El dolor en el área del cóccix tiene numerosas causas. Muchas de estas causas implican trastornos de las estructuras anatómicas cercanas al cóccix más que al propio cóccix.
Se desconoce la incidencia exacta de dolor en la región coccígea, pero es mucho menos frecuente que el dolor lumbar.
Etiología del dolor en la zona del cóccix
El dolor en la región coccígea puede originarse por trastornos de
El cóccix en sí
Estructuras anatómicas cercanas
Los trastornos coccígeos que causan coccigodinia (dolor del cóccix) son más frecuentemente
Trastornos musculoesqueléticos traumáticos o no traumáticos: hipermovilidad, espolones óseos, luxaciones, fracturas y otras lesiones, y artrosis
El cáncer de cóccix es una causa más rara de dolor coccígeo. Los cánceres pueden ser primarios (es decir, que se originan en el cóccix) o secundarios. Entre los distintos cánceres primarios coccígeos se incluye el cordoma, que a menudo es fatal. El cáncer coccígeo secundario puede ser el resultado de la invasión directa de estructuras adyacentes (p. ej., por cáncer rectal) o corresponder a metastásis de neoplasias malignas en otras partes del cuerpo.
Entre los trastornos de estructuras anatómicas cercanas que causan dolor en el área coccígea se incluyen
Fisuras anales
Enfermedad de Crohn
Hemorroides
Bursitis isquiática
Síndrome del elevador (espasmo del músculo elevador del ano)
Absceso perianal o perirrectal
Quistes perineurales del sacro (quistes de Tarlov)
Quistes pilonidales
Dolor del músculo piriforme
Dolor del nervio pudendo
Tumores retrorrectales (es decir, tumores localizados en el espacio posterior al recto y anterior al sacro/cóccix, como el hamartoma retrorrectal)
Dolor en la articulación sacroilíaca
El cáncer colorrectal pocas veces se manifiesta con dolor en el área coccígea, a menos que haya invadido las estructuras óseas cercanas.
Fisiopatología del dolor en el área del coxis
El cóccix está formado por 3 a 5 cuerpos vertebrales coccígeos, ubicados en el extremo más inferior de la columna vertebral. El cóccix se localiza en la línea media, justo por debajo del sacro, por detrás del recto, y a 2 anchos de dedo hacia arriba/detrás del ano.
El dolor causado por un trastorno en un sitio anatómico puede referirse a regiones adyacentes. Además, los síntomas de una región pueden causar o exacerbar síntomas en otra región. Por ejemplo, el dolor del cóccix puede causar espasmo/defensa de los músculos reactivos en todos los músculos del suelo pélvico, lo que produce dolor miofascial en el suelo de la pelvis. Por el contrario, el dolor, el espasmo y la tensión dentro de los músculos del suelo pélvico que se fijan al cóccix pueden causar dolor coccígeo.
Una complicación frecuente de la coccidinia no tratada es que los pacientes pueden desarrollar un síndrome de dolor crónico.
Evaluación del dolor en la zona del cóccix
La evaluación del dolor en el área coccígea es un desafío porque sus causas pueden involucrar uno de varios sistemas de órganos que por lo general son tratados por médicos de diferentes especialidades (p. ej., ortopedistas, gastroenterólogos, ginecólogos). La derivación al especialista equivocado puede retrasar el diagnóstico.
Anamnesis
La historia de la enfermedad actual debe identificar el inicio (incluyendo si es traumático o no traumático) y la duración del dolor, además del cambio temporal de los síntomas, si se ha producido. La ubicación específica de los síntomas debe determinarse con la mayor precisión posible. Debido a que muchos pacientes tienen escasa conciencia corporal de su región coccígea y tienen dificultades para identificar el sitio específico de su dolor, puede ser útil pedirle al paciente que señale con un solo dedo el sitio específico del dolor más intenso.
Preguntar al paciente acerca de los factores que lo exacerban o alivian, en particular sentarse, moverse y defecar.
Otros síntomas a tener en cuenta son calor, hinchazón y pus/secreción en el área.
Se les pregunta a los pacientes si han notado sangre en el inodoro o en el papel higiénico después de limpiarse. La obtención de una anamnesis sexual para investigar actividades anorreceptivas recientes también puede ser relevante.
Deben buscarse síntomas neurológicos en el periné o los miembros inferiores, como entumecimiento, debilidad, parestesias y dificultad para controlar la vejiga o los intestinos.
La revisión por aparatos puede ayudar al médico a evaluar qué sistemas de órganos tienen más probabilidades de estar comprometidos. Se debe prestar especial atención a los síntomas relacionados con la piel, el sistema musculoesquelético, el sistema colorrectal y el sistema ginecológico.
La anamnesis médica se enfoca en la existencia de algún antecedente de dolor previo musculoesquelético en la pelvis, de quistes pilonidales, trastornos anorrectales, infecciones de transmisión sexual o neoplasias malignas (en especial, neoplasias pélvicas).
Examen físico
El examen físico de la región coccígea comienza con la inspección y la palpación superficial de la piel en busca de bultos/masas, enrojecimiento, calor, trayectos fistulosos o secreciones.
Se realiza una palpación cuidadosa, sistemática y más profunda para identificar el área específica de dolor a la palpación y distinguir el dolor del cóccix en sí mismo, y diferenciarlo del dolor de las estructuras cercanas. Por lo tanto, la palpación incluye áreas sobre los músculos paracoccígeos, los músculos piriformes, las articulaciones facetarias lumbosacras, las articulaciones sacroilíacas, las tuberosidades isquiáticas y la región anal. Se pueden realizar maniobras de provocación adicionales para muchos de estos sitios, según la sospecha clínica.
En los casos en que la palpación coccígea no revele dolor que reproduzca los síntomas del paciente, puede ser adecuado realizar un examen físico interno adicional. Por ejemplo, debe realizarse un tacto rectal para detectar hemorroides trombosadas o sangrantes, dolor a la palpación con o sin una masa y la presencia de sangre. Se debe tener en cuenta el tono rectal. El cóccix se puede palpar durante un examen rectal.
Se realiza un examen neurológico del periné (en particular de la sensibilidad y el reflejo anal) y de los miembros inferiores (que incluyen la función motora, sensitiva y refleja).
Signos de alarma
Los siguientes hallazgos son de particular importancia:
Signos o síntomas neurológicos
Síntomas constitucionales, como pérdida de peso inexplicable, fatiga, fiebre y linfadenopatía
Dolor constante, crónico, atraumático
Secreción purulenta
Masa rectal
Sangrado rectal o dolor al defecar
Interpretación de los hallazgos
La palpación directa, externa y focal del cóccix suele ser la parte más importante y reveladora del examen físico. En la gran mayoría de los pacientes con un trastorno del cóccix, esta palpación reproducirá el dolor que han estado experimentando mientras están sentados. Si la palpación externa del cóccix no puede reproducir este dolor, entonces el examen interno y la búsqueda de explicaciones alternativas para el dolor del paciente adquieren mayor importancia.
El dolor y la sensibilidad de un trastorno del cóccix se localizan usualmente en la línea media, a 2 anchos de dedo por detrás/hacia arriba del ano. El dolor lateralizado a un lado o al otro sugiere un trastorno no coccígeo. El dolor que empeora al sentarse sugiere un trastorno coccígeo (si el dolor está en la línea media) o una bursitis isquiática (si el dolor está en el glúteo inferior derecho o izquierdo). El dolor coccígeo empeora especialmente al sentarse inclinado hacia atrás. El dolor que inicialmente empeora durante la transición de estar sentado a estar de pie sugiere una probable hipermovilidad coccígea. El dolor que empeora durante la defecación sugiere fisura anal o proctitis, aunque esta sintomatología a veces se debe a una patología del cóccix.
Una inflamación externa dolorosa sugiere un absceso perianal o un quiste pilonidal. El edema a la palpación en el examen rectal sugiere un absceso perirrectal. La hinchazón o la masa no dolorosa en el examen rectal sugieren un tumor.
La secreción purulenta sugiere un quiste pilonidal, un absceso perianal o una fístula (p. ej., por enfermedad de Crohn).
La sangre que solo aparece en el papel higiénico después de la evacuación intestinal es típica de las hemorroides. La sangre en el inodoro puede deberse a hemorroides o sangrado gastrointestinal por otros trastornos anorrectales, como colitis ulcerosa o cáncer colorrectal. La sangre mezclada en las heces sugiere una fuente de sangrado por encima del ano.
Los pacientes con trastornos focalizados en el cóccix no suelen tener déficit neurológicos en el examen físico. Por lo tanto, la presencia de síntomas neurológicos o hallazgos en el examen físico sugieren fuentes no coccígeas, como síndrome de la cola de caballo, radiculopatía lumbosacra o irritación del nervio ciático en el músculo piriforme.
Estudios complementarios
Las pruebas se realizan en función de los diagnósticos que se sospechen.
Si los hallazgos se localizan en el cóccix, no se requieren estudios de imágenes, en particular para el dolor agudo de menos de 2 semanas de duración después de un traumatismo menor. Sin embargo, si los síntomas persisten más de 2 semanas, o si hay un traumatismo más sustancial, entonces se deben hacer radiografías. Se prefieren las vistas laterales con colimación (para girar en forma de cono hasta el área de interés, disminuir la exposición a la radiación del paciente y mejorar la calidad de la imagen) tanto en posición sedente como de pie, para evaluar el movimiento excesivo/anormal (inestabilidad dinámica) al sentarse (1).
Los pacientes con síntomas persistentes que no tienen una causa evidente en la anamnesis y el examen físico pueden beneficiarse con la resonancia magnética (RM) de la pelvis, que permite evaluar tanto los huesos como los tejidos blandos, y así detectar enfermedades malignas y tumoraciones. La tomografía computarizada (TC) es una alternativa, pero la RM proporciona una mejor definición de las estructuras de los tejidos blandos y no expone al paciente a radiación ionizante.
Las masas anorrectales, las úlceras o el sangrado pueden evaluarse mediante colonoscopia, sigmoidoscopia o proctoscopia.
Los análisis de sangre generalmente no son útiles, a menos que se sospeche una infección subyacente, en cuyo caso las pruebas podrían incluir un hemograma completo, velocidad de sedimentación globular, proteína C reactiva y pruebas de diagnóstico para infecciones de transmisión sexual. Por lo general, no se requiere un análisis de orina para el dolor pélvico posterior, pero es útil para los síntomas en la región anterior (de la vejiga).
Referencia de la evaluación
1. Maigne JY, Guedj S, Straus C: Idiopathic coccygodynia. Lateral roentgenograms in the sitting position and coccygeal discography. Spine (Phila Pa 1976) 19(8):930-934, 1994. doi:10.1097/00007632-199404150-00011
Tratamiento del dolor en el área del coxis
Tratamiento de la causa
El tratamiento está dirigido al trastorno causante (1).
El tratamiento de los trastornos del cóccix a menudo comienza con analgésicos orales y el uso de cojines para aliviar la presión coccígea al sentarse. El tratamiento adicional puede incluir inyecciones de anestésicos locales y corticosteroides, y en casos raros, amputación quirúrgica del cóccix (coccigectomía).
Los síndromes pélvicos con dolor musculoesquelético (como dolor en la articulación sacroilíaca, dolor miofascial piriforme, dolor en el suelo de la pelvis, bursitis isquiática) a menudo responden bien a una combinación de fisioterapia e inyecciones de anestésicos locales y corticosteroides.
La consulta y el tratamiento de subespecialidad pueden ser necesarios, con un cirujano colorrectal, gastroenterólogo o ginecólogo, según el sistema orgánico comprometido. La evaluación oportuna del diagnóstico y el tratamiento están justificados para evitar la complicación de un síndrome de dolor crónico.
Referencia del tratamiento
1. Foye PM. Coccydynia: Tailbone Pain. Phys Med Rehabil Clin N Am 28(3):539-549, 2017. doi:10.1016/j.pmr.2017.03.006
Conceptos clave
Los pacientes a menudo tienen dificultad para localizar el dolor en el área coccígea, por lo que puede ser causado por trastornos de muchos sistemas de órganos diferentes.
Los síntomas y signos de los trastornos coccígeos suelen estar en la línea media.
Las manifestaciones lateralizadas tienen más probabilidades de representar trastornos extracoccígeos, y las pruebas deben guiarse por los hallazgos específicos.
La evaluación y el tratamiento pueden requerir la colaboración de especialistas en medicina musculoesquelética, manejo del dolor, trastornos colorrectales y fisioterapia del suelo pélvico.
Una complicación frecuente del dolor en el área coccígea es un síndrome de dolor crónico, que puede evitarse mediante evaluación y tratamiento oportunos.
