La encefalopatía portosistémica es un síndrome neuropsiquiátrico que se puede desarrollar en pacientes con enfermedad hepática. Con mayor frecuencia es causada por una concentración intestinal elevada de proteínas o por un estrés metabólico agudo (p. ej., hemorragia digestiva, infección, desequilibrio electrolítico) en un paciente con una derivación portosistémica. Los síntomas son sobre todo neuropsiquiátricos (p. ej., confusión, asterixis, coma). El diagnóstico se basa en los hallazgos clínicos. El tratamiento consiste generalmente en la corrección de la causa aguda, lactulosa oral, y antibióticos no absorbibles como rifaximina.
(Véase también Estructura y función del hígado y Evaluación del paciente con un trastorno hepático).
La encefalopatía portosistémica describe mejor la fisiopatología que la encefalopatía hepática o el coma hepático, pero los tres términos se uitilizan de manera indistinta.
Etiología de la encefalopatía portosistémica
La encefalopatía portosistémica puede desarrollarse en pacientes con hepatitis fulminante causada por virus, fármacos o toxinas, pero es más frecuente en caso de cirrosis o de otras enfermedades crónicas en individuos que desarrollaron extensa circulación colateral portosistémica como consecuencia de la hipertensión portal. Las anastomosis portosistémicas, como las creadas en forma quirúrgica para conectar la vena porta con la vena cava (derivaciones portacavas, derivación portosistémica intrahepática transyugular [TIPS]) también se pueden complicar con encefalopatía.
Factores desencadenantes
En los pacientes con hepatopatía crónica, los episodios agudos de encefalopatía suelen desencadenarse debido a causas reversibles. Las más frecuentes son las siguientes:
Estrés metabólico (p. ej., infección, desequilibrios electrolíticos, sobre todo hipopotasemia, deshidratación, consumo de diuréticos)
Condiciones que aumentan la concentración de proteínas en el intestino (p. ej., hemorragia digestiva, dieta hiperproteica)
Depresores cerebrales inespecíficos (p. ej., alcohol, sedantes, analgésicos)
Fisiopatología de la encefalopatía portosistémica
En la derivación portosistémica, los productos absorbidos que normalmente serían detoxificados por el hígado ingresan directamente en la circulación sistémica y causan toxicidad al cerebro, particularmente a la corteza cerebral. Las sustancias que causan toxicidad encefálica no se definieron con precisión. El amoníaco, un producto de la digestión de las proteínas, es una causa importante, pero hay otros factores, (p. ej., alteraciones en los receptores cerebrales de benzodiazepinas y en la neurotransmisión a través del ácido gamma–aminobutírico [GABA]), que también podrían contribuir. Las concentraciones séricas de aminoácidos aromáticos suelen ser elevadas y las de aminoácidos ramificados son bajas, pero es probable que estos niveles no causen encefalopatía.
Signos y síntomas de la encefalopatía portosistémica
Los signos y los síntomas de la encefalopatía tienden a desarrollarse en estadios progresivos (véase tabla Estadios clínicos de la encefalopatía portosistémica).
Estadios clínicos de la encefalopatía portosistémica
Estadio | Habilidades cognitivas y comportamiento | Función neuromuscular |
|---|---|---|
0 (subclínico) | Pérdida asintomática de las capacidades cognitivas | Ninguna |
1 | Trastornos del sueño Alteración de la concentración Depresión, ansiedad o irritabilidad | Voz monótona Temblor Dificultades en la escritura Apraxia de construcción |
2 | Estupor Desorientación Escasa memoria de corto plazo Conducta desinhibida | Ataxia Disartria Asterixis Automatismos (p. ej., bostezos, pestañeos, succión) |
3 | Somnolencia Confusión Amnesia Ira, paranoia u otros comportamientos bizarros | Nistagmo Rigidez muscular Hiperreflexia o hiporreflexia |
4 | Coma | Pupilas dilatadas Reflejos oculocefálicos u oculovestibulares Postura de descerebración |
Los síntomas no suelen evidenciarse hasta que el compromiso de la función encefálica es moderado. La apraxia de construcción, en la cual el paciente no es capaz de reproducir diseños simples (p. ej., una estrella), se desarrolla en un período temprano de la enfermedad. La agitación y la manía pueden evidenciarse, pero son poco frecuentes.
La asterixis es un temblor característicoque se desencadena cuando el paciente mantiene sus brazos hiperextendidos con las muñecas en dorsiflexión. Las deficiencias neurológicas suelen ser simétricas. Los signos neurológicos asociados con el coma suelen reflejar una disfunción hemisférica extensa y bilateral.
Los signos de disfunción del tronco del encéfalo sólo se desarrollan en el coma avanzado, en general durante las horas o los días previos a la muerte. El paciente puede presentar un aliento dulce y acre (hedor hepático) en forma independiente del estadio de la encefalopatía.
Diagnóstico de la encefalopatía portosistémica
Principalmente anamnesis y examen físico
A veces, pruebas psicométricas (para déficits neuropsiquiátricos sutiles a fin de ayudar a confirmar la encefalopatía temprana)
Por lo general, niveles de amoníaco
Por lo general, EEG (que generalmente muestra actividad de onda lenta difusa incluso en casos leves, sensible pero no específico para la encefalopatía temprana)
Exclusión de otras enfermedades tratables
El examen del líquido cefalorraquídeo no es necesario en forma sistemática y la única alteración habitual es un aumento leve de la concentración de proteínas.
Otros trastornos que podrían ser reversibles y causar manifestaciones similares (p. ej., infección, hematoma subdural, hipoglucemia, intoxicación) deben excluirse. Si se confirma la encefalopatía portosistémica, debe buscarse la causa desencadenante.
Tratamiento de la encefalopatía portosistémica
Tratamiento de la causa
Limpieza intestinal con lactulosa por vía oral o rectal o polietilenglicol 3350 por vía oral
Los antibióticos no absorbibles por vía oral, como la rifaximina y la neomicina
El tratamiento de la causa suele revertir los casos leves. La eliminación de los productos entéricos tóxicos es el otro objetivo y se logra a través de varios métodos. El intestino debe limpiarse con enemas o, con mayor frecuencia, con jarabe de lactulosa por vía oral, que puede administrarse a través de un tubo en los pacientes en coma. Este disacárido sintético es un catártico osmótico. También reduce el pH del colon, lo que a su vez disminuye la producción fecal de amoníaco. La dosificación inicial debe ajustarse para producir 2 o 3 deposiciones blandas por día. La restricción de proteínas no es necesaria y puede ser perjudicial, ya que los pacientes con cirrosis suelen estar desnutridos.
Los antibióticos no absorbibles por vía oral, como la neomicina y la rifaximina, son eficaces para la encefalopatía hepática de forma aguda. La rifampicina suele preferirse porque la neomicina es un aminoglucósido y puede desencadenar ototoxicidad o nefrotoxicidad. En casos refractarios de encefalopatía se puede considerar el uso de L-ornitina L-aspartato IV (1, 2). Las guías sugieren que los aminoácidos de cadena ramificada pueden tener un efecto beneficioso en la encefalopatía hepática, pero en un ensayo aleatorizado no previnieron la recurrencia en pacientes con un episodio previo de encefalopatía hepática manifiesta (3). En casos refractarios de encefalopatía, se debe buscar otras etiología, como un cortocircuito espontáneo que podr requerir embolización.
Referencias del tratamiento
1. Butterworth RF, McPhail MJW. L-Ornithine L-Aspartate (LOLA) for Hepatic Encephalopathy in Cirrhosis: Results of Randomized Controlled Trials and Meta-Analyses. Drugs. 2019;79(Suppl 1):31-37. doi:10.1007/s40265-018-1024-1
2. Butterworth RF. Beneficial effects of L-ornithine L-aspartate for prevention of overt hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis: a systematic review with meta-analysis. Metab Brain Dis. 2020;35(1):75-81. doi:10.1007/s11011-019-00463-8
3. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines on the management of hepatic encephalopathy [published correction appears in J Hepatol. 2023 Nov;79(5):1340. doi: 10.1016/j.jhep.2023.09.004.]. J Hepatol. 2022;77(3):807-824. doi:10.1016/j.jhep.2022.06.001
Pronóstico de la encefalopatía portosistémica
En las hepatopatías crónicas, la corrección de la causa desencadenante suele lograr una mejoría de la encefalopatía y no deja secuelas neurológicas permanentes. Algunos pacientes, en especial los que tienen derivaciones portocavas o derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS, por sus siglas en inglés), requieren terapia continua y rara vez se desarrollan signos extrapiramidales irreversibles o paraparesia espástica. El coma (encefalopatía estadio 4) asociado con hepatitis fulminante es fatal en hasta el 80% de los pacientes a pesar de la terapia intensiva, y la combinación de insuficiencia hepática crónica avanzada y encefalopatía portosistémica suele ser fatal.
Conceptos clave
La encefalopatía portosistémica es un síndrome neuropsiquiátrico que se produce cuando la derivación portosistémica permite que ciertos productos absorbidos que normalmente son detoxificados por el hígado alcancen el encéfalo.
Las manifestaciones incluyen la disfunción cognitiva y conductual (p. ej., confusión, obnubilación, coma) y la disfunción neuromuscular (p. ej., asterixis, ataxia, hiperreflexia o hiporreflexia).
Diagnosticar la encefalopatía portosistémica basada principalmente en los hallazgos clínicos, pero por lo general medir el nivel de amoniaco en la sangre, y si los signos son sutiles o ausentes, indicar pruebas neuropsicológicas.
Excluir otros trastornos tratables (p. ej., hematoma subdural, hipoglucemia, intoxicación), y buscar los factores desencadenantes de la encefalopatía (p. ej., infección, hemorragia digestiva, desequilibrios electrolíticos).
Tratar la causa de la encefalopatía y la encefalopatía propiamente dicha con limpieza del intestino (con lactulosa oral o rectal, con polietilenglicol 3350 oral o en enemas) y rifaximina o neomicina por vía oral.
