La forma más común de alteración de la articulación temporomandibular interna es un desplazamiento anterior del disco articular en relación con el cóndilo. A menudo, se produce dolor articular y chasquidos o clics y el disco vuelve a la posición normal en la apertura de la mandíbula. Con menor frecuencia, el disco permanece desplazado y se restringe la apertura de la mandíbula. El diagnóstico se basa en la anamnesis y la exploración clínica, junto con los hallazgos confirmatorios obtenidos en la resonancia magnética (RM). El tratamiento consiste en analgésicos, reposo mandibular, relajación muscular, fisioterapia y terpia con un aparato bucal. Si este método fracasa, puede ser necesaria la cirugía. El tratamiento temprano mejora mucho los resultados.
(Véase también Generalidades sobre los trastornos temporomandibulares).
Pueden producirse trastornos internos si se altera la morfología del disco y los ligamentos se distorsionan. La gravedad del trastorno depende de la extensión de los cambios en el disco y el ligamento. Si el disco está desplazado (más comúnmente anterior al cóndilo) cuando la boca está cerrada y no regresa a su posición normal durante la apertura de la boca, el diagnóstico es trastorno de disco sin reducción. Se produce una restricción en la apertura mandibular (bloqueo mandibular) y dolor en el oído y alrededor de la articulación temporomandibular. Si en algún momento de la excursión de la articulación el disco regresa a la cabeza del cóndilo, el diagnóstico es alteración del disco con reducción. El trastorno no doloroso con reducción ocurre en aproximadamente un tercio de la población en algún momento (1).
Todos los tipos de desequilibrio pueden causar una capsulitis (o una sinovitis), que es la inflamación de los tejidos que rodean la articulación (p. ej., los tendones, los ligamentos, el tejido conectivo, la cápsula sinovial). La capsulitis también puede producirse espontáneamente o como resultado de una artritis, un traumatismo o una infección.
Referencia
1.Poluha RL, Canales GT, Costa YM, et al. Temporomandibular joint disc displacement with reduction: a review of mechanisms and clinical presentation [published correction appears in J Appl Oral Sci. 2019 Apr 01;27:e2019er001. doi: 10.1590/1678-7757-2019er001.]. J Appl Oral Sci. 2019;27:e20180433. Published 2019 Feb 21. doi:10.1590/1678-7757-2018-0433C
Síntomas y signos de alteración interna de la articulación temporomandibular
La alteración del disco con reducción a menudo produce un chasquido o un estallido indoloro cuando se abre la boca. Los pacientes perciben estos sonidos como fuertes debido a la conducción sonora local, aunque estos sonidos pueden no ser siempre audibles para las personas cercanas. Puede haber dolor, especialmente al masticar comidas duras.
La alteración del disco sin reducción no suele producir ruidos, pero la máxima apertura entre los incisivos superiores e inferiores se reduce. En general, el paciente siente dolor y un cambio en la percepción de su mordida. Estos síntomas generalmente se manifiestan de manera aguda en un paciente con una articulación que chasquea (con "clic" audible) en forma crónica. Algunas veces el paciente despierta incapaz de abrir por completo la mandíbula.
En ocasiones, los síntomas de alteración del disco sin reducción se resuelven espontáneamente después de 6 a 12 meses.
La capsulitis produce un dolor localizado en la articulación, y a veces, una restricción en la apertura.
Diagnóstico del trastorno interno de la articulación temporomandibular
Principalmente anamnesis y examen físico
RM
El diagnóstico de alteración del disco con reducción requiere la observación de la mandíbula con la boca abierta. Cuando la boca está abierta > 10 mm (medida entre los bordes incisales de los incisivos superiores e inferiores), se percibe un chasquido o un estallido, o se siente un resalto cuando el disco vuelve sobre la cabeza del cóndilo. El cóndilo permanece sobre el disco durante el resto de la apertura. En general, se escucha otro chasquido más sutil (recíproco) durante el cierre de la mandíbula, cuando el cóndilo se desliza sobre el reborde posterior del disco y éste se desliza hacia adelante.
El diagnóstico de alteración del disco sin reducción requiere que el paciente abra la boca todo lo posible. Se mide la apertura, y se ejerce una suave presión para abrir un poco más la boca. Normalmente, la mandíbula se abre alrededor de 45 a 50 mm; si el disco está alterado, se abrirá aproximadamente ≤ 30 mm y la mandíbula se desviará hacia el lado afectado. Al cerrar o protuir la mandíbula contra una resistencia empeora el dolor.
Las RM con la boca del paciente en posición abierta y cerrada se realiza típicamente para confirmar la presencia de un trastorno del disco (observando la posición del disco en relación con el cóndilo durante la apertura y el cierre).
A menudo se diagnostica una capsulitis por el antecedente de una lesión o una infección más la presencia de un dolor exquisito sobre la articulación y por exclusión cuando el dolor continúa después del tratamiento por un síndrome doloroso miofascial temporomandibular, una alteración del disco, una artritis o asimetrías estucturales. Sin embargo, puede haber una capsulitis con cualquiera de estos trastornos.
Tratamiento del trastorno interno de la ATM
Analgésicos a demanda
A veces, tratamientos no quirúrgicos como dispositivos para ejercitarse (p. ej., dispositivos para el movimiento pasivo de la mandíbula) o dispositivos de reposicionamiento anterior
Cirugía si falla el tratamiento conservador
A veces, inyecciones de glucocorticoides para la capsulitis
La alteración del disco con reducción no requiere tratamiento si el paciente puede abrir la boca razonablemente (aproximadamente 40 mm o el ancho de los dedos índice, mayor y anular juntos) sin molestias. Si aparece dolor, pueden usarse analgésicos, como los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (p. ej., ibuprofeno 400 mg por vía oral cada 6 horas). Algunos pacientes se benefician con ejercicios de movimiento pasivo de la mandíbula, utilizando dispositivos mecánicos disponibles en el mercado.
Si el inicio es < 6 meses, se puede utilizar un dispositivo de reposicionamiento anterior para mover la mandíbula anteriormente y de este modo reubicar el cóndilo en el disco. Este aparato bucal es de acrílico (plástico) duro, transparente, en forma de herradura, hecho para ajustarse cómodamente sobre los dientes de una arcada. Su superficie oclusal está diseñada para mantener la mandíbula hacia adelante cuando la mandíbula se cierra sobre el aparato. En esta posición, se restablece y se mantiene la relación disco-cóndilo normal. El aparato bucal se ajusta gradualmente para permitir que la mandíbula se mueva hacia atrás. Si el disco mantiene su posición en el cóndilo, se dice que está capturado. Sin embargo, cuanto mayor es el desplazamiento del disco, mayor es la deformación y menor la posibilidad de reposicionamiento exitoso. Se puede realizar la plicatura quirúrgica del disco, con éxito variable.
La alteración del disco sin reducción puede no requerir más tratamiento que los analgésicos (típicamente AINEs). Los dispositivos bucales pueden ayudar si el disco no se ha deformado significativamente y pueden reducir las fuerzas sobre los tejidos retrodiscales, permitiendo así la adaptación de estos tejidos para formar un seudodisco. Sin embargo, el uso a largo plazo puede dar lugar a cambios irreversibles (p. ej. cambios en la relación maxilomandibular, cambios en la oclusión) en la arquitectura oral. En algunos casos, se instruye al paciente para que estire lentamente el disco fuera de la posición, lo que permite que la mandíbula se abra normalmente. Existen varios procedimientos artroscópicos y quirúrgicos para los casos en los que el tratamiento conservador fracasa.
La capsulitis se trata inicialmente con AINE o glucocorticoides orales, reposo mandibular y relajación muscular. A veces, un aparato bucal usado durante el sueño o mientras se está despierto puede emplearse brevemente hasta que la inflamación disminuya. Si estos tratamiento no resultan exitosos, pueden inyectarse glucocorticoides en la articulación, o realizarse un lavado artroscópico y desbridamiento.
Conceptos clave
El disco articular se desplaza de su lugar hacia adelante debido a una mecánica mandibular anormal; puede permanecer desplazado (sin reducción) o retornar a su lugar (con reducción).
El desplazamiento del disco con reducción se manifiesta habitualmente con chasquidos/estallidos, desviación de la mandíbula hacia el lado afectado al abrirla y dolor con el uso de la mandíbula (como al masticar).
El desplazamiento del disco sin reducción no se manifiesta con chasquidos/estallidos, pero la apertura máxima de la mandíbula se limita a ≤ 30 mm y la mandíbula se desvía hacia el lado afectado.
Los tejidos circundantes pueden inflamarse y provocar dolor (capsulitis).
Los analgésicos, los aparatos bucales y los ejercicios de movimiento pasivo de la mandíbula a menudo ayudan, pero en ocasiones se requiere cirugía.
