El prurito es un síntoma que puede causar un malestar muy grande y es uno de los principales motivos de consulta al dermatólogo. El prurito lleva al rascado, que puede causar inflamación, destrucción de las estructuras de la piel y, en ocasiones, infecciones secundarias. La piel puede liquenificarse, escaldarse y excoriarse.
(Véase también Evaluación del paciente dermatológico).
Fisiopatología de la picazón
El prurito puede desencadenarse por diversos estímulos, como un roce suave, vibraciones y fibras de lana. Hay varios mediadores químicos y diferentes mecanismos por los cuales se produce la sensación de prurito. Las neuronas sensitivas periféricas específicas median la sensación de prurito. Estas neuronas son distintas de los que responden al tacto ligero o el dolor; que contienen un receptor, MrgA3, cuya estimulación causa la sensación de picazón.
Mediadores
La histamina es el mediador reconocido. Se sintetiza en los astocitos de la piel y se libera en respuesta a varios estímulos. Otros mediadores (p. ej., los neuropéptidos) pueden causar tanto liberación de histamina como actuar como pruritógenos ellos mismos; esto explica por qué los antihistamínicos mejoran algunas causas de prurito y no otras. Los opiáceos tienen una acción pruriginosa central y también estimulan el prurito periférico mediado por histamina.
Mecanismos
Existen 4 mecanismos de prurito:
Dermatológico: este mecanismo escausado típicamente por procesos inflamatorios o patológicos (p. ej., urticaria y eccema)
Sistémico: este mecanismo está relacionado con enfermedades de otros órganos (excepto la piel) (p. ej., colestasis).
Neuropático: este mecanismo está relacionado con enfermedades del sistema nervioso central o del sistema nervioso periférico (p. ej., esclerosis múltiple).
Psicógeno: este mecanismo está relacionado con trastornos psiquiátricos.
El prurito intenso estimula el rascado enérgico, que a su vez puede causar trastornos secundarios en la piel (p. ej., inflamación, excoriación, infecciones), que pueden provocar más prurito debido a la rotura de la barrera cutánea. Aunque el rascado puede disminuir en forma temporaria la sensación de prurito por activación de circuitos neuronales inhibidores, también amplifica el prurito en el nivel encefálico, lo que exacerba el ciclo de prurito-rascado.
Etiología del prurito
El prurito puede ser un síntoma de una enfermedad cutánea primaria o, con menor frecuencia, de una enfermedad sistémica. Además, los medicamentos pueden causar prurito (véase ver Algunas causas de prurito).
Trastornos cutáneos
Varios trastornos cutáneos causan prurito. Los más comunes son
Trastornos sistémicos
En los trastornos sistémicos, el prurito puede aparecer con o sin presencia de lesiones cutáneas. Sin embargo, cuando el prurito es intenso y no hay lesiones cutáneas identificables, debe considerarse el diagnóstico de trastornos sistémicos y los causados por fármacos. Los trastornos sistémicos son menos frecuentes como motivo de prurito que otras enfermedades, aunque algunas de las causas más frecuentes incluyen
Algunas causas sistémicas menos frecuentes de prurito son hipertiroidismo, hipotiroidismo, diabetes, deficiencia de hierro, dermatitis herpetiforme y policitemia vera.
Fármacos
Los fármacos pueden causar prurito como en una reacción alérgica o pueden directamente desencadenar la liberación de histamina (con mayor frecuencia, la morfina y algunos agentes de contraste).
Evaluación del prurito
Anamnesis
La anamnesis de la enfermedad actual permite determinar el momento de aparición del prurito, la localización inicial, la evolución, la duración y los patrones del prurito (p. ej., si es nocturno o diurno, intermitente o persistente, si hay variación estacional) y si hay algún tipo de exantema. Debe obtenerse una anamnesis farmacológica minuciosa, incluyendo los medicamentos prescritos y los de venta libre, con especial atención a los recientemente iniciados. Se debe investigar el uso de cremas hidratantes y otros poductos tópicos (p. ej., hidrocortisona, difenhidramina). Los antecedentes deben incluir cualquier factor que mejore o empeore el prurito
La revisión de sistemas debe buscar síntomas del trastorno causal, incluidos
Irritabilidad, sudoración, pérdida de peso y palpitaciones (hipertiroidismo)
Depresión, piel seca y aumento de peso (hipotiroidismo)
Cefalea, pica, adelgazamiento del cabello e intolerancia al ejercicio (anemia ferropénica)
Síntomas constitucionales de pérdida de peso, cansancio y sudoración nocturna (cáncer)
Debilidad intermitente, entumecimiento, hormigueo, alteraciones visuales o ceguera (esclerosis múltiple)
Esteatorrea, ictericia, y dolor en el cuadrante superior derecho (colestasis)
Poliuria, sed excesiva y pérdida de peso (diabetes)
Antecedentes personales: permiten identificar los trastornos causantes (p. ej., enfermedad renal, colestasis, cáncer tratado con quimioterapia) y el estado emocional del paciente. También ddeben identificarse a miembros de la familia con prurito y síntomas cutáneos similares (p. ej., escabiosis, pediculosis), la relación entre el prurito y la profesión o la exposición a plantas, animales o sustancias químicas y antecedentes de viajes recientes.
Examen físico
El examen físico comienza con la pesquisa de signos como ictericia, pérdida o aumento de peso y cansancio. Debe realizarse un examen cuidadoso de la piel tomando en cuenta la presencia, la morfología, la extensión y la distribución de las lesiones. Se deben buscar también signos de infección secundaria (p. ej., eritema, edema, calor, costras de color amarillento o melicéricas).
El examen debe revelar la presencia de adenopatías sugestivas de cáncer. El examen abdominal debe focalizarse en la presencia de organomegalia, masas y dolor (colestasis o cáncer). El examen neurológico debe centrarse en la debilidad, la espasticidad o los mareos (esclerosis múltiple).
Signos de alarma
Los siguientes hallazgos son de particular importancia:
Síntomas constitucionales de pérdida de peso, cansancio y sudoración nocturna
Debilidad en las extremidades, mareos u hormigueos
Dolor abdominal e ictericia
Poliuria, sed excesiva y pérdida de peso
Interpretación de los hallazgos
El prurito generalizado que comienza poco después de tomar un fármaco probablemente sea causado por éste. El prurito localizado (a menudo con exantema) que ocurre en el área de contacto con una sustancia probablemente sea provocado por ella. No obstante, muchas alergias sistémicas pueden ser difíciles de identificar porque los pacientes suelen consumir varios alimentos y han estado en contacto con varias sustancias antes de la aparición del prurito. De manera similar, es difícil identificar un fármaco como causante del prurito en un paciente que toma varios medicamentos. En ocasiones, los pacientes toman un medicamento durante meses o años antes de sufrir una reacción adversa.
Cuando la etiología no es obvia en forma inmediata, el aspecto y la localización de las lesiones cutáneas pueden sugerir un diagnóstico ( ver Algunas causas de prurito).
En la minoría de pacientes en quienes las lesiones cutáneas no son evidentes, debe considerarse la posibilidad de un trastorno sistémico. Algunos trastornos que causan prurito se observan en el examen físico (p. ej., insuficiencia renal crónica, ictericia colestásica). Otras enfermedades sistémicas que causan prurito son sugeridas por otros hallazgos ( ver Algunas causas de prurito). En raras ocasiones, el prurito es la primera manifestación de trastornos sistémicos significativos (p. ej., policitemia vera, algunos cánceres, hipertiroidismo).
Estudios complementarios
Muchos trastornos dermatológicos se diagnostican clínicamente. No obstante, cuando el prurito se acompaña de lesiones cutáneas de etiología incierta, puede ser apropiado realizar una biopsia. Cuando se sospecha una reacción alérgica pero se desconoce la sustancia causante, es posible realizar pruebas cutáneas (por punción o con parches, según la etiología sospechada). Cuando se presume un trastorno sistémico, se realizan las pruebas según la causa sospechada y normalmente se solicitan hemograma, pruebas de función renal, hepática y tiroidea y una evaluación apropiada para detectar un cáncer subyacente.
Tratamiento del prurito
Deben tratarse todas las causas subyacentes. El tratamiento sintomático incluye lo siguiente (véase también Algunos enfoques terapéuticos del prurito):
Cuidado local de la piel
Tratamiento tópico
Tratamiento sistémico
Cuidado de la piel
El prurito debido a cualquier causa se alivia con agua fría o tibia (pero no caliente) durante el baño, jabón neutro o humectante y limitando la duración del baño y su frecuencia; se indican lubricación frecuente y humificación del aire seco, además de evitar el uso de prendas irritantes. También puede ser eficaz la evitación del contacto con sustancias irritantes (p. ej., prendas de lana).
Fármacos tópicos
Los fármacos tópicos pueden ayudar con el prurito localizado. Las opciones incluyen lociones o cremas con alcanfor o mentol, pramoxina, capsaicina o corticoides. Estos últimos son muy efectivos para alviar el pruirito causado por inflamación, aunque debe evitarse su uso en los casos en los que no hay inflamación evidente. La benzocaína, la difenhidramina y la doxepina tópicas deben evitarse porque pueden sensibilizar la piel.
Fármacos sistémicos
Los fármacos sistémicos están indicados para el prurito generalizado o el localizado resistente a los agentes tópicos. Los antihistamínicos, sobre todo la hidroxicina, son efectivos, especialmente para el prurito nocturno, y los más utilizados. Los antihistamínicos con propiedades sedantes deben utilizarse con cuidado durante el día en ancianos, porque pueden ser causa de caídas; hay antihistamínicos no sedantes como la loratadina, la fexofenadina y la cetirizina que son útiles para tratar el prurito en horario diurno. Otros fármacos son la doxepina (que suele usarse a la noche dado su alto poder sedante), la colestiramina (para insuficiencia renal, colestasis y policitemia vera), los antagonistas opiáceos como la naltrexona (para el prurito biliar) y, tal vez, la gabapentina (para el prurito urémico).
Los agentes físicos que pueden ser eficaces para tratar el prurito incluyen la fototerapia ultravioleta.
Conceptos esenciales en geriatría
Los cambios relacionados con la edad en el sistema inmunológico y en las fibras nerviosas pueden contribuir a la alta prevalencia de prurito en los adultos mayores.
El eccema xerótico es muy frecuente en pacientes ancianos. Suele aparecer sobre todo cuando el prurito se localiza en los miembros inferiores.
El prurito grave y difuso en los ancianos debe hacer sospechar cáncer, en especial si no hay otra causa aparente.
Cuando se trata a pacientes mayores, la sedación puede ser un problema significativo con los antihistamínicos, por lo que la reducción de la dosis puede ser apropiada. El uso de antihistamínicos no sedantes durante el día y de antihistamínicos sedantes durante la noche, junto con la utilización a demanda de ungüentos y corticoides tópicos (cuando son apropiados), y considerar el uso de fototerapia ultravioleta puede ayudar a evitar las complicaciones de la sedación.
Conceptos clave
El prurito suele ser un síntoma de un trastorno cutáneo o una reacción alérgica sistémica, aunque puede ser secundario a un trastorno sistémico.
Debe investigarse un trastorno sistémico cuando las lesiones cutáneas no son evidentes.
Cuidado de la piel (p. ej., limitar los baños, evitar las sustancias irritantes, humectar regularmente, humidificar el ambiente).
Los síntomas pueden aliviarse con fármacos tópicos o sistémicos.
