La dermatitis de contacto es la inflamación de la piel causada por el contacto directo con irritantes (dermatitis de contacto irritativa) o alérgenos (dermatitis de contacto alérgica). Los síntomas incluyen prurito y a veces un dolor urente. Los cambios en la piel incluyen eritema, descamación, hinchazón de la piel y a veces ampollas y ulceración. La ubicación depende del sitio de contacto. El diagnóstico se realiza con los antecedentes de exposición a un agente cuasal, el examen físico y, en ocasiones, la prueba de parche cutánea. El tratamiento incluye corticosteroides tópicos, antipruriginosos y evitar irritantes y alérgenos.
(Véase también Definición de dermatitis).
Fisiopatología de la dermatitis de contacto
La dermatitis de contacto es causada por agentes irritantes o alérgenos.
Dermatitis de contacto irritativa (DCI)
La dermatitis de contacto irritativa es una reacción inflamatoria inespecífica a sustancias tóxicas que toman contacto con la piel. Numerosas sustancias pueden irritar la piel, incluyendo
Químicos (p. ej., ácidos, álcalis, solventes, sales metálicas)
Jabones (p. ej., abrasivos, detergentes)
Plantas (p. ej., flor de Pascua, pimienta)
Humedad crónica (p. ej., procedente de líquidos corporales, orina y saliva)
Las características de la sustancia irritativa (p. ej., pH extremo, solubilidad en la capa lipídica de la piel), del ambiente (baja humedad, alta temperatura, elevada fricción) y del paciente (muy joven o anciano) influyen en la probabilidad de desarrollar dermatitis de contacto irritativa. El tratamiento de la dermatitis de contacto irritativa se puede dividir en:
Dermatitis de contacto irritativa aguda: los irritantes potentes, como los productos químicos cáusticos, pueden dañar la piel de inmediato, lo que por lo general se manifiesta con ardor agudo o dolor punzante.
Dermatitis de contacto irritativa crónica o por acumulación: los irritantes menos potentes requieren períodos más largos (crónicos) o repetidos (acumulativos) de contacto con la piel para causar la dermatitis de contacto irritativa; estas formas se manifiestan en forma típica con prurito.
La dermatitis de contacto irritativa ocupacional es la dermatitis de contacto irritativa causada por uno o más de los muchos posibles irritantes de la piel relacionados con el trabajo. Puede ser aguda, crónica o acumulativa.
Los trastornos atópicos aumentan el riesgo de dermatitis de contacto irritativa debido al deterioro de la función de barrera cutánea y a la disminución del umbral de irritación cutánea.
La dermatitis fototóxica ( ver Fotosensibilidad a sustancias químicas) es una variante en la que un agente tópico (p. ej., perfumes, alquitrán de hulla) o ingerido (p. ej., psoralenos) se convierte en una toxina cutánea sólo después de la exposición a la luz ultravioleta, más típicamente la luz ultravioleta de onda larga (UVA). Por lo tanto, la dermatitis fototóxica se produce solo en la piel expuesta a los rayos UV, de manera típica con límites netos.
Deramtitis de contacto alérgica (DCA)
La DCA es una reacción de hipersensibilidad retrasada de tipo IV a un alérgeno ambiental, mediada por células T, que tiene 2 fases:
Sensibilización a un antígeno
Respuesta alérgica después de la reexposición
En la fase de sensibilización, los alérgenos son capturados por las células de Langerhans (células epidérmicas dendríticas). Cuando son activados por las cascadas de la inmunidad innata, estas células migran a los ganglios linfáticos regionales, donde procesan y presentan el antígeno a células T específicas para ese antígeno. Cuando una célula T no estimulada reconoce a su antígeno a través de la unión con su receptor de células T, se expande de manera clonal y se diferencia en células T de memoria/efectoras. La fase de sensibilización, que es asintomática, puede ser breve (6 a 10 días para agentes sensibilizadores intensos como el veneno de la hiedra) o prolongado (años para sensibilizadores débiles, como las pantallas solares, los perfumes y los glucocorticoides). Durante la diferenciación, los linfocitos T sensibilizados se vuelven capaces de expresar antígenos localizadores (p. ej., antígenos linfocíticos cutáneos) que les permiten migrar desde los capilares cutáneos a la epidermis. Cuando las células presentadoras de antígeno presentan el antígeno a las células T sensibilizadas, las células T pueden expandirse y desencadenar una reacción inflamatoria en esa ubicación (fase de activación de la DCA), lo que provoca los síntomas y signos característicos de la DCA.
Múltiples alérgenos pueden causar DCA (véase tabla Causas de dermatitis de contacto alérgica). El sulfato de níquel es el alérgeno de contacto más común en la mayoría de las poblaciones. Las especies de la planta Toxicodendron (p. ej., hiedra venenosa, roble venenoso, zumaque venenoso) representan un gran porcentaje de DCA, incluidos los casos moderados y severos. El alérgeno causante es urushiol.
La dermatitis de contacto fotoalérgica es una variante de la DCA, en la que una sustancia se vuelve sensibilizante solo después de que experimenta un cambio estructural desencadenado por la luz ultravioleta. Las reacciones pueden extenderse hacia áreas no expuestas de la piel. Las causas típicas incluyen fragancias (p. ej., almizcle, sándalo), fármacos antiinflamatorios no esteroideos y filtros solares.
Signos y síntomas de la dermatitis de contacto alérgica
Dermatitis de contacto irritativa
La dermatitis de contacto irritativa aguda es más dolorosa que pruriginosa. Los signos varían desde eritema, descamación y edema hasta erosiones, costras y ampollas. La dermatitis de contacto irritativa crónica y acumulativa suele ser pruriginosa.
Dermatitis de contacto alérgica
La DCA es más pruriginosa que dolorosa. Los cambios en la piel varían desde eritema, descamación y edema, a través de la formación de vesículas, hasta edema grave con ampollas. Los cambios pueden ocurrir con un patrón, combinación o distribución que sugieren la exposición a una sustancia específica, como la aparición de lesiones lineares en un brazo o una pierna (p. ej., por frotarse contra una hiedra venenosa) o edema circunferencial (p. ej., en una muñeca o en la cintura). Las vetas lineales casi siempre indican un alérgeno o irritante externo.
El sitio de contacto es donde el alérgeno toca la piel, muy a menudo las manos, porque interactúan con muchas sustancias. Aunque las palmas y las caras palmares de los dedos están más expuestos, la DCA suele comenzar en los espacios interdigitales entre los dedos porque el grueso estrato córneo impide o retrasa la penetración del alérgeno en las palmas y las caras palmares de los dedos (también en las plantas). Si la exposición es aérea (p. ej., perfumes en aerosol), las áreas no protegidas por la ropa son las que se ven afectadas con mayor frecuencia. Aunque la DCA se limita típicamente al sitio de contacto, puede extenderse más tarde debido al rascado y la autoeccematización (reacción id, dermatitis en sitios alejados del problema inflamatorio inicial o infección). Debido al tiempo necesario para reclutar y expandir los linfocitos T en la epidermis, la DCA suele tardar ≥ 1 día en hacerse evidente después de la exposición y 2 a 3 días en agravarse aún más (reacción creciente). (Por el contrario, la dermatitis de contacto irritativa disminuye en forma típica en intensidad [reacción decreciente] después de 1 o 2 días).
Perlas y errores
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Diagnóstico de la dermatitis de contacto alérgica
Evaluación clínica
En ocasiones, pruebas del parche cutáneo
La dermatitis crónica puede diagnosticarse por cambios cutáneos y antecedentes de exposición. Se debe considerar la ocupación del paciente, sus pasatiempos, tareas domésticas, viajes recientes, vestimenta, uso de medicamentos tópicos y cosméticos.
La prueba del parche está indicada cuando se sospecha DCA y no responde al tratamiento, lo que sugiere que el desencadenante no se ha identificado. En la prueba del parche, se aplican alérgenos de contacto habituales en la región superior de la espalda mediante parches adhesivos que contienen cantidades muy pequeñas de alérgenos o cámaras de plástico (cámaras de Finn®) que contienen alérgenos mantenidos en el lugar con una cinta porosa. Una serie estándar de alérgenos de contacto incluye aquellos alérgenos que se muestran como los más comunes en una ubicación geográfica en particular (véase tabla Alérgenos comunes utilizados en la prueba del parche). Se puede expandir para incluir otras sustancias según se indique (p. ej., una serie de materiales empleados por metalúrgicos o por de peluqueros). La prueba con parches epicutáneos de capa fina de uso rápido (T.R.U.E TEST®) es un equipo simple, fácil de usar, compuesto por 36 de los alérgenos de contacto más frecuentes, que puede ser aplicadas e interpretada por cualquier profesional sanitario. Sin embargo, solo detecta alrededor del 50% de los alérgenos de contacto clínicamente relevantes. Si está disponible, se recomienda la prueba del parche con paneles de prueba más amplios.
El procedimiento tradicional consiste en aplicar parches de alérgenos en la piel de la espalda, dejarlos durante 48 horas y luego retirarlos. La piel debajo de los parches se evalúa a las 48 horas y a las 72 o 96 horas después de la aplicación para determinar el grado de eritema, el tamaño de la reacción, el edema y la formación de costras/vesículas. Una reacción creciente (aumento de la reacción de la primera a la segunda lectura) es típica de una reacción positiva. Los resultados falsos positivos se producen cuando las concentraciones provocan una reacción irritante en lugar de alérgica, pero a menudo pueden identificarse porque suelen causar una reacción decreciente (disminución de la reacción de la primera a la segunda lectura). Los resultados falsos positivos también pueden ocurrir cuando la reacción a un antígeno desencadena una reacción inespecífica a otros o con antígenos de reacción cruzada. Los resultados falsos negativos se producen cuando los alérgenos del parche no incluyen el antígeno causante o cuando los pacientes han recibido recientemente tratamiento inmunosupresor. El diagnóstico definitivo requiere un resultado positivo de la prueba y antecedentes de dermatitis en la zona donde el alérgeno investigado entró en contacto con la piel.
Tratamiento de la dermatitis de contacto
Evitar los agentes nocivos
Medidas sintomáticas (p. ej., compresas frías, apósitos y antihistamínicos)
Corticoides (casi siempre tópicos, aunque pueden administrarse por vía oral)
La dermatitis de contacto se evita previene el contacto con el irritante o el alérgeno de la piel; los pacientes con dermatitis de contacto fotosensible deben evitar la exposición al sol.
El tratamiento tópico incluye compresas frías (solución fisiológica o de Burow) y corticosteroides. Los pacientes con DCA leve a moderada reciben corticosteroides tópicos de mediana a alta potencia (p. ej., pomada de triamcinolona al 0,1% o crema con valerato de betametasona al 0,1%).
Los corticoides orales (p. ej., prednisona 60 mg 1 vez al día durante 7 a 14 días) pueden utilizarse en los casos de enfermedad extensa o ampollar.
Los antihistamínicos sistémicos (p. ej., hidroxicina, difenhidramina) ayudan a aliviar el prurito; los antihistamínicos con baja potencia anticolinérgica, como los bloqueantes HH1 con poco efecto sedante, no son tan eficaces.
El cambio alternado de compresas húmedas y secas puede ayudar a secar las ampollas, la piel y promueven la curación rápida.
Pronóstico de la dermatitis de contacto
La resolución puede demorar hasta 3 semanas después de la interrupción de la exposición. La reactividad suele durar toda la vida, por lo que deben evitarse los alérgenos identificados.
Los pacientes con dermatitis de contacto fotoalérgica pueden tener brotes durante años cuando se exponen a la luz solar (fotorreacción persistente); sin embargo, esto es muy raro.
Conceptos clave
La dermatitis de contacto puede ser causada por sustancias irritantes (p. ej., plantas, jabones, productos químicos, líquidos corporales o por alérgenos.
Los síntomas pueden incluir dolor (en dermatitis de contacto irritante) o prurito (para la dermatitis alérgica de contacto).
El diagnóstico suele ser clínico.
La prueba del parche es útil cuando se sospecha dermatitis de contacto alérgica y el desencadenante no ha sido identificado.
Los tratamientos incluyen compresas frías, corticoides tópicos y antihistamínicos sistémicos si es necesario para el prurito.
