(Véase también Generalidades sobre los síndromes coronarios agudos Generalidades sobre los síndromes coronarios agudos Los síndromes coronarios agudos son el resultado de una obstrucción aguda de una arteria coronaria. Las consecuencias dependen del grado y la localización de la obstrucción y van desde angina... obtenga más información ).
La angina inestable es un tipo de síndrome coronario agudo Generalidades sobre los síndromes coronarios agudos Los síndromes coronarios agudos son el resultado de una obstrucción aguda de una arteria coronaria. Las consecuencias dependen del grado y la localización de la obstrucción y van desde angina... obtenga más información que se define como uno o más de los siguientes en pacientes cuyos niveles de marcadores cardíacos no cumplen los criterios para infarto agudo de miocardio Infarto agudo de miocardio El infarto agudo de miocardio es una necrosis miocárdica que se produce como resultado de la obstrucción aguda de una arteria coronaria. Los síntomas incluyen molestias torácicas con disnea... obtenga más información 
(IM):
Angina de reciente comienzo al menos de clase 3 de gravedad en la clasificación de la Canadian Cardiovascular Society (CCS, Sociedad Canadiense de Medicina Cardiovascular) (véase tabla )
Angina de gravedad creciente, es decir, angina diagnosticada previamente cuya frecuencia, gravedad o duración aumentaron o en la que se observa una reducción del umbral para su desarrollo (p. ej., aumento de ≥ 1 clases en la clasificación de la CCS o, al menos, hasta la clase 3)
La angina inestable puede manifestarse con inestabilidad hemodinámica y a menudo precede a un infarto de miocardio o al desarrollo de arritmias Revisión de las arritmias El corazón normal late de una manera regular y coordinada gracias a la transmisión de los impulsos eléctricos generados por los miocardiocitos (que tienen propiedades eléctricas únicas) y disspersados... obtenga más información 
y, con menor frecuencia, a una muerte súbita.
Signos y síntomas de la angina inestable
Los pacientes tienen síntomas de angina de pecho Signos y síntomas La angina de pecho es un síndrome clínico caracterizado por molestias o presión precordial producidas por una isquemia miocárdica transitoria sin infarto. Aparece típicamente durante el ejercicio... obtenga más información (en forma típica dolor o molestias torácicas), aunque la intensidad y la duración del dolor o la molestia en la angina inestable son mayores, se desencadena ante ejercicios más leves, puede aparecer espontáneamente en reposo (como angina del decúbito) y es de naturaleza progresiva, o involucra cualquier combinación de estas características.
La angina inestable se clasifica en función de su gravedad y de la situación clínica del paciente (véase tabla Clasificación de Braunwald de la angina inestable Clasificación de Braunwald de la angina inestable* 
). También debe tener en cuenta si la angina inestable sucede durante el tratamiento de una angina estable crónica y si se visualizan cambios transitorios en las ondas del segmento ST-T durante el episodio. Si la angina apareció hace menos de 48 h y no se identifican enfermedades extracardíacas contribuyentes, pueden medirse las concentraciones de troponina (estado de la troponina) para estimar el pronóstico, dado que los resultados negativos de la troponina se asocian con un pronóstico más favorable que cuando son positivos.
Diagnóstico de la angina inestable
ECG seriados
Medición seriada de los marcadores cardíacos
Angiografía coronaria inmediata en los pacientes con complicaciones (p. ej., dolor torácico persistente, hipotensión, arritmias inestables)
Angiografía tardía (entre 24 y 48 h más tarde) en pacientes estables
(Véase figura .)
La evaluación comienza con ECG inicial y seriado y mediciones seriadas de marcadores cardíacos Marcadores cardíacos Los síndromes coronarios agudos son el resultado de una obstrucción aguda de una arteria coronaria. Las consecuencias dependen del grado y la localización de la obstrucción y van desde angina... obtenga más información para ayudar a distinguir entre la angina inestable y el infarto agudo del miocardio Infarto agudo de miocardio El infarto agudo de miocardio es una necrosis miocárdica que se produce como resultado de la obstrucción aguda de una arteria coronaria. Los síntomas incluyen molestias torácicas con disnea... obtenga más información (IM)–sea sin elevación del segmento ST (IMSEST) o con elevación del segmento ST (IMEST). Esta distinción constituye el centro del algoritmo para la toma de decisiones, dado que los fibrinolíticos Fibrinolíticos El tratamiento de los síndromes coronarios agudos (SCA) intenta aliviar la tensión, detener la formación de trombos, revertir la isquemia, limitar el tamaño del infarto, reducir la carga de... obtenga más información son beneficiosos para los pacientes con infarto de miocardio con supradesnivel del segmento ST pero pueden aumentar el riesgo de aquellos con infarto de miocardio sin supradesnivel del segmento ST y angina inestable. Asimismo, los pacientes con infarto agudo de miocardio con supradesnivel del segmento ST requieren cateterismo cardíaco urgente, en general, no así los que no lo presentan o bien presentan angina inestable.
ECG
El ECG Electrocardiografía La electrocardiografía (ECG) convencional ofrece 12 imágenes (derivaciones) diferentes de la actividad eléctrica del corazón, representadas a partir de las diferencias de potencial eléctrico... obtenga más información es la prueba más importante y debe llevarse a cabo tan pronto como sea posible (p. ej., dentro de los primeros 10 min de la presentación del paciente). La angina inestable puede provocar cambios electrocardiográficos, como infradesnivel del segmento ST, supradesnivel del segmento ST o inversión de la onda T, aunque en forma transitoria.
Marcadores cardíacos
Los pacientes en los cuales se sospecha una angina inestable deben someterse a una prueba muy sensible para medir la troponina cardíaca (hs-cTn) en el momento de la presentación y 2-3 h más tarde (a las 0 y 6 horas si se utiliza un ensayo de Tn estándar).
La concentración de CK (creatina cinasa) no aumenta en la angina inestable, pero la troponina cardíaca, particularmente cuando se mide con pruebas de troponina de alta sensibilidad (hs-cTn) puede elevarse un poco, aunque no cumplen con los criterios de diagnóstico del infarto de miocardio (por encima del percentil 99 para el límite de referencia superior).
Angiografía coronaria
Los pacientes con angina inestable cuyos síntomas se resolvieron deben someterse en forma típica a angiografía Angiografía La angiografía se denomina angiografía convencional para distinguirla de la angiografía por TC (angioTC) y de la angiografía por resonancia magnética (angiorresonancia, ARM). Proporciona imágenes... obtenga más información 
entre 24 y 48 h después del ingreso en el hospital con el fin de detectar lesiones que pueden requerir tratamiento. La angiografía coronaria suele combinar el diagnóstico con la intervención coronaria por vía percutánea (ICP–es decir, angioplastia, colocación de prótesis endovascular).
Después de la evaluación y el tratamiento inicial, puede usarse una angiografía coronaria en pacientes con evidencias de isquemia persistente (hallazgos electrocardiográficos o síntomas), inestabilidad hemodinámica, arritmias ventriculares recidivantes y otros trastornos que sugieren una recidiva de los eventos isquémicos.
Pronóstico de la angina inestable
El pronóstico después de un episodio de angina inestable depende de cuántas arterias coronarias están enfermas, cuales están afectadas, y la gravedad con que están afectadas. Por ejemplo, la estenosis de la arteria principal izquierda proximal o equivalente (estenosis proximal de la arteria descendente anterior izquierda y la arteria circunfleja) tienen un pronóstico peor que el de la estenosis distal o en una rama arterial menor. La función ventricular izquierda también influye en gran medida en el pronóstico; pacientes con disfunción significativa del ventrículo izquierdo (incluso aquellos con enfermedad de 1 o 2 vasos) tienen un umbral más bajo para la revascularización.
En general, cerca del 30% de los pacientes con angina inestable presenta un infarto de miocardio dentro de los 3 meses siguientes a su inicio; la muerte súbita es menos frecuente. Los cambios electrocardiográficos significativos asociados con dolor torácico indican un riesgo más elevado de que el paciente presente infarto de miocardio o muerte.
Tratamiento de la angina inestable
Atención prehospitalaria: oxígeno, aspirina, nitratos y derivación a un centro médico adecuado
Tratamiento farmacológico: antiagregantes plaquetarios, anticoagulantes, antianginosos y, en algunos casos, otros fármacos
Angiografía para evaluar la anatomía de la arteria coronaria
Terapia de reperfusión: intervención coronaria por vía percutánea (ICP) o con cirugía de revascularización miocárdica
Rehabilitación después del alta médica y tratamiento médico crónico de la enfermedad coronaria
Atención prehospitalaria
Oxígeno
Aspirina
Nitratos
Triaje al centro médico apropiado
Debe establecerse una vía intravenosa segura, el paciente debe recibir oxígeno (en forma típica, 2 L por una cánula nasal) y es preciso llevar a cabo monitorización con ECG de una derivación. Las intervenciones previas a la hospitalización implementadas por el personal médico de emergencia (como ECG, aspirina masticable [325 mg], manejo del dolor con nitratos) pueden reducir el riesgo de mortalidad y de complicaciones. La información de las pruebas de diagnóstico tempranas y la respuesta al tratamiento pueden ayudar a identificar a los pacientes que necesitan un procedimiento de revascularización Revascularización para los síndromes coronarios agudos La revascularización es el restablecimiento de la irrigación sanguínea al miocardio isquémico en un esfuerzo por limitar el daño progresivo, reducir la irritabilidad ventricular y mejorar la... obtenga más información y el momento ideal para llevarlo a cabo.
Internación hospitalaria
Estratificar el riesgo de los pacientes y elegir el momento adecuado para la estrategia de reperfusión
Terapia farmacológica con antiagregantes plaquetarios, anticoagulantes y otros medicamentos sobre la base de la estrategia de reperfusión
Al llegar al departamento de urgencias, se confirma el diagnóstico del paciente. La terapia con medicamentos y el momento de la revascularización dependen del cuadro clínico. En pacientes clínicamente inestables (los pacientes con síntomas en curso, hipotensión o arritmias sostenidas), se indica angiografía urgente con revascularización. En los pacientes clínicamente estables, la angiografía con revascularización se puede aplazar durante 24 a 48 h (véase figura Abordaje a la angina inestable Abordaje a la angina inestable 
).
Abordaje a la angina inestable
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*La morfina debe usarse juiciosamente (p. ej., si está contraindicada la nitroglicerina o si el paciente tiene síntomas a pesar de la terapia con nitroglicerina). Nuevos datos sugieren que la morfina atenúa la actividad de algunos inhibidores del receptor P2Y12 y puede contribuir a obtener peores resultados. |
†Complicado significa que la evolución hospitalaria se complicó por angina recurrente o infarto de miocardio o arritmias ventriculares recurrentes sostenidas. La ausencia de cualquiera de estos eventos se denomina sin complicaciones. |
‡La cirugía de revascularización miocárdica se prefiere generalmente a la intervención coronaria por vía percutánea para los pacientes con los siguientes:
Además, las lesiones extensas o cercanas a las bifurcaciones no suelen poder tratarse con intervención coronaria por vía percutánea. |
CRM = cirugía de revascularización miocárdica; GP = glucoproteína; LDL = lipoproteína de baja densidad; IMSEST = infarto de miocardio sin elevación del segmento ST; ICP = intervención coronaria por vía percutánea; IMEST = infarto de miocardio con elevación del segmento ST. |
Tratamiento farmacológico de la angina inestable
Todos los pacientes deben recibir antiagregantes plaquetarios Antiagregantes plaquetarios El tratamiento de los síndromes coronarios agudos (SCA) intenta aliviar la tensión, detener la formación de trombos, revertir la isquemia, limitar el tamaño del infarto, reducir la carga de... obtenga más información , anticoagulantes Anticoagulantes El tratamiento de los síndromes coronarios agudos (SCA) intenta aliviar la tensión, detener la formación de trombos, revertir la isquemia, limitar el tamaño del infarto, reducir la carga de... obtenga más información , y si hay dolor torácico, antianginosos. Los fármacos específicos utilizados dependen de la estrategia de reperfusión y otros factores; su selección y uso se analizan en Fármacos para el síndrome coronario agudo Fármacos para los síndromes coronarios agudos El tratamiento de los síndromes coronarios agudos (SCA) intenta aliviar la tensión, detener la formación de trombos, revertir la isquemia, limitar el tamaño del infarto, reducir la carga de... obtenga más información . Otros medicamentos, como beta-bloqueantes, inhibidores de la ECA y estatinas, deben iniciarse al ingreso (véase tabla Fármacos para la enfermedad coronaria Fármacos para la enfermedad coronaria* ).
Los pacientes con angina inestable deben tener lo siguiente (menos que esté contraindicado)
Fármacos antiagregantes plaquetarios Antiagregantes plaquetarios El tratamiento de los síndromes coronarios agudos (SCA) intenta aliviar la tensión, detener la formación de trombos, revertir la isquemia, limitar el tamaño del infarto, reducir la carga de... obtenga más información : aspirina, clopidogrel, o ambos (prasugrel o ticagrelor son alternativas al clopidogrel)
Anticoagulantes Anticoagulantes El tratamiento de los síndromes coronarios agudos (SCA) intenta aliviar la tensión, detener la formación de trombos, revertir la isquemia, limitar el tamaño del infarto, reducir la carga de... obtenga más información : una heparina (heparina no fraccionada o de bajo peso molecular) o bivalirudina
A veces, un inhibidor de la glucoproteína IIb/IIIa cuando se realiza la ICP
Tratamiento antianginoso, generalmente nitroglicerina
Beta-bloqueante
Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (ECA)
Estatina
Todos los pacientes deben recibir entre 160 y 325 mg (comprimido sin cubierta entérica), si no están contraindicados, en el momento de la presentación de la enfermedad, y a partir de entonces, 81 mg 1 vez al día en forma indefinida. La masticación de la primera dosis antes de tragarla acelera su absorción. La aspirina reduce la tasa de mortalidad a corto y largo plazo. En los pacientes sometidos a intervención coronaria por vía percutánea, la administración de una dosis de carga de clopidogrel (una sola dosis de entre 300 y 600 mg por vía oral), prasugrel (60 mg por vía oral una sola vez), o ticagrelor (180 mg por vía oral una sola vez) mejora la evolución, en particular cuando se administra 24 h antes del procedimiento. Para la intervención coronaria por vía percutánea urgente, son preferibles el prasugrel y el ticagrelor, cuyo comienzo de acción es más rápido.
Los pacientes con angina inestable reciben en forma sistemática una heparina de bajo peso molecular (HBPM), heparina no fraccionada o bivalirudina salvo que estén contraindicadas (p. ej., debido a sangrado activo). La administración de heparina no fraccionada es más compleja porque requiere ajustes frecuentes de las dosis (cada 6 h) con el fin de alcanzar el tiempo de tromboplastina parcial activado (aTTP) deseado. La heparina de bajo peso molecular posee mayor biodisponibilidad, la dosis se ajusta en función del peso sin necesidad de monitorización con aTTP ni de titulación de la dosis y presentan un riesgo más bajo de generar trombocitopenia inducida por heparina Trombocitopenia inducida por heparina Puede haber destrucción plaquetaria por causas inmunitarias (infección viral, fármacos, trastornos del tejido conectivo o linfoproliferativos, transfusiones de sangre) o no inmunitarias (sepsis... obtenga más información . La bivalirudina se recomienda para pacientes con antecedentes documentados o probables de trombocitopenia inducida por heparina.
Considere un inhibidor de la glucoproteína IIb/IIIa durante la ICP para lesiones de alto riesgo (p. ej., carga de trombo elevada, ausencia de reflujo). El abciximab, el tirofiban y la eptifibatida parecen tener una eficacia similar y la selección del fármaco debe depender de otros factores (p. ej., costo, disponibilidad, familiaridad— 1 Referencias del tratamiento La angina inestable es el resultado de la obstrucción aguda de una arteria coronaria sin infarto de miocardio. Los síntomas incluyen molestias torácicas con disnea o sin ella, náuseas y sudoración... obtenga más información ).
El dolor torácico puede tratarse con nitroglicerina o a veces con morfina. La nitroglicerina es preferible a la morfina, que debe usarse con prudencia (p. ej., si un paciente tiene una contraindicación para la nitroglicerina o tiene dolor a pesar de la terapia con dosis máximas de nitroglicerina). La nitroglicerina Nitratos El tratamiento de los síndromes coronarios agudos (SCA) intenta aliviar la tensión, detener la formación de trombos, revertir la isquemia, limitar el tamaño del infarto, reducir la carga de... obtenga más información se administra en un principio por vía sublingual, seguida de un goteo intravenoso continuo si es necesario. La morfina, administrada en dosis de 2 a 4 mg por vía intravenosa y repetida cada 15 min según se considere necesario, resulta muy eficaz pero puede deprimir la respiración y disminuir la contractilidad miocárdica, además de ser un vasodilatador venoso potente. La evidencia también sugiere que la morfina interfiere con la actividada de algunos inhibidores del receptor P2Y12. Un ensayo retrospectivo de gran envergadura también mostró que la morfina puede aumentar la mortalidad en pacientes con infarto agudo de miocardio (2, 3 Referencias del tratamiento La angina inestable es el resultado de la obstrucción aguda de una arteria coronaria sin infarto de miocardio. Los síntomas incluyen molestias torácicas con disnea o sin ella, náuseas y sudoración... obtenga más información ). También puede ocurrir hipotensión arterial y bradicardia secundarias al consumo de morfina, pero estas complicaciones suelen poder resolverse si se elevan de inmediato los miembros superiores.
La terapia estándar para todos los pacientes con angina inestable incluye betabloqueantes, inhibidores de la ECA y estatinas. Se recomiendan beta-bloqueantes Beta-bloqueantes El tratamiento de los síndromes coronarios agudos (SCA) intenta aliviar la tensión, detener la formación de trombos, revertir la isquemia, limitar el tamaño del infarto, reducir la carga de... obtenga más información en todos los pacientes salvo que existan contraindicaciones (p. ej., bradicardia, bloqueo auriculoventricular, hipotensión arterial o asma), en especial en aquellos con riesgo elevado. Los beta-bloqueantes reducen la frecuencia cardíaca, la tensión arterial y la contractilidad, lo que a su vez disminuye la carga que soporta el miocardio y la demanda miocárdica de oxígeno. Los inhibidores de la ECA Otros fármacos El tratamiento de los síndromes coronarios agudos (SCA) intenta aliviar la tensión, detener la formación de trombos, revertir la isquemia, limitar el tamaño del infarto, reducir la carga de... obtenga más información pueden proporcionar cardioprotección a largo plazo mediante la mejora de la función endotelial. Si el paciente no tolera un inhibidor de la ECA debido a tos o a exantema (pero no si presentó angioedema o disfunción renal), este fármaco puede sustituirse por un bloqueante del receptor de angiotensina II Otros fármacos El tratamiento de los síndromes coronarios agudos (SCA) intenta aliviar la tensión, detener la formación de trombos, revertir la isquemia, limitar el tamaño del infarto, reducir la carga de... obtenga más información . Las estatinas Otros fármacos El tratamiento de los síndromes coronarios agudos (SCA) intenta aliviar la tensión, detener la formación de trombos, revertir la isquemia, limitar el tamaño del infarto, reducir la carga de... obtenga más información también se consideran terapia estándar en forma independiente de los niveles de lípidos y deben prescribirse en forma indefinida.
Terapia de reperfusión en la angina inestable
Los fármacos fibrinolíticos Fibrinolíticos El tratamiento de los síndromes coronarios agudos (SCA) intenta aliviar la tensión, detener la formación de trombos, revertir la isquemia, limitar el tamaño del infarto, reducir la carga de... obtenga más información , que pueden ser útiles en pacientes con IMEST, no benefician a los pacientes con angina inestable.
La angiografía se realiza normalmente durante el ingreso, dentro de 24 a 48 h del ingreso si el paciente está estable o inmediatamente en pacientes inestables (p. ej., con síntomas en curso, hipotensión, arritmias sostenidas). Los hallazgos angiográficos ayudan a determinar si está indicada una intervención coronaria por vía percutánea o una cirugía de revascularización miocárdica. La selección de la estrategia de reperfusión se analizará más adelante en Revascularización en los síndromes coronarios agudos Revascularización para los síndromes coronarios agudos La revascularización es el restablecimiento de la irrigación sanguínea al miocardio isquémico en un esfuerzo por limitar el daño progresivo, reducir la irritabilidad ventricular y mejorar la... obtenga más información .
Rehabilitación y tratamiento ambulatorio posterior al egreso hospitalario
Evaluación funcional
Cambios en el estilo de vida: ejercicio regular, modificaciones de la dieta, pérdida de peso, cese del tabaquismo
Fármacos: continuación de los antiagregantes plaquetarios, los beta-bloqueantes, los inhibidores de la ECA y las estatinas
Si no se solicitó una angiografía coronaria en el momento del ingreso en el hospital, el paciente no presenta características de alto riesgo (p. ej., insuficiencia cardíaca, angina recidivante, taquicardia o fibrilación ventricular a las 24 h del infarto, complicaciones mecánicas como soplos nuevos, shock) y si tiene una fracción de eyección > 40%, debe solicitarse una prueba con estrés de algún tipo antes o poco después del alta hospitalaria.
La enfermedad aguda y el tratamiento de la angina inestable deben emplearse para motivar al paciente a que modifique los factores de riesgo. El pronóstico puede mejorarse si se evalúa el estado físico y emocional del paciente y se le explican los resultados, con asesoramiento acerca del estilo de vida (p. ej., tabaquismo, dieta, hábitos de trabajo y juego, ejercicio) y manejo agresivo de los factores de riesgo.
Tras el alta, todos los pacientes deben continuar con antiagregantes plaquetarios, estatinas, antianginosos, y otras drogas apropiadas sobre la base de las comorbilidades.
Referencias del tratamiento
1. Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al: 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes. J Am Coll Cardiol 64 (24):e139–e228, 2014. doi: 10.1016/j.jacc.2014.09.017
2. Meine TJ, Roe MT, Chen AY, et al: Association of intravenous morphine use and outcomes in acute coronary syndromes: results from the CRUSADE Quality Improvement Initiative. Am Heart J 149(6):1043-1049, 2005. doi 10.1016/j.ahj.2005.02.010
3. Kubica J, Adamski P, Ostrowska M, et al: Morphine delays and attenuates ticagrelor exposure and action in patients with myocardial infarction: the randomized, double-blind, placebo-controlled IMPRESSION trial. Eur Heart J 37(3):245–252, 2016. doi: 10.1093/eurheartj/ehv547
Conceptos clave
La angina inestable nueva, más grave o en reposo en pacientes cuyos marcadores cardíacos no cumplen con los criterios para el infarto de miocardio.
Los síntomas de la angina inestable incluyen dolor torácico nuevo o más intenso o dolor torácico que ocurre en reposo.
El diagnóstico se basa en los ECG seriados y los marcadores cardíacos.
El tratamiento inmediato incluye oxígeno, antianginosos, antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes.
Para los pacientes con síntomas en curso, hipotensión o arritmias sostenidas, hacer una angiografía de inmediato.
Para los pacientes estables, hacer una angiografía dentro de las primeras 24 a 48 h de la hospitalización.
Después de la recuperación, iniciar o continuar los antiagregantes plaquetarios, los betabloqueantes, los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA) y las estatinas.
