El hígado produce alrededor de 500 a 600 mL de bilis por día. La bilis es isoosmótica respecto del plasma y está compuesta sobre todo por agua y electrolitos, pero también por compuestos orgánicos: bilirrubina, sales biliares, fosfolípidos (en particular lecitina), colesterol y proteínas que regulan la función gastrointestinal y medicamentos o sus metabolitos.
La bilirrubina es un producto de degradación de los compuestos hemo de los glóbulos rojos senescentes (GR) y es el pigmento que le confiere a la bilis su color amarillo-verdoso.
Las sales biliares (ácidos biliares) son el principal componente orgánico de la bilis. Los hepatocitos utilizan transporte activo para secretar sales biliares en los canalículos, los canales entre células adyacentes. El transporte canalicular es el paso limitante en la síntesis de bilis. Una vez secretadas, las sales biliares atraen otros componentes de la bilis (en particular sodio y agua) hacia el canalículo por ósmosis. Las sales biliares también son detergentes biológicos que permiten que el organismo excrete colesterol y productos potencialmente tóxicos (p. ej., bilirrubina, metabolitos de los fármacos). La función de las sales biliares en el duodeno es solubilizar los lípidos y las vitaminas liposolubles ingeridos y, de esta manera, facilitar su digestión y su absorción. Desde los canalículos, la bilis fluye hacia el sistema colector intrahepático, luego hacia el conducto hepático derecho o izquierdo, y finalmente hacia el conducto hepático común.
Durante el ayuno, alrededor del 75% de la bilis secretada se dirige desde el conducto hepático común hacia la vesícula biliar a través del conducto cístico. El resto fluye en forma directa hacia el conducto colédoco (que se forma a través de la unión de los conductos hepático y cístico) y desde allí al duodeno. También durante el ayuno, la vesícula biliar absorbe hasta el 90% del agua presente en la bilis, concentrando y almacenando la bilis.
Vista del hígado y la vesícula biliar
La bilis transcurre desde la vesícula biliar al conducto colédoco a través del conducto cístico. El conducto colédoco a su vez se une con el conducto pancreático para formar la ampolla de Vater, que desemboca en el duodeno. Antes de reunirse con el conducto pancreático. el conducto colédoco reduce su diámetro hasta ≤ 0,6 cm.
1 = Rama del conducto biliar; 2 = rama de la arteria hepática; 3 = rama de la vena porta; 4 = hepatocitos.
Image courtesy of Danielle Tholey, MD, and M. Isabel Fiel, MD, MS, FAASLD.
El esfínter de Oddi, que rodea tanto al conducto pancreático como al colédoco, posee un esfínter para cada conducto. En condiciones normales, la bilis no fluye en sentido retrógrado hacia el conducto pancreático. Estos esfínteres son muy sensibles a la colecistocinina y a otras hormonas intestinales (p. ej., péptido liberador de gastrina) y a las alteraciones del tono colinérgico (como las generadas por fármacos anticolinérgicos).
Los alimentos ingeridos estimulan la secreción de hormonas en el intestino y a los nervios colinérgicos, que promueven la contracción de la vesícula biliar y la relajación del esfínter de Oddi. Como consecuencia, la vesícula biliar vacía entre el 50 y el 75% de su contenido en el duodeno. En cambio, durante el ayuno, el aumento del tono del esfínter conduce al llenado de la vesícula.
En el intestino delgado proximal, las sales biliares se someten a difusión pasiva y se absorben pobremente; la mayoría de las sales biliares intestinales llegan al íleon terminal, que luego absorbe activamente el 90% de las sales biliares hacia la circulación venosa portal. Al regresar al hígado, este órgano extrae las sales biliares con eficiencia, las modifica con rapidez (p. ej., las conjuga si llegan en forma libre) y las secreta otra vez hacia la bilis. Las sales biliares circulan a través de esta vía desde el hígado hacia el intestino y otra vez al hígado (circulación enterohepática) entre 10 y 12 veces al día.
Los cálculos biliares son depósitos endurecidos de colesterol, sales biliares o pigmento que se forman en la vesícula biliar o en el tracto biliar, principalmente como resultado de desequilibrios en la composición de la bilis. La mayoría de los trastornos de las vías biliares resultan de cálculos biliares, aunque los cálculos biliares en la vesícula biliar (colelitiasis) generalmente son asintomáticos. El flujo de bilis puede estar bloqueado por cálculos biliares en los conductos biliares (coledocolitiasis), causando cólico biliar y colangitis (inflamación del conducto biliar), más comúnmente debido a infección en el contexto de obstrucción biliar. Alternativamente, los cálculos biliares en el conducto cístico pueden causar inflamación de la vesícula biliar (colecistitis). La colecistitis puede ser aguda, desarrollándose en horas, o crónica, que persiste durante un largo tiempo.
El flujo biliar también puede enlentecerse (llamado colestasis) debido a enfermedad hepática como cirrosis o hepatitis, y enlentecerse o bloquearse por la presencia de tumores. En pacientes con HIV en estadio tardío, el flujo biliar puede enlentecerse o bloquearse por estenosis causadas por infecciones oportunistas (colangiopatía relacionada con HIV). La colestasis secundaria a estenosis del conducto biliar (llamada colangitis esclerosante) también puede provocar inflamación y fibrosis hepática. Por lo general, la causa de la colangitis esclerosante es desconocida (denominada colangitis esclerosante primaria). La infestación parasitaria también puede bloquear el flujo biliar.
Los trastornos biliares no específicamente relacionados con cálculos biliares incluyen síndrome poscolecistectomía, que ocurre después de la extirpación de la vesícula biliar, y dolor biliar alitiásico.
