Comprender las implicaciones clínicas de la toxicidad aguda y crónica de las drogas ilícitas es fundamental para los profesionales de la salud, ya que estas sustancias pueden causar un amplio espectro de efectos tóxicos.
Terminología de la toxicidad por sustancias ilícitas
El término xenobiótico se aplica a todas las sustancias ajenas al organismo humano, incluidas las drogas ilícitas, las plantas, los metales pesados y las exposiciones ocupacionales. Los términos xenobiótico y sustancia se utilizan en ocasiones indistintamente.
Las sustancias ilícitas incluyen:
Anfetaminas
Otras sustancias de abuso (incluidos diuréticos, eritropoyetina y darbepoetina, hormona de crecimiento, jarabe de ipecacuana y laxantes)
Un toxicólogo médico es un médico especializado en el diagnóstico, manejo y prevención de intoxicaciones y otros efectos adversos para la salud derivados de la exposición a fármacos, sustancias químicas, agentes biológicos o agentes radiológicos. La exposición puede ser intencional, cuando el paciente se expone deliberadamente a un xenobiótico para experimentar sus efectos, incluso si la intención es hacerse daño a sí mismo. La exposición puede ser no intencional, como en el caso de un niño o una persona mayor que ingiere un producto comestible que contiene delta-9-tetrahidrocannabinol (THC) al confundirlo con una golosina. Las exposiciones intencionales se asocian con una mayor probabilidad de toxicidad y pueden justificar una evaluación exhaustiva en la fase aguda. Las exposiciones no intencionales generalmente requieren una evaluación y tratamiento menos extensos en la fase aguda, pero pueden indicar un entorno inseguro para el paciente (p. ej., exposición laboral o negligencia del cuidador); en algunos casos, pueden representar un riesgo de daño grave. En general, los niños menores de 5 años y los pacientes de edad avanzada con deterioro cognitivo de moderado a grave no tienen la capacidad intelectual suficiente para exponerse de forma intencional. Estos límites de edad se basan en la experiencia clínica y no en estudios formales. Los límites de edad no se aplican a personas con retrasos en el desarrollo cognitivo ni a quienes presentan conductas compulsivas que conducen a ingestas no intencionales de magnitud considerable.
La intoxicación, también llamada exposición tóxica, hace referencia a la exposición a un xenobiótico con consecuencias clínicamente significativas. La sobredosis se refiere al consumo de una cantidad supraterapéutica de un fármaco. Una persona puede intoxicarse sin una sobredosis si el metabolismo o la excreción de la sustancia están disminuidos; por ejemplo, si una insuficiencia renal conduce a la acumulación de litio o colchicina.
La tolerancia se refiere a la disminución del efecto de un xenobiótico con el uso repetido. La tolerancia a cada uno de los efectos de un xenobiótico se desarrolla a su propio ritmo. Los consumidores habituales de alcohol pueden no experimentar ansiolisis ni euforia con su dosis habitual, pero aun así presentar deterioro motor. La dependencia hace referencia a la necesidad psicológica de consumir el xenobiótico para "funcionar con normalidad" y a las alteraciones fisiológicas que se producen si se interrumpe el consumo de la sustancia (p. ej., dificultad para concentrarse antes de que un consumidor habitual de café tome su cantidad diaria acostumbrada). La abstinencia se refiere a los efectos fisiológicos, los síntomas y los cambios de comportamiento causados por la interrupción o la reducción de la ingesta de una sustancia; clásicamente, la avidez por la sustancia y el rebote fisiológico, como el letargo después de suspender el uso de estimulantes.
La tolerancia, la dependencia y el síndrome de abstinencia son específicos de la sustancia y de la vía de administración. La tolerancia de una persona al fumar marihuana y al consumir comestibles de THC difiere, ya que ambas vías generan distintas dinámicas en las concentraciones de THC. La inyección y la inhalación nasal ("esnifar") suelen generar dependencia con mayor rapidez, dado que por estas vías las concentraciones séricas máximas se alcanzan antes. Las vías de consumo incluyen:
Ingestión
Inhalación (p. ej., fumar, vapear)
Transmucosa (intranasal [p. ej., insuflación], bucal, sublingual, rectal o vaginal [p. ej., en caso de rotura de paquetes de drogas que han sido transportados u ocultados en el cuerpo])
Transdérmico (p. ej., parche de fentanilo)
Inyección (subcutánea, intramuscular o intravenosa)
Evaluación o consulta con un médico toxicólogo
Los profesionales clínicos deben considerar la posibilidad de consultar a un médico toxicólogo o a un especialista en medicina de las adicciones al tratar cualquier caso de intoxicación, salvo los más sencillos, incluidos los debidos al consumo de sustancias ilícitas u otras exposiciones tóxicas. Según el lugar y el entorno clínico, un médico toxicólogo puede formar parte del personal hospitalario o estar a su disposición, o bien los médicos pueden consultarlo por teléfono o mediante recursos digitales. En los Estados Unidos, las consultas telefónicas están disponibles a través de Poison Control (800) 222-1222 o webPoisonControl (las consultas en línea están diseñadas principalmente para proporcionar información al público e identificar ingestiones de bajo riesgo).
Dos conceptos fundamentales en la evaluación de un paciente intoxicado, incluidos los casos debidos al consumo de sustancias ilícitas u otras exposiciones tóxicas, son:
La dosis hace al veneno.
La farmacocinética no es toxicocinética, y la farmacodinámica no es toxicodinámica.
Como ejemplo de que la dosis convierte a una sustancia en veneno, la cocaína se considera generalmente más peligrosa que el paracetamol. Sin embargo, una pequeña cantidad de cocaína puede ser menos nociva de forma aguda que una gran cantidad de paracetamol.
El segundo concepto se refiere a que las sustancias ingeridas en una sobredosis tardan más en eliminarse o metabolizarse que cuando se consumen en dosis terapéuticas. En caso de sobredosis, los procesos metabólicos pueden saturarse. Una consecuencia clínicamente relevante de estos cambios es que las sustancias que no son dializables a concentraciones terapéuticas pueden serlo en caso de sobredosis. Por ejemplo, la fenitoína en el torrente sanguíneo está unida en gran medida a la albúmina. En una sobredosis de magnitud suficiente, la cantidad de fenitoína supera la capacidad de unión de la albúmina, lo que crea una fracción libre en el plasma que puede extraerse mediante diálisis (2). Otro ejemplo es el metabolismo del paracetamol a NAPQI (N-acetil-p-benzoquinona imina), de acción hepatotóxica, que solo ocurre con dosis superiores a 150 mg/kg (3).
Las sustancias ingeridas en caso de sobredosis pueden unirse a un mayor número de receptores que en concentraciones terapéuticas. Por ejemplo, los antagonistas de los canales de calcio dihidropiridínicos tienen una mayor afinidad por la isoforma de los canales de calcio de tipo L presente en el músculo liso vascular, aunque también presentan una ligera afinidad por la isoforma cardíaca. Si la cantidad de fármaco absorbido supera la necesaria para ocupar todos los canales de calcio de tipo L en el músculo liso, el resto se unirá a los canales cardíacos de tipo L (4). Las sobredosis clínicamente relevantes de antagonistas de los canales de calcio dihidropiridínicos cursan con hipotensión, bradicardia y shock cardiogénico inducido por el fármaco. La importancia clínica de esta unión adicional radica en que el cuadro clínico de una sobredosis puede no consistir simplemente en la intensificación de los efectos terapéuticos de la sustancia, sino que esta podría actuar mediante un mecanismo diferente y sobre distintos órganos o sistemas. Un texto de referencia fundamental en toxicocinética y toxicodinámica es la obra de Casarett & Doull Toxicology: The Basic Science of Poisons.
Determinación del nivel de atención
Determinar el nivel inicial de atención para un paciente tras la exposición a un xenobiótico puede resultar un desafío. Es posible que se desconozcan la cantidad consumida de cada sustancia, el patrón de consumo, los polimorfismos en el metabolismo, las interacciones farmacológicas y la influencia de las comorbilidades en el momento en que el paciente acude por primera vez a recibir atención médica. Los niveles de atención generalmente incluyen la observación en el servicio de urgencias seguida del alta domiciliaria, o bien el ingreso hospitalario (en ocasiones en la unidad de cuidados intensivos). Si está indicado, se solicita una evaluación psiquiátrica. Algunas exposiciones crónicas pueden tratarse en consulta ambulatoria. Los médicos tratantes deben considerar los principios heurísticos generales aquí expuestos junto con las políticas del hospital y las guías locales.
El médico debe, en primer lugar, identificar la intoxicación o la sobredosis como la causa del cuadro clínico. Debe considerarse una exposición tóxica cuando se observa en el paciente un cambio brusco (p. ej., signos vitales anómalos, alteración del estado mental, náuseas y/o vómitos, diarrea, dificultad respiratoria) y no se identifica ninguna otra causa, incluso si no hay constancia de ingestión u otra vía de administración de un xenobiótico.
Una vez obtenidos los signos vitales y realizadas la anamnesis y la exploración física, si el paciente o algún acompañante refiere el uso de un xenobiótico, el médico de urgencias debe contactar con un centro de toxicología o consultar con un toxicólogo clínico. La consulta temprana con un toxicólogo es importante, ya que muchas pruebas de laboratorio e intervenciones para pacientes intoxicados deben realizarse en momentos específicos en relación con la ingestión.
La mayoría de los pacientes que han ingerido sustancias ilícitas y presentan síntomas de toxicidad deben ser trasladados al servicio de urgencias. El médico de urgencias y, si se le consulta, el toxicólogo clínico deben elaborar un plan de atención en el servicio de urgencias. El plan de atención depende de la sustancia utilizada y de la presencia y gravedad de los síntomas y signos de toxicidad.
La evaluación mínima de laboratorio para los pacientes en los que se sospecha una exposición clínicamente significativa incluye: un perfil metabólico completo; concentraciones séricas de acetaminofén (paracetamol), salicilatos y etanol; lactato sérico y gasometría; análisis de orina, y detección toxicológica en orina.
En función de la creciente gravedad de la presentación clínica, los principios generales de intensificación del manejo de los pacientes que han ingerido una sustancia tóxica se basan en la presencia de síntomas, signos y anomalías analíticas, tal como se describe a continuación:
Sin síntomas ni signos de toxicidad y sin anomalías analíticas: los pacientes suelen permanecer en observación en el servicio de urgencias de 2 a 12 horas por si se produce algún cambio en el estado clínico. (La amplia variación en la duración de la observación refleja la gran diversidad de tóxicos, cada uno con una evolución temporal particular.) Si no se produce ningún cambio, por lo general se considera que no presentan toxicidad aguda y se puede continuar con la evaluación y el tratamiento médico y psiquiátrico pertinente, según proceda.
Alteración del estado mental sin otros síntomas ni signos de toxicidad y sin anomalías analíticas: el período de observación se prolonga hasta que el estado mental del paciente regrese a su estado basal.
Síntomas o signos clínicos de toxicidad más allá de la alteración del estado mental y/o presencia de anomalías analíticas: tratamiento de las alteraciones clínicas específicas, que en ocasiones requiere ingreso hospitalario.
Toda exposición debe considerarse un indicio de un entorno inseguro o de una afección subyacente hasta que se demuestre lo contrario. Una vez estabilizado clínicamente el paciente, el médico debe determinar cómo se expuso al tóxico. Esta evaluación puede incluir la derivación a los servicios de protección de adultos o menores si se considera oportuno. El objetivo es prevenir futuras exposiciones y episodios de toxicidad, así como identificar las afecciones subyacentes que requieren tratamiento.
Referencias generales
1. Klaassen, CD. (2019) Casarett and Doull’s Toxicology: The Basic Science of Poisons. 9th Edition, McGraw-Hill Education, New York.
2. Ghannoum M, Troyanov S, Ayoub P, Lavergne V, Hewlett T. Successful hemodialysis in a phenytoin overdose: case report and review of the literature. Clin Nephrol. 2010;74(1):59-64. doi:10.5414/cnp74059
3. Welling PG. Differences between pharmacokinetics and toxicokinetics. Toxicol Pathol. 1995;23(2):143-147. doi:10.1177/019262339502300207
4. McKeever RG, Patel P, Hamilton RJ. Calcium Channel Blockers. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; February 22, 2024.
Tratamiento de la toxicidad por sustancias ilícitas
Según la sustancia y la vía de exposición (p. ej., ingestión, inhalación), el tratamiento de la toxicidad puede implicar métodos para prevenir la absorción,aumentar la excreción o mitigar la toxicidad.
Las estrategias para prevenir la absorción o aumentar la excreción de sustancias tóxicas incluyen:
Descontaminación gástrica: uso de carbón activado, lavado gástrico o irrigación intestinal total para prevenir la absorción gastrointestinal de un xenobiótico. Si bien la administración de carbón activado puede estar indicada en la ingestión de sustancias que se adsorben al carbón, el lavado gástrico no ha demostrado ser beneficioso en la mayoría de los casos de ingestión y rara vez se realiza. La irrigación intestinal total está reservada para pacientes que han ingerido sustancias que no se unen al carbón (p. ej., hierro) o para acelerar el tránsito intestinal de paquetes (como ocurre en los casos de transporte intracorporal de drogas o «body packing»).
Alcalinización urinaria: uso de una infusión isotónica de bicarbonato sódico para acelerar la excreción urinaria de un xenobiótico ácido
La acidificación urinaria puede favorecer la excreción de xenobióticos alcalinos. La acidificación de la orina no es aconsejable, ya que también disminuye el pH sérico, aumenta la absorción de otros fármacos y altera los procesos fisiológicos.
La mitigación de la toxicidad se logra mediante el uso de enfoques específicos basados en la sustancia, el estado del paciente, los medicamentos y las comorbilidades.
Las medidas adicionales, a veces denominadas cuidados de apoyo, suelen formar parte del tratamiento. Estas medidas incluyen tratamientos tan variados como la conducta expectante, la sedación en casos de agitación, el soporte de la vía aérea y de la presión arterial, y la hemodiálisis.
