La colangitis esclerosante primaria es una inflamación irregular, con fibrosis y estenosis de los conductos biliares que no posee una causa reconocida. No obstante, la mayoría de los pacientes con colangitis esclerosante primaria presenta también enfermedad inflamatoria intestinal, con predominio de colitis ulcerosa. Otros trastornos asociados son enfermedades reumáticas sistémicas, enfermedades autoinmunitarias y síndromes de inmunodeficiencia, que en ocasiones se complican con infecciones oportunistas. La fatiga y el prurito se desarrollan de manera insidiosa y progresiva. El diagnóstico se realiza con colangiografía (colangiopancreatografía por resonancia magnética [CPRM] o colangiopancreatografía retrógrada endoscópica [CPRE]). En los pacientes con enfermedad avanzada, debe indicarse trasplante de hígado.
(Véase también Generalidades sobre la función biliar).
La colangitis esclerosante primaria es la forma más frecuente de colangitis esclerosante. La mayoría (aproximadamente dos tercios) de los pacientes con colangitis esclerosante primaria son de sexo masculino (1). La edad pico en el diagnóstico se encuentra entre los 25 y 45 años.
Referencia
1. Bowlus CL, Arrivé L, Bergquist A, et al. AASLD practice guidance on primary sclerosing cholangitis and cholangiocarcinoma. Hepatology. 2023;77(2):659-702. doi:10.1002/hep.32771
Etiología de la colangitis esclerosante primaria
Se estima que la prevalencia de colangitis esclerosante primaria (CEP) es de hasta 35 por cada 100.000 personas, con una prevalencia generalmente mayor en latitudes más altas (1). Aunque la causa es desconocida, la colangitis esclerosante primaria se asocia con enfermedad inflamatoria intestinal (EII), que está presente en el 60 a 90% de los pacientes dependiendo de la región (1, 2). Aproximadamente el 2,5% de los pacientes con colitis ulcerosa y aproximadamente el 1% con enfermedad de Crohn tienen colangitis esclerosante primaria (3). Esta asociación con enfermedad inflamatoria intestinal y la presencia de varios autoanticuerpos (p. ej., anticuerpos antinucleares [ANA] y anticuerpos antineutrófilo perinuclear [pANCA]) en pacientes con colangitis esclerosante primaria sugieren mecanismos inmunológicos. Las células T parecen estar comprometidas en la destrucción de los conductos biliares, lo que implicaría un trastorno de la inmunidad celular. La tendencia de este trastorno a desarrollarse en varios miembros de una familia y la mayor frecuencia en individuos con tipos específicos de antígenos leucocitarios humanos, más prominentemente B8, que se correlacionan con frecuencia con enfermedades autoinmunitarias, indican una predisposición genética. Un factor desencadenante desconocido (p. ej., infección bacteriana, lesión del conducto isquémico) puede precipitar el desarrollo de colangitis esclerosante primaria en personas genéticamente predispuestas. Otros factores etiológicos pueden incluir inflamación o aumento de la permeabilidad intestinal, homeostasis biliar y el microbioma intestinal.
Se reconocen tres fenotipos amplios de la enfermedad (4, 5):
Fenotipo clásico, que afecta a conductos biliares grandes y pequeños y a menudo se asocia con EII
Fenotipo de conducto pequeño
Fenotipo de solapamiento de hepatitis autoinmune y colangitis esclerosante primaria
El fenotipo clásico se asocia con enfermedad inflamatoria intestinal en el 70-80% de los pacientes y conlleva un mayor riesgo de cáncer de vesícula biliar, carcinoma hepatocelular, colangiocarcinoma y, en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal concomitante, cáncer de colon. La enfermedad de conducto pequeño tiene un mejor pronóstico y menor riesgo de colangiocarcinoma que la enfermedad clásica. El fenotipo de superposición responde mejor a la inmunoterapia.
Referencias de la etiología
1. Manns MP, Bergquist A, Karlsen TH, et al. Primary sclerosing cholangitis. Nat Rev Dis Primers. 2025;11(1):17. doi:10.1038/s41572-025-00600-x
2. Bowlus CL, Arrivé L, Bergquist A, et al. AASLD practice guidance on primary sclerosing cholangitis and cholangiocarcinoma. Hepatology. 2023;77(2):659-702. doi: 10.1002/hep.32771
3. Barberio B, Massimi D, Cazzagon N, et al. Prevalence of Primary Sclerosing Cholangitis in Patients With Inflammatory Bowel Disease: A Systematic Review and Meta-analysis. Gastroenterology. 2021;161(6):1865-1877. doi:10.1053/j.gastro.2021.08.032
4. Lazaridis KN, LaRusso NF. Primary Sclerosing Cholangitis. N Engl J Med. 2016;375(12):1161-1170. doi:10.1056/NEJMra1506330
5. Horwich BH, Dieterich DT. Phenotypes of Primary Sclerosing Cholangitis and Differential Diagnosis. Clin Liver Dis. 2024;28(1):143-155. doi:10.1016/j.cld.2023.07.006
Signos y síntomas de la colangitis esclerosante primaria
El establecimiento de la enfermedad suele ser insidioso, con fatiga progresiva y luego prurito. En un estudio de base poblacional, la mayoría (57%) de los pacientes se presentaron con anomalías de laboratorio asintomáticas; el resto se presentó con síntomas incluyendo dolor abdominal, prurito, diarrea, ictericia, fatiga y fiebre (1). A continuación, puede evidenciarse esteatorrea y deficiencias de vitaminas liposolubles. La ictericia persistente indica una enfermedad avanzada. Los cálculos biliares sintomáticos y la coledocolitiasis tienden a desarrollarse en aproximadamente el 50% de los pacientes, y la colangitis bacteriana en aproximadamente el 40% (1).
Algunos individuos permanecen asintomáticos hasta un período avanzado de la enfermedad y manifiestan hepatoesplenomegalia y/o cirrosis como primeros síntomas.
La colangitis esclerosante primaria tiende a evolucionar con lentitud, pero en forma inexorable. La fase terminal se caracteriza por cirrosis descompensada, hipertensión portal, ascitis e insuficiencia hepática.
A pesar de la asociación entre la colangitis esclerosante primaria y la enfermedad inflamatoria intestinal, las dos enfermedades tienden a seguir evoluciones diferentes. La colitis ulcerosa podría detectarse años antes de la colangitis esclerosante primaria y tiende a tener una evolución más leve cuando se asocia con la colangitis. Asimismo, la colectomía total no modifica el pronóstico de la colangitis (2). El hallazgo de colangitis esclerosante primaria y enfermedad intestinal inflamatoria aumenta el riesgo de desarrollar carcinoma colorrectal, en forma independiente de la realización de trasplante de hígado para la colangitis esclerosante primaria. En el 10 al 20% de los pacientes, se desarrolla colangiocarcinoma (3, 1)
Referencias de los signos y síntomas
1. Bowlus CL, Arrivé L, Bergquist A, et al. AASLD practice guidance on primary sclerosing cholangitis and cholangiocarcinoma. Hepatology. 2023;77(2):659-702. doi:10.1002/hep.32771
2. Cordes F, Laumeyer T, Gerß J, et al. Distinct Disease Phenotype of Ulcerative Colitis in Patients With Coincident Primary Sclerosing Cholangitis: Evidence From a Large Retrospective Study With Matched Cohorts. Dis Colon Rectum. 2019;62(12):1494-1504. doi:10.1097/DCR.0000000000001496
3. Tabibian JH, Ali AH, Lindor KD. Primary sclerosing cholangitis, part 2: Cancer risk, prevention, and surveillance. Gastroenterol Hepatol (NY). 2018;14(7):427-432
Diagnóstico de la colangitis esclerosante primaria
Pruebas de laboratorio
Ecografía abdominal
Colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM)
A veces, la biopsia hepática se utiliza para el diagnóstico de fenotipos superpuestos de hepatitis de conducto pequeño o autoinmune.
Se sospecha colangitis esclerosante primaria en pacientes con alteraciones en el hepatograma de etiología desconocida, en particular en individuos con enfermedad inflamatoria intestinal. El patrón colestásico es típico, con aumento de las concentraciones de fosfatasa alcalina y gamma‑glutamiltransferasa (GGT) más que de aminotransferasas. Las concentraciones de gammaglobulina e IgM tienden a elevarse. Los anticuerpos antinucleares y pANCA suelen ser positivos. El anticuerpo antimitocondrial, que es positivo en la colangitis biliar primaria, es negativo en forma característica. Se determinan los niveles séricos de IgG4 para ayudar a excluir una colangitis esclerosante relacionada con IgG4 (1).
Los estudios de diagnóstico por la imagen del sistema hepatobiliar deben comenzar con ecografía para excluir una obstrucción biliar extrahepática. Aunque la ecografía o la TC pueden revelar dilatación ductal, el diagnóstico requiere colangiografía para mostrar las múltiples estenosis y dilataciones de los conductos biliares intrahepáticos y extrahepáticos. La colangiografía debe comenzar con colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM). La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) se evita para fines puramente diagnósticos y solo se realiza si se requiere biopsia o intervención, debido al riesgo de complicaciones (1).
La biopsia hepática generalmente no es necesaria para el diagnóstico, pero puede detectar enfermedad que afecta solo conductos biliares pequeños y revelar una superposición con hepatitis autoinmunitaria. Cuando se realiza, la biopsia muestra proliferación de los conductos biliares, fibrosis periductal, inflamación y pérdida de conductos biliares. Con el avance de la enfermedad, la fibrosis periductal se extiende desde las regiones portales y, con el tiempo, puede conducir al desarrollo de cirrosis biliar secundaria.
Los adultos con colangitis esclerosante primaria, incluso en ausencia de cirrosis, deben someterse a estudios de diagnóstico por imágenes abdominales (ecografía, tomografía computarizada de abdomen o resonancia magnética/colangiopancreatografía por resonancia magnética) cada 6 a 12 meses para detectar cáncer de vesícula biliar y colangiocarcinoma. Las concentraciones séricas del antígeno de hidrato de carbono (CA) 19-9 deben controlarse con regularidad (2).
La colonoscopia con biopsias debe realizarse en pacientes sin antecedentes de enfermedad inflamatoria intestinal (EII) en el momento del diagnóstico de la colangitis esclerosante primaria y debe repetirse anualmente en los pacientes con colangitis escleosante primaria y enfermedad inflamatoria intestinal desde el momento del diagnóstico debido al aumento del riesgo de adenocarcinoma colorrectal.
Referencias del diagnóstico
1. Bowlus CL, Arrivé L, Bergquist A, et al. AASLD practice guidance on primary sclerosing cholangitis and cholangiocarcinoma. Hepatology. 2023;77(2):659-702. doi:10.1002/hep.32771
2. Bowlus CL, Lim JK, Lindor KD. AGA Clinical practice update on surveillance for hepatobiliary cancers in patients with primary sclerosing cholangitis: Expert review. Clin Gastroenterol Hepatol. 2019;17(12):2416-2422. doi: 10.1016/j.cgh.2019.07.011
Tratamiento de la colangitis esclerosante primaria
Secuestradores de ácidos biliares para el manejo de síntomas
El ácido ursodesoxicólico puede mejorar las pruebas hepáticas, pero no se asocia con un beneficio de supervivencia claro
Dilatación con colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) de estenosis mayores (dominantes)
Trasplante para la colangitis bacteriana recurrente o las complicaciones de la insuficiencia hepática
Los pacientes asintomáticos pueden requerir solo control (p. ej., examen físico y pruebas hepáticas dos veces al año).
Los secuestradores de ácidos biliares (p. ej., colestiramina) son la terapia de primera línea para el prurito refractario a antihistamínicos y a la terapia no farmacológica (p. ej., emolientes tópicos) (1). El ácido ursodesoxicólico también reduce el prurito y mejora los marcadores bioquímicos (particularmente la fosfatasa alcalina), pero la evidencia que avala una mejor supervivencia es mixta en el mejor de los casos (2). Los antibióticos rutinarios no se recomiendan pero se utilizan en episodios de colangitis bacteriana.
La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) terapéutica está indicada para estenosis significativas y en el contexto de colangitis bacteriana (1, 3). Si una estenosis solitaria parece ser la causa principal de la obstrucción (puede desarrollarse una estenosis dominante en hasta el 45% de los pacientes), la dilatación con colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) (con citología por cepillado e hibridación in situ con fluorescencia [FISH, por sus siglas en inglés] para la detección sistemática de colangiocarcinoma) y la colocación de endoprótesis (stents) pueden aliviar los síntomas.
El trasplante hepático mejora la supervivencia y la calidad de vida en pacientes con colangitis esclerosante primaria (1). Las indicaciones incluyen colangitis bacteriana recurrente, complicaciones de la hepatopatía terminal (p. ej., ascitis intratable, encefalopatía portosistémica, várices esofágicas sangrantes) o colangiocarcinoma (en pacientes seleccionados apropiadamente).
Los pacientes con superposición de hepatitis autoinmune y colangitis esclerosante primaria deben recibir tratamiento según los protocolos para la hepatitis autoinmune (1).
Monitoreo y vigilancia
Los pacientes con colangitis esclerosante primaria deben someterse a la siguiente vigilancia (1):
Colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) anual con o sin antígeno carbohidrato (CA) 19-9, para diagnosticar el colangiocarcinoma y el cáncer de vesícula biliar (en adultos)
Citología intraductal y FISH cuando se realiza una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) para estenosis
Colonoscopia con biopsias cada 1 a 2 años (desde los 15 años) para la detección del cáncer colorrectal
Medición de la densidad ósea (al momento del diagnóstico y cada 2 a 3 años) para detectar enfermedad ósea metabólica
Medición y reposición de los niveles de vitaminas A, D y E según sea necesario
Los pacientes con enfermedad de conducto pequeño deben someterse a colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) cada 3 a 5 años para detectar el desarrollo de enfermedad de conducto grande (1).
Referencias del tratamiento
1. Bowlus CL, Arrivé L, Bergquist A, et al. AASLD practice guidance on primary sclerosing cholangitis and cholangiocarcinoma. Hepatology2023; 77(2):659-702. doi: 10.1002/hep.32771
2. Manns MP, Bergquist A, Karlsen TH, et al. Primary sclerosing cholangitis. Nat Rev Dis Primers. 2025;11(1):17. doi:10.1038/s41572-025-00600-x
3. Aabakken L, Karlsen TH, Albert J, et al. Role of endoscopy in primary sclerosing cholangitis: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) and European Association for the Study of the Liver (EASL) Clinical Guideline. Endoscopy. 2017;49(6):588-608. doi: 10.1055/s-0043-107029
Conceptos clave
La mayoría (60-90%) de los pacientes con colangitis esclerosante primaria presenta enfermedad inflamatoria intestinal, usualmente colitis ulcerosa, y muchos tienen autoanticuerpos.
Sospechar colangitis esclerosante primaria si los pacientes, especialmente aquellos con enfermedad inflamatoria intestinal, tienen un patrón inexplicable de anormalidades compatibles con colestasis en las pruebas hepáticas.
Excluir obstrucción biliar extrahepática mediante ecografía, y luegoobtener la colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) (o, como segunda opción, CPRE).
Controlar a los pacientes con pruebas hepáticas periódicas, efectuar pruebas de cribado en forma regular para detectar cáncer de la vesícula biliar y colangiocarcinoma, y tratar los síntomas y las complicaciones (p. ej., la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica [CPRE] para evaluar y tratar las estenosis dominantes).
Considerar el trasplante si aparece colangitis recurrente o complicaciones de la insuficiencia hepática.
