Cualquier neoplasia tiene el potencial de dar metástasis en huesos, pero las metástasis de carcinomas son las más frecuentes, en especial las originadas en los siguientes órganos sólidos:
El cáncer de próstata en el hombre y el cáncer de mama en la mujer son los tipos de cáncer más frecuentes. El de pulmón es la causa de muerte por cáncer más frecuente en ambos sexos. El cáncer de mama es la neoplasia que da metástasis ósea con más frecuencia. Las metástasis óseas pueden afectar cualquier hueso. Las metástasis óseas no son frecuentes en huesos distales al antebrazo o a la pantorrilla, pero cuando se presentan en estas ubicaciones (metástasis acrales), con frecuencia se trata de cáncer de pulmón o de riñón.
La American Cancer Society (Sociedad Oncológica Estadounidense) proyecta que la incidencia de cáncer de mama en mujeres (316.950) será mayor que la incidencia de cáncer de pulmón en hombres y mujeres combinados (124.730) (1). Sin embargo, la tasa de mortalidad por cáncer de pulmón, sea en hombres (64.190) o en mujeres (60.540), será mayor que la tasa de mortalidad por cáncer de mama en mujeres (42.170) o por cáncer de próstata en hombres (35.770). Las series de casos publicadas sobre el tratamiento quirúrgico ortopédico de las lesiones metastásicas en los centros oncológicos muestran que el cáncer de mama sigue siendo el cáncer más frecuente que requiere intervención ortopédica (2). Por lo general, las pacientes con cáncer de mama metastásico sometidas a tratamiento médico sobreviven más tiempo antes de morir debido a metástasis pulmonares, hepáticas y cerebrales en comparación con otras lesiones metastásicas de órganos sólidos.
Referencias
1. American Cancer Society. Cancer Facts & Figures 2025. Accessed February 11, 2025.
2. Toma CD, Dominkus M, Nedelcu T, et al. Metastatic bone disease: a 36-year single centre trend-analysis of patients admitted to a tertiary orthopaedic surgical department. J Surg Oncol. 2007;96(5):404-410. doi:10.1002/jso.20787
Signos y síntomas de los tumores óseos
Las metástasis se manifiestan como dolor óseo, aunque pueden ser asintomáticas durante algún tiempo. Las metástasis óseas pueden causar síntomas antes de la sospecha del tumor primario, o pueden presentarse en pacientes con diagnóstico de cáncer conocido.
Diagnóstico de los tumores metastásicos de hueso de origen desconocido
Anamnesis, examen físico y pruebas de laboratorio (hemograma completo, panel metabólico, electroforesis de proteínas en suero/orina, antígeno prostático específico en hombres)
Radiografía de todo el hueso
Imágenes avanzadas (TC de tórax/abdomen/pelvis)
Gammagrafía ósea corporal total con radionúclidos de tecnecio 99m para identificar otros sitios de metástasis
Biopsia para confirmar el origen del tumor primario
Debe considerarse un tumor óseo metastásico en todo paciente mayor de 40 años con dolor óseo inexplicable, en particular en aquellos que tienen
Antecedentes de cáncer
Dolor o anomalías radiológicas en más de un sitio
Hallazgos en estudios por la imagen que sugieren metástasis a otras localizaciones
El cáncer de próstata suele ser blástico, el cáncer de pulmón es lítico y el cáncer de mama puede ser blástico o lítico.
Image courtesy of Michael J. Joyce, MD, and Hakan Ilaslan, MD.
Si se sospechan metástasis, generalmente se realiza una gammagrafía de cuerpo completo con radionúclidos o una PET/TC (tomografía por emisión de positrones). La gammagrafía ósea o PET/TC es más sensible que la radiografía para metástasis óseas tempranas y asintomáticas, y puede utilizarse para estudiar todo el cuerpo. Las lesiones encontradas en este estudio se presumen como metástasis si el paciente tiene un cáncer primario conocido.
Deben sospecharse metástasis en pacientes con lesiones múltiples en gammagrafía ósea o PET. Si bien en un paciente con diagnóstico de cáncer una lesión ósea única se sospecha como metástasis, puede que no lo sea, sobre todo si el historial oncológico del paciente era de bajo grado o si ha habido un intervalo largo sin enfermedad. Por lo tanto, se recomienda una biopsia de la lesión en esas instancias para confirmar el diagnóstico de metástasis.
La evaluación para identificar un cáncer primario inicialmente desconocido en un paciente con una o varias lesiones óseas incluye una anamnesis y un examen físico completos, TC de tórax/abdomen/pelvis, y evaluación de laboratorio. Este enfoque identificará el cáncer primario en el 85% de los casos (1). El diagnóstico sospechado en esta evaluación de estadificación se confirma mediante biopsia ósea, típicamente biopsia con aguja gruesa con control por diagnóstico por imágenes. La biopsia con tinción inmunohistológica puede orientar hacia el tipo de tumor primario. A veces, el tumor primario no puede ser identificado después de estas pruebas, en cuyo caso se realiza una evaluación adicional, incluyendo PET/TC y cualquier endoscopia indicada.
CAVALLINI JAMES/BSIP/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Referencia del diagnóstico
1. Rougraff BT, Kneisl JS, Simon MA. Skeletal metastases of unknown origin. A prospective study of a diagnostic strategy. J Bone Joint Surg Am. 1993;75(9):1276-1281. doi:10.2106/00004623-199309000-00003
Tratamiento de los tumores óseos metastásicos
Por lo general, radioterapia para las lesiones sintomáticas, grandes o de tamaño progresivo
Cirugía para estabilizar el hueso en riesgo de fractura patológica o para resecar un hueso muy enfermo (con reconstrucción articular si se considera necesaria)
Quiroplastia o vertebroplastia en ciertas fracturas vertebrales dolorosas
El tratamiento de los tumores óseos metastásicos depende del tipo de tejido involucrado (el tipo de tejido de un órgano). La modalidad de tratamiento más frecuente es la radioterapia, combinada con quimioterapia selectiva o terapia hormonal. La radioterapia se utiliza para las lesiones que son sintomáticas y para las lesiones más grandes que, si progresan, pueden ocasionar dolor, fractura, y/o dificultar el procedimiento de estabilización. El uso temprano de radiación y medicamentos que inhiben los osteoclastos (bisfosfonatos [p. ej. zoledronato] o denosumab) ralentizan la destrucción ósea. Algunos tumores tienen más probabilidades de curarse después de la radioterapia (p. ej. mama, próstata y mieloma) que otros (por ejemplo, cáncer de pulmón y carcinoma de células renales). Por esta razón, a menudo se busca un tratamiento quirúrgico más agresivo para estas histologías menos radiosensibles.
Si la destrucción ósea es extensa, lo que da lugar a una fractura patológica inminente o actual, puede requerirse fijación quirúrgica con implantes traumatológicos o resección y reconstrucción endoprótesica para proporcionar estabilización, aliviar el dolor y mantener la calidad de vida y la independencia. Cuando el cáncer primario ha sido resecado y solo hay enfermedad ósea oligometastásica (especialmente si la lesión metastásica aparece tardíamente, ≥ 1 año después del tratamiento del tumor primario), la resección en bloque, a veces combinada con radioterapia, quimioterapia o ambas, raramente puede ser curativa. La introducción de metacrilato de metilo en la columna (cifoplastia o vertebroplastia) alivia el dolor y expande y estabiliza las fracturas por compresión que no tienen extensión al tejido blando epidural. Técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas similares cada vez se prefieren más en el tratamiento de la enfermedad ósea metastásica de la pelvis y los miembros.
Esta imagen muestra destrucción ósea debido a una metástasis secundaria a carcinoma de células renales en el fémur proximal. La ubicación y el grado de destrucción ósea hacen que el riesgo de fractura sea extremadamente alto (fractura inminente).
Esta imagen muestra destrucción ósea debido a una metástasis secundaria a carcinoma de células renales en el fémur prox
Image courtesy of Michael J. Joyce, MD, and David M. Joyce, MD.
Esta radiografía muestra una gran lesión lítica metastásica del cóndilo medial del fémur con fractura patológica inminente.
Esta radiografía muestra una gran lesión lítica metastásica del cóndilo medial del fémur con fractura patológica inmine
Image courtesy of Michael J. Joyce, MD, and David M. Joyce, MD.
Esta imagen muestra destrucción ósea debido a una metástasis secundaria a carcinoma de células renales en el fémur proximal. La ubicación y el grado de destrucción ósea hacen que el riesgo de fractura sea extremadamente alto (fractura inminente).
Esta imagen muestra destrucción ósea debido a una metástasis secundaria a carcinoma de células renales en el fémur prox
Image courtesy of Michael J. Joyce, MD, and David M. Joyce, MD.
Esta radiografía muestra una gran lesión lítica metastásica del cóndilo medial del fémur con fractura patológica inminente.
Esta radiografía muestra una gran lesión lítica metastásica del cóndilo medial del fémur con fractura patológica inmine
Image courtesy of Michael J. Joyce, MD, and David M. Joyce, MD.
Tumores óseos de tipo mieloma múltiple
El mieloma múltiple, el tumor óseo maligno primario más común, ocurre principalmente en adultos mayores. El mieloma múltiple a menudo, se considera un tumor de médula ósea dentro del hueso y no un tumor óseo primario porque es de origen hematopoyético (véase también Mieloma múltiple). Incluso si el mieloma múltiple se considera un tumor hematológico, la anomalía esquelética identificada debe diferenciarse de otros tumores óseos. Es una neoplasia de células plasmáticas caracterizada por el crecimiento clonal de células plasmáticas. El diagnóstico se puede lograr mediante electroforesis de proteínas en suero y orina, que identificará un pico monoclonal en la gran mayoría de los pacientes relacionado con la inmunoglobulina hiperproducida, típicamente IgG, IgA o IgM. El diagnóstico se confirma con una biopsia de médula ósea.
El desarrollo y progresión del tumor es usualmente multicéntrico. Sin embargo, también puede presentarse como una lesión aislada sin compromiso medular sistémico, que se denomina plasmocitoma. A diferencia de lo que sucede en la enfermedad metastásica, una gammagrafía con radionúclidos no mostrará las lesiones de manera fiable y se deben realizar estudios esqueléticos (radiografías de cuerpo completo). Los estudios esqueléticos muestran en forma típica lesiones líticas circunscritas (lesiones en sacabocado) o desmineralización difusa.
Image courtesy of Michael J. Joyce, MD, and Hakan Ilaslan, MD.
Ciertas lesiones óseas responden muy bien a la radioterapia.
Conceptos clave
Los carcinomas de mama, pulmón, próstata y riñón son las fuentes más comunes de tumores óseos metastásicos.
Se deben sospechar metástasis óseas en pacientes con cáncer conocido, cuando el dolor aparece en más de un sitio, o cuando los resultados de los estudios de imagen sugieren metástasis.
Los pacientes con cáncer de órgano sólido conocido y una nueva lesión ósea destructiva pueden requerir una biopsia para confirmar la enfermedad metastásica y excluir un segundo tumor primario.
Para ralentizar la destrucción ósea se emplean con mayor frecuencia la radioterapia, los bisfosfonatos y los inhibidores del ligando del activador del receptor del factor nuclear kappa-B (RANKL) (denosumab).
Las fracturas patológicas pueden requerir tratamiento con cirugía, para reparar la fractura o reemplazar el segmento óseo fracturado.
