La glándula tiroides, ubicada en la cara anterior del cuello justo debajo del cartílago cricoides, está compuesta por 2 lóbulos conectados por un istmo. Las células foliculares de la glándula producen las 2 hormonas tiroideas principales:
Tetrayodotironina (tiroxina, T4)
Triyodotironina (T3)
Estas hormonas actúan sobre células de casi todos los tejidos corporales al combinarse con receptores nucleares y alterar la expresión de una amplia variedad de productos de los genes. La hormona tiroidea es necesaria para el desarrollo normal del tejido encefálico y somático en el feto y el recién nacido; en personas de todas las edades, regula el metabolismo de las proteínas, los hidratos de carbono y los lípidos.
La T3 es la forma más activa en relación con la unión al receptor nuclear, mientras que la T4 sólo ejerce actividad hormonal mínima. No obstante, la T4 tiene una duración de acción mucho más prolongada y puede convertirse en T3 (en la mayoría de los tejidos), por lo que actúa como reservorio o prohormona de T3. Una tercera forma de hormona tiroidea, la T3 reversa (rT3), no tiene actividad metabólica, y las concentraciones de rT3 se elevan en algunas enfermedades.
En la glándula tiroides también hay células parafoliculares (células C) que secretan la hormona calcitonina, liberada en respuesta a la hipercalcemia y encargada de reducir las concentraciones séricas de calcio (véase Regulación del metabolismo del calcio).
Síntesis y secreción de hormonas tiroideas
La síntesis de las hormonas tiroideas requiere yodo (véase figura Síntesis de hormonas tiroideas). El yodo ingerido con los alimentos y el agua en forma de yoduro se concentra en forma activa en la glándula tiroides y se convierte en yodo orgánico (organificación) dentro de las células foliculares por la acción de la peroxidasa tiroidea. Las células foliculares rodean un espacio (folículo) lleno de coloide compuesto por tiroglobulina, que es una glucoproteína con tirosina dentro de su matriz. En contacto con la membrana de las células foliculares, la tirosina se desyodina en los sitios 1 (monoyodotirosina) o 2 (diyodotirosina) y luego se combina para producir las dos formas de hormonas tiroideas.
Diyodotirosina + diyodotirosina → T4
Diyodotirosina + monoyodotirosina → T3
Síntesis de hormonas tiroideas
T3 y T4 permanecen incorporadas en la tiroglobulina dentro de los folículos hasta que las células foliculares incorporan la tiroglobulina en forma de gotas de coloide. Una vez dentro de las células foliculares tiroideas, la T3 y la T4 se separan de la tiroglobulina.
A continuación, la T3 y la T4 libres se liberan hacia la circulación sanguínea, donde se unen con las proteínas séricas para su transporte. La proteína de transporte primario es la globulina de unión a la tiroxina (TBG), que muestra una elevada afinidad pero una capacidad baja de unión a la T3 y la T4. En condiciones normales, la TBG transporta alrededor del 75% de la hormona tiroidea unida a proteínas.
Las otras proteínas de unión son
Prealbúmina de unión a la tiroxina (transtiretina), que muestra una elevada afinidad pero una capacidad baja de unión a T4
Albúmina, que tiene baja afinidad pero alta capacidad para T3 y T4
Alrededor del 0,3% de la concentración sérica de T3 total y el 0,03% de la concentración sérica de T4 total están libres y en equilibrio con las hormonas unidas a proteínas. Sólo la T3 y la T4 libres están disponibles para actuar en los tejidos periféricos.
Todas las reacciones necesarias para la formación y la secreción de T3 y T4 están sujetas al control de la hormona tiroideoestimulante (TSH), secretada por las células hipofisarias tirotrópicas. A su vez, la secreción de TSH está sujeta a un control por retroalimentación negativa en la hipófisis. El aumento de las concentraciones de T4 y T3 libres inhibe la síntesis y la secreción de TSH, mientras que la reducción de las concentraciones estimula la secreción de TSH. La secreción de TSH también recibe influencias de la hormona liberadora de tirotropina (TRH), sintetizada en el hipotálamo. Los mecanismos precisos que regulan la síntesis y la secreción de TRH no se definieron totalmente, aunque se ha establecido que la retroalimentación negativa inducida por las hormonas tiroideas inhibe la síntesis de TRH.
La mayor parte de la T3 circulante se produce fuera de la tiroides a través de la monodesyodinación de la T4. La tiroides sólo secreta en forma directa una quinta parte de la T3 circulante.
Pruebas de laboratorio para evaluar la función tiroidea
Medición de la hormona tiroideoestimulante (TSH)
Medir la concentración de TSH es el mejor método para identificar una disfunción tiroidea (véase tabla Resultados de las pruebas que evalúan la función tiroidea en diversas situaciones clínicas). Los resultados normales casi siempre excluyen un hipertiroidismo o un hipotiroidismo, salvo en pacientes con hipotiroidismo central secundario a una enfermedad del hipotálamo o la hipófisis, o en casos infrecuentes de pacientes con resistencia hipofisaria a la hormona tiroidea. La concentración sérica de TSH puede ser falsamente baja en personas muy enfermas, especialmente en pacientes que reciben glucocorticoides o dopamina (véase Síndrome del enfermo eutiroideo).
Los cambios en la concentración sérica de TSH en presencia de concentraciones séricas normales de T4, T4 libre, T3 sérica y T3 libre definen los síndromes de hipertiroidismo subclínico (concentración sérica baja de TSH) e hipotiroidismo subclínico (TSH sérica elevada).
Medición de la tiroxina (T4)
La concentración sérica de T4 total mide tanto la hormona unida a proteínas como la libre. Los cambios en las concentraciones séricas de proteínas fijadoras de hormonas tiroideas producen variaciones concordantes en las concentraciones séricas de T4 total, incluso aunque la T4 libre fisiológicamente activa no se modifique. En consecuencia, un paciente puede desarrollar funciones fisiológicas normales con concentraciones séricas anormales de T4 total. La concentración sérica de T4 libre puede medirse en forma directa, lo que evita errores de interpretación de los niveles de T4 total.
El índice de T4 libre es un valor calculado que corrige la concentración de T4 total en función de los efectos de las concentraciones variables de las proteínas séricas fijadoras de hormonas tiroideas y proporciona una estimación de la concentración de T4 libre cuando se mide la T4 total. La tasa de fijación de hormonas tiroideas o la captación de T4 con resina se usa para estimar la unión a proteínas. La tasa de T4 libre se obtiene fácilmente y produce un resultado equivalente al de la medición directa de la T4 libre.
Medición de la triyodotironina (T3)
También es posible medir las concentraciones séricas de T3 total y T3 libre. Como la T3 está unida en forma estrecha a la TBG (aunque con una afinidad 10 veces menor que la T4), las concentraciones séricas de T3 total dependen de las concentraciones séricas de TBG y del consumo de fármacos que afectan la unión a esta proteína. Los niveles séricos de T3 libre se miden con los mismos métodos directos e indirectos (tasa de T3 libre) que se describieron para la T4 y se emplean sobre todo para la búsqueda de la tirotoxicosis.
Globulina de unión a tiroxina (Thyroxine-binding globulin, TBG)
La TBG puede ser medida. Su valor aumenta durante el embarazo, la terapia con estrógenos o con anticonceptivos orales de estrógeno y progestágenos, además de en la fase aguda de la hepatitis infecciosa. La TBG también puede estar aumentada por una mutación ligada al cromosoma X en el gen que codifica la TBG. Su concentración se reduce con mayor frecuencia en presencia de enfermedades que disminuyen la síntesis hepática de proteínas, con el uso de esteroides anabólicos, el síndrome nefrótico y con el consumo excesivo de corticoides. Las dosis elevadas de algunos fármacos, como la fenitoína, la aspirina y sus derivados, desplazan a la T4 de sus sitios de unión sobre la TBG, lo que dismuye falsamente las concentraciones séricas de T4 total.
Autoanticuerpos contra la peroxidasa tiroidea
En casi todos los pacientes con tiroiditis de Hashimoto se identifican autoanticuerpos contra la peroxidasa tiroidea (algunos también tienen autoanticuerpos contra la tiroglobulina), que también se observan en la mayoría de los pacientes con enfermedad de Graves. Estos autoanticuerpos son marcadores de la enfermedad autoinmunitaria, pero es probable que no la causen. No obstante, un autoanticuerpo dirigido contra el receptor de TSH (thyroid-stimulating hormone) sobre la célula folicular de la tiroides es responsable del hipertiroidismo característico de la enfermedad de Graves. En los pacientes con enfermedad tiroidea autoinmunitaria, pueden detectarse anticuerpos contra T4 y T3 que pueden afectar las mediciones de T4 y T3 aunque rara vez generan un compromiso clínico significativo.
Tiroglobulina
La glándula tiroides es la única fuente de tiroglobulina, que se detecta fácilmente en el suero de individuos sanos y suele aumentar en pacientes con bocio no tóxico o tóxico. El uso principal de la medición de la concentración sérica de tiroglobulina es evaluar a los pacientes después de la tiroidectomía casi total o total (con o sin destrucción con yodo-131) para detectar un cáncer de tiroides diferenciado. Las concentraciones séricas normales o elevadas de tiroglobulina indican la presencia de tejido tiroideo residual normal o neoplásico en pacientes que reciben dosis de levotiroxina capaces de suprimir la secreción de TSH o después de la suspensión de la levotiroxina. No obstante, los anticuerpos contra la tiroglobulina interfieren con la medición de la concentración de tiroglobulina.
Pruebas de cribado para la disfunción tiroidea
Se recomienda la realización de pruebas de detección sistemática de enfermedad tiroidea en todos los recién nacidos para identificar el hipotiroidismo congénito, que puede afectar el desarrollo normal si no se trata.
No se recomienda el cribado de rutina para adultos asintomáticos, incluidas mujeres embarazadas sin factores de riesgo conocidos para enfermedad tiroidea debido a la falta de evidencia beneficiosa. Para los pacientes con factores de riesgo, debe medirse la concentración sérica de TSH, que es la mejor prueba para detectar tanto el hipertiroidismo como el hipotiroidismo.
Debido a la mayor prevalencia de hipotiroidismo subclínico en los adultos mayores, algunas autoridades recomiendan la detección anual para aquellos > 70 años, aunque no está claro si el tratamiento de las personas mayores con hipotiroidismo subclínico logra algún beneficio.
Captación de yodo radiactivo y técnicas de diagnóstico por imágenes
Puede medirse la recaptación de yodo radiactivo. Se administra por vía oral o IV un radiomarcador; un escáner detecta la cantidad de yodo radiactivo captado por la tiroides. El isótopo preferido es el 123I, que expone al paciente a muy poca radiación (menos que el yodo-131). La captación tiroidea de yodo-123 varía ampliamente según la ingestión de yodo y es baja en los pacientes expuestos a un exceso de yodo.
El estudio es valioso para el diagnóstico diferencial del hipertiroidismo (alta recaptación en la enfermedad de Graves, baja en la tiroiditis). También puede ayudar en el cálculo de la dosis de yodo-131 necesaria para el tratamiento del hipertiroidismo.
Pueden obtenerse imágenes utilizando una cámara de centellograma después de la administración de los radioisótopos (yodo radiactivo o pertecnetato de tecnecio 99m) para obtener una representación gráfica de la captación de yodo. La identificación de áreas con mayor captación (cálidas) o menor captación (frías) ayuda a distinguir regiones con posible cáncer (se detectan cánceres de tiroides en < 1% de los nódulos calientes, pero en el 10 al 20% de los nódulos fríos).
