Gigantismo y acromegalia

Este trastorno infrecuente se desarrolla cuando la hipersecreción de GH comienza en la infancia, antes del cierre de las epífisis. En estos pacientes aumenta la velocidad de crecimiento de los huesos y la estatura final, pero con escasa deformidad ósea. No obstante, se produce edema de los tejidos blandos y los nervios periféricos se agrandan. Con frecuencia, también se produce pubertad tardía Retraso de la pubertad El retraso de la pubertad es la ausencia de maduración sexual en el momento previsto. El diagnóstico se realiza mediante la medición de hormonas gonadales (testosterona y/o estradiol), hormona... obtenga más información o hipogonadismo hipogonadotrópico, que genera un hábito eunucoide (es decir, una constitución corporal que es alta y delgada con extremidades largas).

En la acromegalia, la hipersecreción de GH suele comenzar entre la tercera y la quinta década de vida. Cuando la hipersecreción de GH comienza después del cierre de las epífisis, las primeras manifestaciones clínicas son el desarrollo de características faciales toscas y edema de los tejidos blandos de las manos y los pies. El paciente experimenta cambios en su aspecto y debe utilizar aretes, guantes y zapatos más grandes. Las fotografías del paciente son importantes para determinar la evolución de la enfermedad.

En los adultos con acromegalia aumenta el vello corporal grueso y el espesor de la piel, que a menudo se oscurece. El tamaño y la función de las glándulas sebáceas y sudoríparas se incrementan, por lo que los pacientes suelen quejarse de sudoración excesiva y de mal olor corporal. El crecimiento excesivo de la mandíbula produce protrusión del maxilar (prognatismo) y maloclusión de los dientes. La proliferación cartilaginosa de la laringe provoca una voz profunda y ronca. La lengua suele ser grande y presentar un surco. En la acromegalia de larga data, el crecimiento de los cartílagos costales produce un tórax infundibuliforme, "en embudo" o pectus excavatum. La proliferación cartilaginosa articular se desarrolla poco después de que el paciente comienza a sintetizar una cantidad excesiva de GH, y estos cartílagos articulares pueden experimentar necrosis y erosión. Los síntomas articulares son frecuentes y el paciente puede desarrollar una artritis degenerativa con cojera.

Las neuropatías periféricas aparecen con frecuencia debido a la compresión de los nervios por tejido fibroso adyacente y por la proliferación fibrosa endoneural. Las cefaleas son frecuentes debido a la presencia del tumor hipofisario. Puede producirse una hemianopsia bitemporal si la extensión supraselar comprime el quiasma óptico. El corazón, el hígado, los riñones, el bazo, la glándula tiroides, las glándulas paratiroides, el colon y el páncreas son más grandes que lo normal; el agrandamiento de la tiroides puede ser generalizado o multinodular. En alrededor de una tercera parte de los pacientes aparece una cardiopatía (p. ej., enfermedad coronaria Generalidades sobre la enfermedad coronaria La enfermedad coronaria representa un compromiso del flujo sanguíneo que atraviesa las arterias coronarias, generado con mayor frecuencia por la presencia de ateromas. Sus presentaciones clínicas... obtenga más información , cardiomegalia Generalidades sobre las miocardiopatías Una miocardiopatía es un trastorno primario del músculo cardíaco. Se distingue de otras cardiopatías estructurales como la enfermedad coronaria, las valvulopatías y las cardiopatías congénitas... obtenga más información , insuficiencias valvulares, a veces miocardiopatía) que duplica el riesgo de muerte. En hasta un tercio de los pacientes también hay una hipertensión Hipertensión La hipertensión arterial es la elevación sostenida de la tensión arterial sistólica en reposo (≥ 130 mmHg) o la tensión arterial diastólica (≥ 80 mmHg) en reposo. La hipertensión arterial sin... obtenga más información arterial. El ronquido es un síntoma común, y aparece apnea obstructiva del sueño Apnea obstructiva del sueño La apnea del sueño obstructiva consiste en múltiples episodios de cierre parcial o total de las vías aéreas superiores que se producen durante el sueño y que dan lugar a la interrupción de la... obtenga más información en el 40 al 50% de los pacientes. Los pólipos colónicos se incrementan como resultado del exceso de GH. El riesgo de cáncer, en particular del tubo digestivo, aumenta entre 2 y 3 veces. La GH incrementa la reabsorción tubular de fosfato y produce una hiperfosfatemia leve. En casi la mitad de los pacientes con acromegalia y gigantismo hay una alteración de la tolerancia a la glucosa, pero la diabetes mellitus Diabetes mellitus (DM) La diabetes mellitus se debe a la secreción anormal de insulina y a grados variables de resistencia periférica a la insulina, que conducen a la aparición de hiperglucemia. Los síntomas iniciales... obtenga más información clínicamente significativa sólo se detecta en alrededor del 10% de los pacientes.

Algunas mujeres con acromegalia desarrollan galactorrea Galactorrea La galactorrea es la producción de leche en hombres o mujeres que no se encuentran en período de lactación. En general, es secundaria a un adenoma hipofisario secretor de prolactina. El diagnóstico... obtenga más información , en general asociada con hiperprolactinemia Etiología . No obstante, en pacientes con exceso de GH puede aparecer una galactorrea porque la GH estimula la lactación. En los pacientes con tumores secretores de GH a menudo se detecta una disminución de la secreción de gonadotropinas. Aproximadamente una tercera parte de los hombres con acromegalia presenta una disfunción eréctil y casi todas las mujeres tienen irregularidades menstruales o amenorrea.

La extirpación selectiva del tumor hipofisario con cirugía se considera el tratamiento de primera línea en la mayoría de los pacientes. Los pacientes con comorbilidades que impiden la resección quirúrgica segura y aquellos con tumores irresecables pueden ser tratados con terapia médica primaria. Las tasas de remisión después de la resección quirúrgica dependen del tamaño y el grado de invasión del adenoma hipofisario y de la experiencia del neurocirujano.

La extirpación quirúrgica del tumor puede considerarse curativa cuando las concentraciones de GH medidas después de una carga de glucosa y los niveles de IGF-1 alcanzan valores normales. Si una o ambas pruebas son anormales, suelen requerirse otros tratamientos. Si el exceso de GH está mal controlado, se produce hipertensión, insuficiencia cardíaca y un aumento de la mortalidad. Los predictores de mortalidad en la acromegalia incluyen hipertensión, edad, uso de radiación e hipopituitarismo, en especial deficiencia de hormona adrenocorticotrópica. La reducción de los niveles de IGF-I y GH hasta alcanzar el intervalo normal parece disminuir las tasas de mortalidad hasta valores normales.

En general, la farmacoterapia está indicada si la cirugía está contraindicada, si la cirugía o la radioterapia no han sido curativas, o si se aguarda cierto tiempo para que la radioterapia comience a funcionar. Los fármacos disponibles para el tratamiento de la acromegalia incluyen aquellos que actúan sobre la secreción tumoral de GH y uno que bloquea la GH a nivel del receptor de GH.

Los ligandos de los receptores de somatostatina son un pilar de la terapia porque disminuyen la secreción de GH por el tumor hipofisario mediada por interacciones predominantemente con el receptor de somatostatina subtipo-2 (SSTR-2). Los fármacos de esta clase incluyen octreotida y lanreotida, que tienen alta afinidad por el SSTR-2 y vienen en preparaciones de acción corta (octreotida) y de acción prolongada (octreotida LAR y lanreotida). La pasireotida, un ligando del receptor de somatostatina con afinidad por SSTR-1, SSTR-2, SSTR-3 y SSTR-5, también está disponible en preparaciones de acción corta y larga. Todos los ligandos de los receptores de somatostatina también pueden causar retracción del tumor.

La octreotida se inicia con una inyección intramuscular de 20 mg administrada en forma mensual y titulada a una dosis eficaz después de la tercera inyección. Las dosis eficaces varían de 10 a 40 mg por mes. La lanreotida se administra en dosis de 60 a 120 mg mensuales, con la posibilidad de una dosificación prolongada (120 mg cada 6 a 8 semanas) en pacientes con enfermedad bien controlada. La pasireotida suele considerarse si la octreotida o la lanreotida no tiene éxito en la normalización de los niveles de IGF-I. La octreotida también está disponible en una preparación oral dos veces al día.

Cabergolina, un agonista dopaminérgico, se ha utilizado solo o en combinación con un ligando del receptor de somatostatina y actúa mediante la supresión de la secreción de GH en la hipófisis. La cabergolina se utiliza típicamente en la enfermedad leve y tiene la ventaja de ser un fármaco por vía oral.

Pegvisomant, el antagonista del receptor de GH, se administra mediante una inyección subcutánea diaria y se determinó que disminuye los niveles de IGF-I y los síntomas, aunque no los niveles de GH además de no actuar sobre el tumor hipofisario. El pegvisomant se administra mediante una dosis de carga de 40 mg por vía subcutánea bajo supervisión médica, seguida de una dosis de mantenimiento de 10 mg por vía subcutánea 1 vez al día, y se ajusta en incrementos de 5 mg cada 4 a 6 semanas, dependiendo de los niveles de IGF-I.

La radioterapia se puede utilizar en cualquier etapa del tratamiento, pero por lo general se emplea como terapia primaria solo cuando la cirugía no está disponible. El momento en que se indica a radioterapia en los pacientes con acromegalia varía entre las instituciones. Es usual aplicar radiación bajo guía estereotáxica, que consiste en la administración de 5.000 cGy en la hipófisis, pero las concentraciones de GH pueden no descender a valores normales hasta varios años después. El tratamiento con acelerador de protones (radiación con partículas pesadas) permite administrar dosis más elevadas de radiación (equivalentes a 10.000 cGy) a la hipófisis, pero este tratamiento aumenta el riesgo de lesión de los nervios craneales y el hipotálamo, y sólo está disponible en algunos centros.

El hipopituitarismo Hipopituitarismo generalizado El hipopituitarismo generalizado produce síndromes de deficiencia endocrinológica secundarios a una pérdida parcial o total de la función del lóbulo anterior de la hipófisis. Las manifestaciones... obtenga más información suele desarrollarse varios años después de la irradiación. Como la lesión actínica es acumulativa, no debe indicarse terapia con acelerador de protones después de la irradiación gamma convencional. En los pacientes con compromiso extraselar progresivo generado por un tumor hipofisario yen los que no puede resecarse todo el tumor (bastante frecuente) está indicado un abordaje combinado con cirugía y radioterapia.