horquilla posterior, que se considera secundario a la estimulación hormonal materna, pero desaparece en unas pocas semanas.
Los genitales ambiguos (intersexo) pueden indicar varios trastornos infrecuentes (p. ej., hiperplasia suprarrenal congénita; deficiencia de 5-alfa-reductasa; síndrome de Klinefelter, síndrome de Turner o síndrome de Swyer). Puede resultar útil derivar al paciente a un endocrinólogo para que brinde apoyo en las conversaciones con la familia acerca de los beneficios y los riesgos de la asignación de sexo inmediata frente a la diferida. Está indicada la derivación urgente a un endocrinólogo si existe sospecha de hiperplasia suprarrenal congénita, ya que puede desencadenar una crisis suprarrenal.
Referencia de abdomen y pelvis
1. Mimouni F, Merlob P, Ashkenazi S, Litmanovitz I, Reisner SH. Palpable spleens in newborn term infants. Clin Pediatr (Phila). 1985;24(4):197-198. doi:10.1177/000992288502400403
Sistema musculoesquelético
Las clavículas deben palparse en busca de crepitación para detectar fracturas ocultas. Las fracturas de clavícula suelen consolidar por sí solas. Puede recomendarse fijar la manga del brazo afectado para inmovilizarlo.
Se examinan los miembros para detectar malformaciones, amputaciones (miembros incompletos o faltantes), retracciones y desarrollo defectuoso. La parálisis del nervio braquial por un traumatismo obstétrico puede manifestarse por un movimiento limitado o no espontáneo del lado afectado, a veces con aducción y rotación interna del hombro, y pronación del antebrazo.
La columna se inspecciona para detectar signos de defectos del tubo neural, en particular exposición de meninges o médula espinal (meningomielocele). Cuando están presentes, los hoyuelos sacros se examinan para determinar si es posible visualizar su base y si presentan otras características atípicas (tamaño > 5 mm, ubicación a más de 2,5 cm del ano, fuera de la línea media) que justifiquen la indicación de estudios de diagnóstico por imágenes o derivación (1).
El examen ortopédico consiste en palpación de los huesos largos para detectar traumatismo obstétrico (en particular, fractura de clavícula), pero se centra en la detección de displasia de cadera. Los factores de riesgo de displasia son sexo femenino, posición pelviana intrauterina, embarazo gemelar y antecedentes familiares de displasia de cadera. Se realizan las maniobras de Barlow y Ortolani en busca de displasia. Estas maniobras deben efectuarse cuando los recién nacidos están tranquilos. La posición inicial es la misma para ambas: se coloca a los recién nacidos de espaldas con las caderas y rodillas flexionadas en 90° (los pies deben estar fuera de la camilla), los pies hacia el médico, quien coloca el dedo índice sobre el trocánter mayor y el pulgar sobre el trocáncer menor.
Para la maniobra de Barlow, el médico aduce la cadera (es decir, se lleva la rodilla hacia la línea media del cuerpo) mientras empuja el muslo posteriormente. Un resalto percibido pero no oído indica que la cabeza del fémur se ha desplazado del acetábulo; la maniobra de Ortolani la reubica y confirma el diagnóstico.
Para la maniobra de Ortolani, vuelve a colocarse la cadera en la posición inicial; después, se abduce la cadera evaluada (es decir, se aleja la rodilla de la línea media hacia la camilla en una posición de patas de rana) y se tracciona suavemente en sentido anterior. Un resalto palpable de la cabeza femoral con la abducción implica el desplazamiento de una cabeza femoral ya luxada hacia el interior del acetábulo y representa una prueba positiva para displasia de cadera.
Las maniobras pueden ser falsamente negativas en lactantes > 3 meses debido a la mayor tensión de los músculos y ligamentos de la cadera. Si la exploración es anormal o dudosa, el parto fue en presentación pelviana o existe antecedente familiar de displasia del desarrollo de la cadera, se debe realizar una ecografía de cadera entre las 2 y las 6 semanas de vida (2).
Esta ilustración muestra la maniobra de Barlow (izquierda) y la maniobra de Ortolani (derecha), que se utilizan para diagnosticar la displasia del desarrollo de la cadera en lactantes. Si la cadera se puede luxar con la maniobra de Barlow, la prueba se considera positiva. La maniobra de Ortolani se utiliza para demostrar que la cadera se ha luxado y para reducir la cadera luxada en el acetábulo.
JEANETTE ENGQVIST/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Referencias del sistema musculoesquelético
1. Choi SJ, Yoon HM, Hwang JS, et al. Incidence of Occult Spinal Dysraphism Among Infants With Cutaneous Stigmata and Proportion Managed With Neurosurgery: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Netw Open. 2020;3(7):e207221. Published 2020 Jul 1. doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.7221
2. Mulpuri K, Song KM, Goldberg MJ, Sevarino K. Detection and Nonoperative Management of Pediatric Developmental Dysplasia of the Hip in Infants up to Six Months of Age. J Am Acad Orthop Surg. 2015;23(3):202-205. doi:10.5435/JAAOS-D-15-00006
Sistema nervioso
Se evalúan el tono, el nivel de alerta, el movimiento de los miembros y los reflejos del recién nacido. Por lo general, se buscan reflejos neonatales, como reflejo de Moro, de succión y de orientación o búsqueda:
Reflejo de Moro: se provoca la respuesta del recién nacido al sobresalto traccionando levemente de los brazos para levantarlos de la cama y soltándolos de manera brusca. En respuesta, el recién nacido extiende los brazos con los dedos extendidos, flexiona las caderas y llora.
Reflego de orientación o búsqueda: al tocar suavemente la mejilla o la parte lateral del labio del recién nacido, éste gira la cabeza hacia el estímulo y abre la boca.
Reflejo de succión: se utiliza un chupete o un dedo enguantado para provocar este reflejo.
Estos reflejos están presentes durante varios meses después del nacimiento y son marcadores de un sistema nervioso periférico normal.
El deslizamiento axilar, o la sensación de que el recién nacido se escurre entre los dedos del examinador al sostenerlo erguido por debajo de los brazos, puede indicar hipotonía global.
Piel
Por lo general, la piel del recién nacido es rubicunda; es frecuente observar acrocianosis durante las primeras horas, la cual puede persistir durante meses, en especial de forma intermitente. La mayoría de los recién nacidos > 24 semanas de gestación están cubiertos de unto sebáceo (vérnix caseosa). A menudo, aparece sequedad y descamación a los pocos días, especialmente en los pliegues de las muñecas y los tobillos.
Pueden aparecer petequias en las zonas traumatizadas durante el parto, como la cara cuando esta es la parte de presentación; sin embargo, en los recién nacidos con petequias difusas debe evaluarse la presencia de trombocitopenia o de una infección grave.
Muchos recién nacidos presentan eritema tóxico, un exantema benigno con base eritematosa y una pápula blanca o amarilla. Este exantema, que puede aparecer a las 24 horas del parto, afecta en forma difusa todo el cuerpo y puede persistir hasta 2 semanas.
Esta fotografía muestra un eritema tóxico, un exantema benigno con una base eritematosa y una pápula blanca o amarilla.
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