El prurito es un síntoma que puede causar un malestar muy grande y es uno de los principales motivos de consulta al dermatólogo. El prurito lleva al rascado, que puede causar inflamación, destrucción de las estructuras de la piel y, en ocasiones, infecciones secundarias. La piel puede liquenificarse, escaldarse y excoriarse.
(Véase también Evaluación del paciente dermatológico).
Fisiopatología
El prurito puede desencadenarse por diversos estímulos, como un roce suave, vibraciones y fibras de lana. Hay varios mediadores químicos y diferentes mecanismos por los cuales se produce la sensación de prurito. Las neuronas sensitivas periféricas específicas median la sensación de prurito. Estas neuronas son distintas de los que responden al tacto ligero o el dolor; que contienen un receptor, MrgA3, cuya estimulación causa la sensación de picazón.
Mediadores
La histamina es el mediador reconocido. Se sintetiza en los astocitos de la piel y se libera en respuesta a varios estímulos. Otros mediadores (p. ej., los neuropéptidos) pueden causar tanto liberación de histamina como actuar como pruritógenos ellos mismos; esto explica por qué los antihistamínicos mejoran algunas causas de prurito y no otras. Los opiáceos tienen una acción pruriginosa central y también estimulan el prurito periférico mediado por histamina.
Mecanismos
Existen 4 mecanismos de prurito:
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Sistémico: este mecanismo está relacionado con enfermedades de otros órganos (excepto la piel) (p. ej., colestasis).
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Neuropático: este mecanismo está relacionado con enfermedades del sistema nervioso central o del sistema nervioso periférico (p. ej., esclerosis múltiple).
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Psicógeno; este mecanismo está relacionado con trastornos psiquiátricos.
El prurito intenso estimula el rascado enérgico, que a su vez puede causar trastornos secundarios en la piel (p. ej., inflamación, excoriación, infecciones), que pueden provocar más prurito debido a la rotura de la barrera cutánea. Aunque el rascado puede disminuir en forma temporaria la sensación de prurito por activación de circuitos neuronales inhibidores, también amplifica el prurito en el nivel encefálico, lo que exacerba el ciclo de prurito-rascado.
Etiología
El prurito puede ser un síntoma de una enfermedad cutánea primaria o, con menor frecuencia, de una enfermedad sistémica. Además, los medicamentos pueden causar prurito (véase {blank} Algunas causas de prurito).
Trastornos cutáneos
Trastornos sistémicos
En los trastornos sistémicos, el prurito puede aparecer con o sin presencia de lesiones cutáneas. Sin embargo, cuando el prurito es intenso y no hay lesiones cutáneas identificables, debe considerarse el diagnóstico de trastornos sistémicos y los causados por fármacos. Los trastornos sistémicos son menos frecuentes como motivo de prurito que otras enfermedades, aunque algunas de las causas más frecuentes incluyen
Algunas causas sistémicas menos frecuentes de prurito son hipertiroidismo, hipotiroidismo, diabetes, deficiencia de hierro, dermatitis herpetiforme y policitemia vera.
Fármacos
Los fármacos pueden causar prurito como en una reacción alérgica o pueden directamente desencadenar la liberación de histamina (con mayor frecuencia, la morfina y algunos agentes de contraste).
Algunas causas de prurito
Causa |
Hallazgos sugestivos |
Abordaje diagnóstico |
Trastornos cutáneos primarios |
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Presencia de eritema, probable liquenificación, queratosis pilosa, xerosis, líneas de Dennie-Morgan, palmas hiperlineares Suele haber antecedentes familiares de atopía o de dermatitis crónica recurrente |
Evaluación clínica |
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Dermatitis secundaria al contacto con un alérgeno; eritema, vesículas |
Evaluación clínica |
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Prurito localizado, lesiones circulares con bordes elevados descamados, áreas de alopecia Los sitios más frecuentes son el área genital y los pies en los adultos; el cuero cabelludo y el cuerpo en los niños En ocasiones, hay factores predisponentes (p. ej., humedad, obesidad) |
Examen con hidróxido de potasio del material obtenido por raspado de las lesiones |
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Áreas de piel engrosadas como consecuencia del rascado repetitivo Las lesiones son placas eritematosas aisladas, escamosas, con bordes netos, de piel liquenificada y rugosa |
Evaluación clínica |
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Los sitios frecuentes son el cuero cabelludo, las axilas, la cintura y el pubis Hay áreas de excoriación, con posibles lesiones punteadas causadas por picaduras recientes, posible blefaritis bilateral |
Visualización de huevos (liendres) y, en ocasiones, piojos |
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Placas con escamas plateadas que se ubican típicamente en las superficies extensoras de los codos, rodillas y tronco El prurito no se limita necesariamente a las placas Posiblemente, artritis de articulaciones pequeñas que se manifiesta con rigidez y dolor |
Evaluación clínica |
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Pápulas pequeñas eritematosas u oscuras que aparecen al final de una lesión lineal fina, sinuosa, ligeramente descamada de hasta 1 cm de largo (galería); aparece en los pliegues interdigitales, línea del cinturón, superficies flexoras y aréolas en la mujer y genitales en los hombres Los familiares y miembros de la comunidad en contacto estrecho tienen síntomas similares Prurito nocturno intenso |
Evaluación clínica Examen microscópico de los raspados de piel obtenidos de las galerías |
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Lesiones eritematosas, evanescentes, circunscritas, elevadas, con palidez central Pueden ser agudas o crónicas (≥ 6 semanas) |
Evaluación clínica |
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Xerosis(piel seca) |
Más frecuente en el invierno Piel seca, con escamas, prurito, sobre todo en las extremidades inferiores Exacerbada por el calor seco |
Evaluación clínica |
Trastornos sistémicos |
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Reacción alérgica, interna (ingestión de algunas sustancias) |
Prurito generalizado, exantema con máculas y pápulas o urticaria Puede o no haber antecedentes de alergia |
Prueba de evitación En ocasiones, se realiza la prueba de punción cutánea |
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Cáncer (p. ej., linfoma Hodgkin, policitemia vera, micosis fungoide) |
El prurito puede preceder a otros síntomas Prurito de tipo urente, sobre todo en las extremidades inferiores (linfoma Hodgkin) Prurito después del baño (policitemia vera) Lesiones cutáneas heterogéneas: placas, parches, tumores, eritrodermia (micosis fungoides) |
Hemograma completo Frotis de sangre periférica Radiografía de tórax Biopsia (médula ósea para policitemia vera, ganglio linfático para Hodgkin, lesión cutánea para micosis fungoides) |
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Colestasis |
Hallazgos sugestivos de lesión o disfunción hepática o de la vesícula biliar (p. ej., ictericia, esteatorrea, cansancio, dolor en el cuadrante superior derecho) Picazón generalizada sin erupción, se desarrolla a veces al final del embarazo |
Estudios de función hepática y evaluación de la causa de ictericia |
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Frecuencia urinaria, sed, pérdida de peso, cambios en la visión |
Glucosa en orina y en sangre HbA1C |
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Cansancio, cefaleas, irritabilidad, intolerancia al ejercicio, hábito de pica, adelgazamiento del cabello |
Hemoglobina, hematocrito, índice hematimétrico, ferritina sérica y capacidad de unión del hierro |
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Prurito intenso intermitente, mareos, hormigueo en los miembros, neuritis óptica, pérdida de la visión, espasticidad o debilidad, vértigo |
RM Análisis del líquido cefalorraquídeo Potenciales evocados |
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Enfermedad psiquiátrica |
Excoriaciones lineales, presencia de un cuadro psiquiátrico (p. ej., depresión clínica, delirios porparásitos) |
Evaluación clínica Diagnóstico de exclusión |
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Enfermedad renal |
Enfermedad renal terminal Prurito generalizado, puede empeorar durante la diálisis, puede ser más intenso en la espalda |
Diagnóstico de exclusión |
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Trastornos tiroideos* |
Pérdida de peso, palpitaciones cardíacas, sudoración, irritabilidad (hipertiroidismo) Aumento de peso, depresión, piel y cabellos secos (hipotiroidismo) |
TSH, T4 |
Fármacos |
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Medicamentos (p. ej., opiáceos, penicilina, inhibidores de la ECA, estatinas, antipalúdicos, inhibidores del factor de crecimiento epidérmico, interleucina 2, vemurafenib, ipilimumab, otros agentes antineoplásicos) |
Antecdentes de ingestión |
Evaluación clínica |
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*Es inusual que el motivo de consulta del paciente sea el prurito. HbA1C = HB glicosilada Hb; KOH = hidróxido de potasio; T4 = tiroxina; TSH = hormona tiroideoestimulante. |
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Evaluación
Anamnesis
Antecedentes de la enfermedad actual: permite determinar el momento de aparición del prurito, la localización inicial, la evolución, la duración y los patrones del prurito (p. ej., si es nocturno o diurno, intermitente o persistente, si hay variación estacional) y si hay algún tipo de exantema. Debe obtenerse una anamnesis farmacológica minuciosa, incluyendo los medicamentos prescritos y los de venta libre, con especial atención a los recientemente iniciados. Se debe investigar el uso de cremas hidratantes y otros poductos tópicos (p. ej., hidrocortisona, difenhidramina). Los antecedentes deben incluir cualquier factor que mejore o empeore el prurito
La revisión de sistemas debe buscar síntomas del trastorno causal, incluidos
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Irritabilidad, sudoración, pérdida de peso y palpitaciones (hipertiroidismo)
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Depresión, piel seca y aumento de peso (hipotiroidismo)
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Cefalea, pica, adelgazamiento del cabello e intolerancia al ejercicio (anemia ferropénica)
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Síntomas constitucionales de pérdida de peso, cansancio y sudoración nocturna (cáncer)
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Debilidad intermitente, entumecimiento, hormigueo, alteraciones visuales o ceguera (esclerosis múltiple)
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Esteatorrea, ictericia, y dolor en el cuadrante superior derecho (colestasis)
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Poliuria, sed excesiva y pérdida de peso (diabetes)
Antecedentes personales: permiten identificar los trastornos causantes (p. ej., enfermedad renal, colestasis, cáncer tratado con quimioterapia) y el estado emocional del paciente. También ddeben identificarse a miembros de la familia con prurito y síntomas cutáneos similares (p. ej., escabiosis, pediculosis), la relación entre el prurito y la profesión o la exposición a plantas, animales o sustancias químicas y antecedentes de viajes recientes.
Examen físico
El examen físico comienza con la pesquisa de signos como ictericia, pérdida o aumento de peso y cansancio. Debe realizarse un examen cuidadoso de la piel tomando en cuenta la presencia, la morfología, la extensión y la distribución de las lesiones. Se deben buscar también signos de infección secundaria (p. ej., eritema, edema, calor, costras de color amarillento o melicéricas).
El examen debe revelar la presencia de adenopatías sugestivas de cáncer. El examen abdominal debe focalizarse en la presencia de organomegalia, masas y dolor (colestasis o cáncer). El examen neurológico debe centrarse en la debilidad, la espasticidad o los mareos (esclerosis múltiple).
Signos de alarma
Interpretación de los hallazgos
El prurito generalizado que comienza poco después de tomar un fármaco probablemente sea causado por éste. El prurito localizado (a menudo con exantema) que ocurre en el área de contacto con una sustancia probablemente sea provocado por ella. No obstante, muchas alergias sistémicas pueden ser difíciles de identificar porque los pacientes suelen consumir varios alimentos y han estado en contacto con varias sustancias antes de la aparición del prurito. De manera similar, es difícil identificar un fármaco como causante del prurito en un paciente que toma varios medicamentos. En ocasiones, los pacientes toman un medicamento durante meses o años antes de sufrir una reacción adversa.
Cuando la etiología no es obvia en forma inmediata, el aspecto y la localización de las lesiones cutáneas pueden sugerir un diagnóstico (ver Algunas causas de prurito).
En la minoría de pacientes en quienes las lesiones cutáneas no son evidentes, debe considerarse la posibilidad de un trastorno sistémico. Algunos trastornos que causan prurito se observan en el examen físico (p. ej., insuficiencia renal crónica, ictericia colestásica). Otras enfermedades sistémicas que causan prurito son sugeridas por otros hallazgos (ver Algunas causas de prurito). En raras ocasiones, el prurito es la primera manifestación de trastornos sistémicos significativos (p. ej., policitemia vera, algunos cánceres, hipertiroidismo).
Estudios complementarios
Muchos trastornos dermatológicos se diagnostican clínicamente. No obstante, cuando el prurito se acompaña de lesiones cutáneas de etiología incierta, puede ser apropiado realizar una biopsia. Cuando se sospecha una reacción alérgica pero se desconoce la sustancia causante, es posible realizar pruebas cutáneas (por punción o con parches, según la etiología sospechada). Cuando se presume un trastorno sistémico, se realizan las pruebas según la causa sospechada y normalmente se solicitan hemograma, pruebas de función renal, hepática y tiroidea y una evaluación apropiada para detectar un cáncer subyacente.
Tratamiento
Deben tratarse todas las causas subyacentes. El tratamiento sintomático incluye lo siguiente (véase también Algunos enfoques terapéuticos del prurito):
Cuidado de la piel
El prurito debido a cualquier causa se alivia con agua fría o tibia (pero no caliente) durante el baño, jabón neutro o humectante y limitando la duración del baño y su frecuencia; se indican lubricación frecuente y humificación del aire seco, además de evitar el uso de prendas irritantes o demasiado ajustadas. También puede ser eficaz la evitación del contacto con sustancias irritantes (p. ej., prendas de lana).
Fármacos tópicos
Los fármacos tópicos pueden ayudar con el prurito localizado. Las opciones incluyen lociones o cremas con alcanfor o mentol, pramoxina, capsaicina o corticoides. Estos últimos son muy efectivos para alviar el pruirito causado por inflamación, aunque debe evitarse su uso en los casos en los que no hay inflamación evidente. La benzocaína, la difenhidramina y la doxepina tópicas deben evitarse porque pueden sensibilizar la piel.
Fármacos sistémicos
Los fármacos sistémicos están indicados para el prurito generalizado o el localizado resistente a los agentes tópicos. Los antihistamínicos, sobre todo la hidroxicina, son efectivos, especialmente para el prurito nocturno, y los más utilizados. Los antihistamínicos con propiedades sedantes deben utilizarse con cuidado durante el día en ancianos, porque pueden ser causa de caídas; hay antihistamínicos no sedantes como la loratadina, la fexofenadina y la cetirizina que son útiles para tratar el prurito en horario diurno. Otros fármacos son la doxepina (que suele usarse a la noche dado su alto poder sedante), la colestiramina (para insuficiencia renal, colestasis y policitemia vera), los antagonistas opiáceos como la naltrexona (para el prurito biliar) y, tal vez, la gabapentina (para el prurito urémico).
Los agentes físicos que pueden ser eficaces para tratar el prurito incluyen la fototerapia ultravioleta.
Algunos enfoques terapéuticos del prurito
Fármaco/agente |
Régimen habitual |
Comentarios |
Tratamiento tópico |
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Crema con capsaicina |
Aplicar en forma regular durante el período necesario en un área localizada de prurito neuropático |
Puede demorar ≥ 2 semanas en hacer efecto El aceite de origen vegetal puede ser útil para elminarla La sensación urente inicial desaparece con el tiempo |
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Cremas o ungüentos con corticosteroides |
Aplicar en el área afectada 2 veces al día durante 5 a 7 días |
Evitar colocar en la cara y los pliegues cutáneos húmedos No debe utilizarse por períodos prolongados (> 2 semanas) |
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Cremas que contienen mentol, alcanfor o ambos |
Aplicar en las áreas afectadas hasta lograr el alivio |
Estas preparaciones tienen olor fuerte |
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Crema con pramoxina |
Aplicar según necesidad, 4 a 6 veces al día |
Puede causar sequedad o irritación en el sitio de aplicación |
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Ungüento con tacrolimús o crema con pimecrolimús |
Aplicar en el área afectada 2 veces al día durante 10 días |
No debe utilizarse por períodos prolongados ni en niños < 2 años |
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Terapia con rayos ultravioleta B |
1 a 3 veces/semana hasta que disminuya el prurito El tratamiento suele durar meses |
Pueden ocurrir efectos adversos similares a quemaduras por la luz del sol Riesgo en el largo plazo de cáncer cutáneo, incluido el melanoma |
Tratamiento sistémico |
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Cetirizina* |
5–10 mg por vía oral 1 vez al día |
Raras veces, tiene un efecto sedante en pacientes ancianos |
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Colestiramina (prurito colestásico) |
4–16 g por vía oral 1 vez al día |
La adhesión al tratamiento puede ser baja Causa estreñimiento y tiene sabor desagradable Puede interferir con la absorción de otros fármacos |
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Ciproheptadina† |
4 mg por vía oral 3 veces al día |
Sedante, administrar antes de acostarse |
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Difenhidramina† |
25–50 mg por vía oral cada 4 a 6 horas (no más de 6 dosis en 24 horas) |
Sedante, administrar antes de acostarse |
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Doxepina |
25 mg por vía oral 1 vez al día |
Útil en el prurito grave y crónico Tiene efecto sedante importante, por lo que debe administrarse antes de acostarse |
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Fexofenadina* |
60 mg por vía oral 2 veces al día |
La cefalea puede ser un efecto adverso |
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Gabapentina (prurito urémico) |
100 mg por vía oral después de la hemodiálisis |
La sedación puede ser un problema Bajas dosis para comenzar y titular hasta lograr el efecto clínico |
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Hidroxicina† |
25–50 mg por vía oral cada 4 a 6 horas (no más de 6 dosis en 24 horas) |
Sedante, administrar antes de acostarse |
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Loratadina* |
10 mg por vía oral 1 vez al día |
Raras veces, tiene un efecto sedante en pacientes ancianos |
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Naltrexona (prurito colestásico) |
12,5–50 mg por vía oral 1 vez al día |
Puede provocar síntomas de abstinencia en pacientes con tolerancia a los opioides |
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*Antihistamínico no sedante. †Antihistamínico sedante. |
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Conceptos esenciales en geriatría
Los cambios relacionados con la edad en el sistema inmunológico y en las fibras nerviosas pueden contribuir a la alta prevalencia de prurito en los adultos mayores.
El eccema xerótico es muy frecuente en pacientes ancianos. Suele aparecer sobre todo cuando el prurito se localiza en los miembros inferiores.
El prurito grave y difuso en los ancianos debe hacer sospechar cáncer, en especial si no hay otra causa aparente.
Durante el tratamiento de los ancianos, la sedación puede ser un problema con el uso de antihistamínicos. El uso de antihistamínicos no sedantes durante el día y de antihistamínicos sedantes durante la noche, junto con la utilización a demanda de ungüentos y corticoides tópicos (cuando son apropiados), y considerar el uso de fototerapia ultravioleta puede ayudar a evitar las complicaciones de la sedación.
Conceptos clave
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El prurito suele ser un síntoma de un trastorno cutáneo o una reacción alérgica sistémica, aunque puede ser secundario a un trastorno sistémico.
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Debe investigarse un trastorno sistémico cuando las lesiones cutáneas no son evidentes.
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Cuidado de la piel (p. ej., limitar los baños, evitar las sustancias irritantes, humectar regularmente, humidificar el ambiente).
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Los síntomas pueden aliviarse con fármacos tópicos o sistémicos.
Fármacos mencionados en este artículo
| Nombre del fármaco | Seleccionar nombre comercial |
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vemurafenib |
ZELBORAF |
ipilimumab |
YERVOY |
