Una parálisis de la mirada conjugada es la incapacidad para mover ambos ojos en una única dirección horizontal (principalmente) o vertical.
(Véase también Generalidades sobre los trastornos neurooftalmológicos y de los pares craneanos).
Las parálisis de la mirada afectan principalmente la mirada horizontal; algunas afectan la mirada hacia arriba y pocas, la mirada hacia abajo.
Se trata el trastorno subyacente.
Parálisis de la mirada horizontal
La mirada conjugada horizontal está controlada por las aferencias nerviosas provenientes de los hemisferios cerebrales, el cerebelo, los núcleos vestibulares y el cuello. Las aferencias nerviosas desde estos sitios convergen en el centro de la mirada horizontal (formación reticular pontina paramediana) y son integrados en un comando final hacia el núcleo del VI nervio craneal adyacente (abducens). El núcleo del sexto nervio craneal controla el recto lateral del mismo lado y se proyecta hacia el núcleo del III nervio craneal contralateral a través del fascículo longitudinal medial (MLF) para activar el recto medial. Las señales inhibidores de los músculos oculares opuestos ocurren simultáneamente.
La afectación más frecuente y devastadora de la mirada horizontal es el resultado de las lesiones pontinas que afectan el centro de la mirada horizontal y el núcleo del VI nervio craneal. Los accidentes cerebrovasculares son una causa frecuente y conducen a la pérdida de la mirada horizontal homolateral a la lesión. En las parálisis debidas a un accidente cerebrovascular, es posible que los ojos no se muevan en respuesta a cualquier estímulo (p. ej., voluntario o vestibular). Las parálisis más leves pueden provocar sólo nistagmo o incapacidad para mantener la fijación.
Otra causa frecuente es una lesión en el hemisferio cerebral contralateral rostral al giro prefrontal (conocida como campos oculares frontales). Por lo general, estas lesiones son producidas por un accidente cerebrovascular. La parálisis resultante suele ceder con el tiempo. La parálisis conjugada horizontal mediada por los reflejos del tronco encefálico (p. ej., en respuesta a la estimulación calórica con agua fría) está conservada.
Parálisis de la mirada vertical
La mirada vertical hacia arriba y hacia abajo depende de las aferencias desde las vías de fibras que ascienden desde el sistema vestibular a través del FLM a ambos lados hacia los núcleos de los nervios craneales III y IV, el núcleo intersticial de Cajal y el núcleo intersticial rostral del FLM. Un sistema separado desciende, presumiblemente de los hemisferios cerebrales, a través del pretecto del mesencéfalo hasta los núcleos de los nervios craneales III y IV. El núcleo intersticial rostral del FLM integra los estímulos nerviosos en un comando final para la mirada vertical, similar al centro de la mirada horizontal para la mirada horizontal.
La mirada vertical se vuelve más limitada con el envejecimiento.
Habitualmente, las parálisis de la mirada vertical son el resultado de lesiones mesencefálicas, por lo general infartos y tumores. En las parálisis de la mirada vertical hacia arriba, las pupilas pueden estar dilatadas y aparece nistagmo vertical durante la mirada hacia arriba.
El síndrome de Parinaud (síndrome mesencefálico dorsal), una parálisis de la mirada conjugada vertical hacia arriba, puede ser el resultado de un tumor pineal que comprime el mesencéfalo o, con menor frecuencia, un tumor o un infarto del área pretectal mesencefálica. El síndrome de Parinaud se caracteriza por
Mirada hacia arriba deteriorada
Retracción del párpado (signo de Collier)
Preferencia de la mirada hacia abajo (signo del sol poniente)
Nistagmo de convergencia-retracción
Pupilas dilatadas (aproximadamente 6 mm) que responden mal a la luz pero mejor a la acomodación (disociación luz-visión cercana)
Parálisis de la mirada hacia abajo
El deterioro de la mirada vertical voluntaria, en especial hacia abajo, con preservación de los movimientos verticales reflejos (maniobra de ojos de muñeca) habitualmente indica una parálisis supranuclear progresiva; otras causas son raras.
Conceptos clave
Las parálisis de la mirada conjugada afectan con mayor frecuencia la mirada horizontal; la mirada hacia abajo se ve afectada con menor frecuencia.
Las causas comunes incluyen accidentes cerebrovasculares para la parálisis de la mirada horizontal, lesiones del mesencéfalo (generalmente infartos y tumores) para la parálisis de la mirada vertical y parálisis supranuclear progresiva para la parálisis de la mirada hacia abajo.
Tratar el trastorno subyacente.
