Evaluación del dolor
Los médicos deben evaluar la causa, la gravedad y la naturaleza del dolor y su efecto sobre las actividades, el estado de ánimo, la cognición y el sueño. La evaluación de la causa del dolor agudo (p. ej., dolor dorsal, dolor torácico) difiere de la que se usa para el dolor crónico.
La anamnesis debe incluir la siguiente información sobre el dolor:
Debe evaluarse el nivel de funcionalidad del paciente, concentrándose en las actividades de la vida diaria (p. ej., vestirse, bañarse), el empleo, las aficiones y las relaciones personales (incluidas las sexuales).
La percepción del dolor por parte del paciente puede representar más que los procesos fisiológicos intrínsecos del trastorno. Debe determinarse qué significa el dolor para el paciente, destacando las cuestiones psicológicas, la depresión y la ansiedad. El reporte del dolor es socialmente más aceptable que reportar ansiedad o depresión, y el tratamiento apropiado a menudo depende de seleccionar las percepciones divergentes. También debe distinguirse el dolor del sufrimiento, sobre todo en los pacientes con cáncer; el sufrimiento puede deberse tanto a la pérdida de la función como al miedo a la muerte inminente y al propio dolor.
Debe considerarse si existe un beneficio secundario (los beneficios agregados a cualquier trastorno que sean extrínsecos a él; p. ej., la obtención de tiempo libre, los pagos por discapacidad) que contribuye al dolor o a la discapacidad relacionada con éste. Se debe interrogar al paciente acerca de si en este momento existe un juicio en curso o si busca alguna compensación económica por la lesión.
Los antecedentes personales o familiares de dolor crónico a menudo pueden iluminar el problema actual. Debe considerarse que los miembros de la familia perpetúan el dolor crónico (p. ej., preguntando constantemente sobre la salud del paciente).
Los pacientes, y a veces los miembros de la familia y los cuidadores, deben ser interrogados acerca del uso, la eficacia y los efectos adversos de fármacos recetados y de venta libre y otros tratamientos y sobre el uso de alcohol y de drogas recreacionales o ilegales.
Intensidad del dolor
La intensidad del dolor debe evaluarse antes y después de cualquier intervención potencialmente dolorosa. En los pacientes que hablan, los informes personales son el patrón de referencia, y los signos externos de dolor o malestar (p. ej., el llanto, los gestos, el balanceo) son secundarios. En los pacientes que tienen dificultad para comunicarse y en los niños pequeños, es posible que sea necesario utilizar indicadores no verbales (conductuales y a veces fisiológicos) como fuente primaria de información.
Algunas medidas formales (véase figura Algunas escalas para cuantificar el dolor cuando está ocurriendo) incluyen
Para la escala numérica, se pide a los pacientes que evalúen su dolor de 0 a 10 (0 = sin dolor; 10 = “el peor dolor que he tenido”). Para la EVA, los pacientes hacen una marca que representa su grado de dolor en una línea de 10 cm sin marcar, con una etiqueta del lado izquierdo que indique "sin dolor" y otra del lado derecho que indique "dolor insoportable". La puntuación del dolor es la distancia en mm desde el extremo izquierdo de la línea. Los niños y los pacientes con escasa alfabetización o con problemas del desarrollo conocido pueden escoger entre imágenes de rostros que abarcan desde la sonrisa hasta las muecas de crispación por el dolor o entre frutas de distintos tamaños para transmitir su percepción de la intensidad del dolor. Cuando se mide el dolor, el examinador debe especificar un período de tiempo (p. ej., en promedio durante la última semana).
Algunas escalas para cuantificar el dolor cuando está ocurriendo
Pacientes dementes y afásicos
La evaluación del dolor en pacientes con trastornos que afectan la cognición, la palabra o el lenguaje (p. ej., demencia, afasia) puede ser difícil. El dolor es sugerido por las muecas faciales, el ceño fruncido o el parpadeo ocular repetitivo. A veces, los cuidadores pueden describir las conductas que sugieren dolor (p. ej., aislamiento social súbito, irritabilidad, muecas). El dolor debe ser considerado en los pacientes que tienen dificultad para comunicarse y que inexplicablemente cambian su conducta. Muchos pacientes que tienen dificultad para comunicarse pueden hacerlo significativamente cuando se utiliza una escala apropiada para el dolor. Por ejemplo, la Functional Pain Scale (Escala Funcional de Dolor) ha sido validada y puede ser utilizada en los pacientes que están en asilos cuando tienen un puntaje en el Mini-Mental State Examination de ≥ 17.
Pacientes que reciben bloqueo neuromuscular
No existe ningún instrumento validado para evaluar el dolor cuando se utiliza el bloqueo neuromuscular para facilitar la ventilación mecánica.
Cuando los pacientes reciben un sedante, la dosis puede ser adaptada hasta que no exista ninguna prueba de conciencia. En estos casos, no se necesitan analgésicos específicos. Sin embargo, cuando el paciente está sedado pero sigue presentando pruebas de conciencia (p. ej., parpadeo, alguna respuesta de movimiento ocular ante una orden), el tratamiento del dolor debe ser considerado sobre la base del grado de dolor habitualmente causado por el trastorno (p. ej., quemaduras, traumatismo). Cuando se necesita un procedimiento potencialmente doloroso (p. ej., la rotación de un paciente que está postrado en la cama), debe administrarse un tratamiento previo con el analgésico o el anestésico seleccionados.
