Los médicos deben evaluar la causa, la gravedad y la naturaleza del dolor y su efecto sobre las actividades, el estado de ánimo, la cognición y el sueño. La evaluación de la causa del dolor agudo (p. ej., dolor dorsal, dolor torácico) difiere de la que se usa para el dolor crónico.
(Véase también Generalidades sobre el dolor).
La anamnesis debe incluir la siguiente información sobre el dolor:
Momento (inicio, persistencia [constante o intermitente], patrón y grado de fluctuación y frecuencia de las remisiones, duración)
Su cualidad (p. ej., agudo, sordo, cólico, urente, lancinante, punzante)
Gravedad
Localización (localizada, difusa, profunda, superficial)
Su patrón de irradiación
Factores que lo exacerban y lo alivian
La información de la anamnesis y el examen físico ayuda a guiar la elección de las pruebas de laboratorio y de imágenes para identificar posibles causas de dolor.
Si el dolor se vuelve crónico, la evaluación debe ser más completa. El objetivo de la evaluación del dolor crónico es establecer un diagnóstico e identificar condiciones comórbidas que puedan estar exacerbando el dolor. La evaluación también debe dilucidar la historia del paciente y el significado que atribuye al dolor, identificar las limitaciones funcionales que está causando el dolor, y determinar los objetivos y las creencias del paciente con respecto al tratamiento.
El Stanford 5 proporciona un marco útil para que el clínico comprenda rápidamente las preocupaciones del paciente respecto de su dolor, lo que también puede ayudar a asegurar un mayor éxito del tratamiento (1). Utilizando este enfoque, los profesionales de la salud deben preguntar específicamente sobre lo siguiente:
Causa: qué alteraciones tisulares cree el paciente que son la causa del problema actual
Significado: la razón por la cual el paciente cree que tiene este dolor
Objetivos: lo que el paciente espera lograr con el tratamiento adicional
Tratamiento: lo que el paciente cree que necesita hacerse ahora y en el futuro para ayudar a resolver el problema
Impacto: cómo influye el problema primario en la vida del paciente, incluyendo interferencia en actividades vocacionales, sociales y recreativas, así como el efecto general que tiene en la calidad de vida del paciente
La evaluación adicional del dolor crónico debe realizarse utilizando herramientas de resultados informados por el paciente que pueden ayudar a evaluar el sueño y la disfunción psicológica (p. ej., depresión, ansiedad y trastorno de estrés postraumático). Hay varias herramientas de resultados informados por el paciente disponibles y la elección de la herramienta depende de los dominios específicos de interés y el contexto clínico. Los National Institutes of Health desarrollaron la herramienta Patient-Reported Outcomes Measurement Information (PROMIS), que puede usarse para evaluar diferentes aspectos de la experiencia de dolor del paciente. Estas pruebas adaptativas computarizadas tienen como objetivo minimizar la carga del paciente y proporcionar a los médicos y a los investigadores datos estandarizados y normativos para reemplazar la confusa multitud de otras pruebas que se han usado en el pasado (2). Los resultados de estas evaluaciones sirven como base para discutir la función del paciente, el apoyo social, el estilo de vida y los desafíos psicológicos.
Los médicos deben evaluar el nivel de función del paciente y el efecto del dolor sobre la función, centrándose en las actividades de la vida cotidiana (p. ej., vestirse, bañarse), el empleo, los pasatiempos y las relaciones personales (incluyendo sexuales). Es importante evaluar estos niveles funcionales en forma repetida y usarlos como marcadores de mejoras a lo largo del curso del tratamiento.
La evaluación psicológica es un componente clave de la evaluación del dolor. Depresión y ansiedad son las condiciones de salud mental más comunes que ocurren de manera concurrente en pacientes con dolor crónico. La relación entre estas condiciones y el dolor es bidireccional. El dolor aumenta el riesgo de un trastorno del estado de ánimo o de ansiedad, y los trastornos del estado de ánimo y de ansiedad aumentan el riesgo de dolor crónico. Otros factores clave a considerar incluyen experiencias adversas en la infancia, antecedente de trauma, expectativas sobre el tratamiento, factores estresantes de la vida en curso, e historia de o trastornos actuales por uso de sustancias. Apreciar las normas culturales y las actitudes en diferentes subpoblaciones de pacientes es importante para interpretar estos datos.
En algunos pacientes, la ganancia secundaria (p. ej., tiempo libre, pagos por discapacidad) puede contribuir a aumentar el dolor o la discapacidad relacionada con el dolor; por lo tanto, preguntar sobre posibles problemas legales asociados con su dolor puede ser útil.
Los pacientes, y a veces los miembros de la familia y los cuidadores, deben ser interrogados acerca del uso, la eficacia y los efectos adversos de fármacos recetados y de venta libre y otros tratamientos. Si se sospecha uso indebido de opioides u otras sustancias, se requiere una evaluación adicional.
Se realiza un examen físico centrado en componentes neurológicos y psiquiátricos, que debe incluir la observación del paciente, un examen básico del estado mental, la inspección y la palpación de áreas sensibles, y pruebas de amplitud de movimiento articular, fuerza, reflejos y tono, función sensorial, coordinación y marcha.
Se realizan estudios como estudios de diagnóstico por imágenes, EEG, EMG y pruebas del sistema nervioso autónomo para validar y complementar la historia y el examen físico.
Cabe señalar que los médicos deben estar conscientes de varios factores que podrían provocar un manejo inadecuado del dolor en poblaciones que tienen ciertas características (3):
Minorías raciales y étnicas: Hay diferencias en el tratamiento del dolor entre grupos raciales y étnicos, influenciadas por barreras de comunicación, acceso a la atención médica y variaciones en la expresión del dolor. Las herramientas de evaluación estandarizadas y la atención culturalmente informada pueden ayudar a reducir las disparidades.
Adultos mayores: el dolor en adultos mayores a menudo no se reconoce, en parte debido a suposiciones de que es una parte normal del envejecimiento. El deterioro cognitivo y la percepción alterada del dolor complican aún más la evaluación y requieren un análisis minucioso y un tratamiento personalizado.
Diferencias de sexo y género: Las mujeres reportan mayores tasas de dolor crónico pero a veces reciben tratamiento insuficiente o son mal diagnosticadas debido a diferencias en la percepción del dolor y prejuicios del personal médico. Las influencias hormonales también juegan un papel en la modulación del dolor.
Barreras del idioma: los pacientes con dominio limitado del inglés enfrentan desafíos para expresar el dolor, llevando a un posible tratamiento insuficiente. El uso de intérpretes profesionales y herramientas de evaluación del dolor multilingües es esencial para la atención equitativa.
Intensidad del dolor
La intensidad del dolor debe evaluarse antes y después de cualquier intervención potencialmente dolorosa. En los pacientes que hablan, los informes personales son el patrón de referencia, y los signos externos de dolor o malestar (p. ej., el llanto, los gestos, el balanceo) son secundarios. En los pacientes que tienen dificultad para comunicarse y en los niños pequeños, es posible que sea necesario utilizar indicadores no verbales (conductuales y a veces fisiológicos) como fuente primaria de información.
Algunas medidas formales (véase figura Algunas escalas para cuantificar el dolor cuando está ocurriendo) incluyen
Escalas de categoría verbal (p. ej., leve, moderado, grave)
Escalas numéricas
Escala visual analógica (EVA)
Para la escala numérica, se pide a los pacientes que evalúen su dolor de 0 a 10 (0 = sin dolor; 10 = “el peor dolor que he tenido”). Para la EVA, los pacientes hacen una marca que representa su grado de dolor en una línea de 10 cm sin marcar, con una etiqueta del lado izquierdo que indique "sin dolor" y otra del lado derecho que indique "dolor insoportable". La puntuación del dolor es la distancia en mm desde el extremo izquierdo de la línea. Los niños y los pacientes con escasa alfabetización o con problemas del desarrollo conocido pueden escoger entre imágenes de rostros que abarcan desde la sonrisa hasta las muecas de crispación por el dolor o entre frutas de distintos tamaños para transmitir su percepción de la intensidad del dolor. Cuando se mide el dolor, el examinador debe especificar un período de tiempo (p. ej., en promedio durante la última semana).
Algunas escalas para cuantificar el dolor cuando está ocurriendo
Para la Escala de dolor funcional, los examinadores deben explicar con claridad al paciente que las limitaciones funcionales son relevantes para la evaluación solo si se deben al dolor que se está evaluando; el tratamiento tiene como objetivo aliviar el dolor tanto como sea posible, al menos hasta un nivel tolerable (0–2). Adapted from the American Geriatrics Society (AGS) Panel on Chronic Pain in Older Persons: The management of chronic pain in older persons. Journal of the American Geriatrics Society 46:635–651, 1998; used with permission; from Gloth FM III, Scheve AA, Stober CV, et al: The functional pain scale (FPS): Reliability, validity, and responsiveness in a senior population. Journal of the American Medical Directors Association 2 (3):110–114, 2001; and from Gloth FM III: Assessment. In Handbook of Pain Relief in Older Adults: An Evidence-Based Approach, edited by FM Gloth III. Totowa (NJ), Humana Press, 2003, p. 17; utilizado con autorización; copyright © FM Gloth, III, 2000. |
Pacientes con demencia o afasia
La evaluación del dolor en pacientes con trastornos que afectan la cognición, la palabra o el lenguaje (p. ej., demencia, afasia) puede ser difícil. El dolor es sugerido por las muecas faciales, el ceño fruncido o el parpadeo ocular repetitivo. A veces, los cuidadores pueden describir las conductas que sugieren dolor (p. ej., aislamiento social súbito, irritabilidad, muecas). El dolor debe ser considerado en los pacientes que tienen dificultad para comunicarse y que inexplicablemente cambian su conducta. Muchos pacientes que tienen dificultad para comunicarse pueden hacerlo significativamente cuando se utiliza una escala apropiada para el dolor. Por ejemplo, la Functional Pain Scale (Escala Funcional de Dolor) ha sido validada y puede ser utilizada en los pacientes que están en asilos cuando tienen un puntaje en el Mini-Mental State Examination de ≥ 17.
Pacientes que reciben bloqueo neuromuscular
No existe ningún instrumento validado para evaluar el dolor cuando se utiliza el bloqueo neuromuscular para facilitar la ventilación mecánica.
Cuando los pacientes reciben un sedante, la dosis puede ser adaptada hasta que no exista ninguna prueba de consciencia. En estos casos, no se necesitan analgésicos específicos. Sin embargo, cuando el paciente está sedado pero sigue presentando pruebas de consciencia (p. ej., parpadeo, alguna respuesta de movimiento ocular ante una orden), el tratamiento del dolor debe ser considerado sobre la base del grado de dolor habitualmente causado por el trastorno (p. ej., quemaduras, traumatismo). Cuando se necesita un procedimiento potencialmente doloroso (p. ej., la rotación de un paciente que está postrado en la cama), debe administrarse un tratamiento previo con el analgésico o el anestésico seleccionados.
Referencias
1. Thernstrom M. The Pain Chronicles: Cures, Myths, Mysteries, Prayers, Diaries, Brain Scans, Healing, and the Science of Suffering. Farrar, Strauss and Giroux, New York, 2010. pp 220–223.
2. Bevans M, Ross A, Cella D. Patient-Reported Outcomes Measurement Information System (PROMIS): efficient, standardized tools to measure self-reported health and quality of life. Nurs Outlook. 2014;62(5):339-345. doi:10.1016/j.outlook.2014.05.009
3. Nguyen LH, Dawson JE, Brooks M, Khan JS, Telusca N. Disparities in Pain Management. Anesthesiol Clin. 2023 Jun;41(2):471-488. doi: 10.1016/j.anclin.2023.03.008
Conceptos clave
La evaluación del dolor crónico requiere una comprensión completa de la historia del paciente, limitaciones funcionales, comorbilidades y el significado personal de su dolor.
El marco Stanford 5 ayuda a los médicos a comprender las perspectivas de los pacientes sobre la causa, el significado, los objetivos, las expectativas de tratamiento y el impacto de su dolor en su vida.
Los médicos deben usar herramientas estandarizadas de resultados informados por el paciente para ayudar a evaluar varios aspectos de la experiencia del dolor.
La evaluación psicológica también es un componente clave de la evaluación del dolor; la depresión y la ansiedad son las condiciones de salud mental más comunes que coinciden en pacientes con dolor crónico.
Evalúe la gravedad del dolor antes y después de intervenciones potencialmente dolorosas.
