Los médicos deben evaluar la causa, la gravedad y la naturaleza del dolor y su efecto sobre las actividades, el estado de ánimo, la cognición y el sueño. La evaluación de la causa del dolor agudo (p. ej., dolor dorsal, dolor torácico) difiere de la que se usa para el dolor crónico.
(Véase también Generalidades sobre el dolor).
La anamnesis debe incluir la siguiente información sobre el dolor:
Momento (inicio, persistencia [constante o intermitente], patrón y grado de fluctuación y frecuencia de las remisiones, duración)
Su cualidad (p. ej., agudo, sordo, cólico, urente, lancinante, punzante)
Gravedad
Localización (localizada, difusa, profunda, superficial)
Su patrón de irradiación
Factores que lo exacerban y lo alivian
La información de la anamnesis y el examen físico ayuda a guiar la elección de las pruebas de laboratorio y de imágenes para identificar posibles causas de dolor.
Los médicos deben evaluar el nivel de función del paciente y el efecto del dolor sobre la función, centrándose en las actividades de la vida cotidiana (p. ej., vestirse, bañarse), el empleo, los pasatiempos y las relaciones personales (incluyendo sexuales).
Los antecedentes personales o familiares de dolor crónico a menudo pueden iluminar el problema actual. Debe considerarse que los miembros de la familia perpetúan el dolor crónico (p. ej., preguntando constantemente sobre la salud del paciente).
La percepción del paciente sobre el dolor y otros factores puede influir en la presentación clínica. Debe determinarse qué significa el dolor para el paciente, destacando las cuestiones psicológicas, la depresión y la ansiedad. Informar que se experimenta dolor puede ser más aceptado en la sociedad que informar ansiedad o depresión, y el tratamiento apropiado a menudo depende de la identificación de otros problemas adicionales. También debe distinguirse el dolor del sufrimiento, sobre todo en los pacientes con dolor debido a cáncer; el sufrimiento puede deberse tanto a la pérdida de la función como al miedo a la muerte inminente y al propio dolor.
En algunos pacientes, la ganancia secundaria (beneficios externos incidentales de un trastorno, p. ej., tiempo libre, pagos por incapacidad) puede contribuir al dolor o la discapacidad relacionada con el dolor.
Los pacientes, y a veces los miembros de la familia y los cuidadores, deben ser interrogados acerca del uso, la eficacia y los efectos adversos de fármacos recetados y de venta libre y otros tratamientos. Si se sospecha uso indebido de opioides u otras sustancias, se requiere una evaluación adicional.
Intensidad del dolor
La intensidad del dolor debe evaluarse antes y después de cualquier intervención potencialmente dolorosa. En los pacientes que hablan, los informes personales son el patrón de referencia, y los signos externos de dolor o malestar (p. ej., el llanto, los gestos, el balanceo) son secundarios. En los pacientes que tienen dificultad para comunicarse y en los niños pequeños, es posible que sea necesario utilizar indicadores no verbales (conductuales y a veces fisiológicos) como fuente primaria de información.
Algunas medidas formales (véase figura Algunas escalas para cuantificar el dolor cuando está ocurriendo) incluyen
Escalas de categoría verbal (p. ej., leve, moderado, grave)
Escalas numéricas
Escala visual analógica (EVA)
Para la escala numérica, se pide a los pacientes que evalúen su dolor de 0 a 10 (0 = sin dolor; 10 = “el peor dolor que he tenido”). Para la EVA, los pacientes hacen una marca que representa su grado de dolor en una línea de 10 cm sin marcar, con una etiqueta del lado izquierdo que indique "sin dolor" y otra del lado derecho que indique "dolor insoportable". La puntuación del dolor es la distancia en mm desde el extremo izquierdo de la línea. Los niños y los pacientes con escasa alfabetización o con problemas del desarrollo conocido pueden escoger entre imágenes de rostros que abarcan desde la sonrisa hasta las muecas de crispación por el dolor o entre frutas de distintos tamaños para transmitir su percepción de la intensidad del dolor. Cuando se mide el dolor, el examinador debe especificar un período de tiempo (p. ej., en promedio durante la última semana).
Algunas escalas para cuantificar el dolor cuando está ocurriendo
Para la Escala de dolor funcional, los examinadores deben explicar con claridad al paciente que las limitaciones funcionales son relevantes para la evaluación solo si se deben al dolor que se está evaluando; el tratamiento tiene como objetivo aliviar el dolor tanto como sea posible, al menos hasta un nivel tolerable (0–2). Adapted from the American Geriatrics Society (AGS) Panel on Chronic Pain in Older Persons: The management of chronic pain in older persons. Journal of the American Geriatrics Society 46:635–651, 1998; utilizado con la autorización de Gloth FM III, Scheve AA, Stober CV, et al: The functional pain scale (FPS): Reliability, validity, and responsiveness in a senior population. Journal of the American Medical Directors Association 2 (3):110–114, 2001; y de Gloth FM III: Assessment. En Handbook of Pain Relief in Older Adults: An Evidence-Based Approach, editado por FM Gloth III. Totowa (NJ), Humana Press, 2003, p. 17; utilizado con autorización; copyright © FM Gloth, III, 2000. |
Pacientes con demencia o afasia
La evaluación del dolor en pacientes con trastornos que afectan la cognición, la palabra o el lenguaje (p. ej., demencia, afasia) puede ser difícil. El dolor es sugerido por las muecas faciales, el ceño fruncido o el parpadeo ocular repetitivo. A veces, los cuidadores pueden describir las conductas que sugieren dolor (p. ej., aislamiento social súbito, irritabilidad, muecas). El dolor debe ser considerado en los pacientes que tienen dificultad para comunicarse y que inexplicablemente cambian su conducta. Muchos pacientes que tienen dificultad para comunicarse pueden hacerlo significativamente cuando se utiliza una escala apropiada para el dolor. Por ejemplo, la Functional Pain Scale (Escala Funcional de Dolor) ha sido validada y puede ser utilizada en los pacientes que están en asilos cuando tienen un puntaje en el Mini-Mental State Examination de ≥ 17.
Pacientes que reciben bloqueo neuromuscular
No existe ningún instrumento validado para evaluar el dolor cuando se utiliza el bloqueo neuromuscular para facilitar la ventilación mecánica.
Cuando los pacientes reciben un sedante, la dosis puede ser adaptada hasta que no exista ninguna prueba de consciencia. En estos casos, no se necesitan analgésicos específicos. Sin embargo, cuando el paciente está sedado pero sigue presentando pruebas de consciencia (p. ej., parpadeo, alguna respuesta de movimiento ocular ante una orden), el tratamiento del dolor debe ser considerado sobre la base del grado de dolor habitualmente causado por el trastorno (p. ej., quemaduras, traumatismo). Cuando se necesita un procedimiento potencialmente doloroso (p. ej., la rotación de un paciente que está postrado en la cama), debe administrarse un tratamiento previo con el analgésico o el anestésico seleccionados.
