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Cirugía refractiva

Por

Deepinder K. Dhaliwal

, MD, L.Ac, University of Pittsburgh School of Medicine

Última modificación del contenido dic 2018
Información: para pacientes

La cirugía refractiva corneana altera la curvatura de la córnea para enfocar la luz con mayor precisión sobre la retina. El objetivo de esta cirugía es disminuir la dependencia de gafas o de lentes de contacto. La mayoría de las personas sometidas a cirugía refractiva alcanzan este objetivo; cerca del 95% no necesita gafas para la visión lejana.

Los candidatos ideales para este procedimiento son personas sanas de 18 años y mayores con ojos sanos que no quieren llevar gafas o lentes de contacto.

Las contraindicaciones a la cirugía refractiva incluyen

  • Enfermedades oculares activas, como el ojo seco grave

  • Enfermedades autoinmunes o del tejido conectivo, lo que puede afectar la cicatrización de heridas

  • Uso de isotretinoína o amiodarona

La refracción debe llevar al menos un año estabilizada antes de la cirugía. El virus de herpes simple latente puede reactivarse con la cirugía, por lo que es necesario advertir a los pacientes.

Los efectos adversos de la cirugía refractiva incluyen síntomas transitorios de

  • Sensación de cuerpo extraño

  • Deslumbramiento

  • Halos

  • Sequedad

En ocasiones, estos síntomas persisten.

Las complicaciones potenciales incluyen

  • Sobrecorrección

  • Subcorrección

  • Infección

  • Astigmatismo irregular

En los procedimientos con láser excímero realizados sobre el estroma corneano, es posible la aparición de enturbiamiento. Si la infección, el astigmatismo irregular o el enturbiamiento causan cambios permanentes en la córnea central, puede disminuir la agudeza visual corregida. La tasa global de complicaciones es baja, siendo la posibilidad de pérdida visual de < 1% si el paciente es un buen candidato para la cirugía refractiva.

Tipos de cirugía refractiva

Los dos procedimientos de cirugía refractiva más frecuentes son

  • queratomileusis con láser in situ (LASIK)

  • queratectomía fotorrefractiva (QFR)

Otras cirugías refractivas incluyen

  • Extracción lenticular por incisión pequeña (SMILE)

  • Lentes intraoculares fáquicas (LIO)

  • Implantes de córnea

  • Lensectomía refractiva

  • Segmentos anulares intracorneanos (INTACS por su sigla en inglés)

  • Queratotomía radial

  • Queratotomía astigmática

Queratomileusis con láser in situ (LASIK)

En LASIK, se crea un colgajo de tejido corneano con un láser de femtosegundo o un microqueratomo mecánico. El colgajo se revierte y se esculpe (fotoablación) el lecho estromal subyacente con el láser excímero. El colgajo se sustituye entonces sin sutura. Como no se altera el epitelio superficial central, la visión se recupera rápidamente. La mayoría de los pacientes notan una mejoría significativa al día siguiente. El LASIK puede usarse para tratar la miopía, la hipermetropía y el astigmatismo.

Las ventajas del LASIK sobre la QFR incluyen la conveniente ausencia de respuesta cicatrizal del estroma central (no se elimina el epitelio corneano central, disminuyendo así el riesgo de formación de enturbiamiento central durante la cicatrización), el período de rehabilitación visual más corto y el mínimo dolor posoperatorio.

Sus desventajas incluyen las posibles complicaciones intraoperatorias y posoperatorias del colgajo, como formación de un colgajo irregular, desplazamiento del colgajo y la estasis corneana a largo plazo. La estasis ocurre cuando la córnea se ha vuelto tan delgada que la presión intraocular provoca inestabilidad y abombamiento del estroma corneano adelgazado y debilitado. origina visión borrosa, miopía creciente y astigmatismo irregular.

Queratectomía fotorrefractiva (QFR)

En la QFR se retira el epitelio de la córnea y luego se utiliza el láser excímero para esculpir la curvatura anterior del lecho del estroma corneano. La QFR se utiliza para tratar la miopía, la hipermetropía y el astigmatismo. En los casos típicos, el epitelio tarda unos 3 a 4 días en regenerarse, tiempo durante el cual debe llevarse una lente de contacto de vendaje. En oposición a la LASIK, no se crea un colgajo corneano.

La QFR puede ser más apropiada para pacientes con córneas delgadas o distrofia de la membrana basal anterior.

Las ventajas de la QFR incluyen un lecho estromal residual global más grueso, lo que reduce el riesgo de estasis pero no lo elimina, y la ausencia de complicaciones relacionadas con el colgajo.

Sus desventajas comprenden el potencial para formar enturbiamiento corneano cuando se produce una ablación de gran cantidad de tejido corneano y la necesidad de colirios posoperatorios de corticosteroides durante varios meses. La presión intraocular de los pacientes posoperatorios que utilizan corticosteroides tópicos deben ser controlada cuidadosamente dado que se ha comunicado glaucoma inducido por corticosteroides después de QFR.

Extracción lenticular por incisión pequeña (SMILE)

En SMILE, se usa un láser de femtosegundo para crear una lentícula intraestromal finande tejido, que luego se elimina a través de una incisión corneal periférica pequeña con el láser (2-4 mm). SMILE está aprobado por la FDA para tratar la miopía y el astigmatismo miópico.

La eficacia, la previsibilidad y la seguridad de SMILE son similares a las de la queratomileusis in situ con láser (LASIK), con el beneficio adicional de que elimina la creación de colgajos y los riesgos concomitantes. Otro beneficio de SMILE es el grado reducido de denervación corneal posoperatoria y una tasa acelerada de regeneración del nervio corneal en comparación con LASIK.

Las desventajas incluyen una mayor incidencia de pérdida de succión (una complicación operatoria durante la cirugía refractiva) y dificultad con las mejoras (cirugía oftálmica adicional).

Lentes intraoculares fáquicas (LIO)

Las lentes intraoculares fáquicas son implantes de lentes que se utilizan para tratar la miopía de moderada a grave con astigmatismo o sin él en pacientes que no son candidatos apropiados para la corrección visual con láser. Al contrario de la cirugía de catarata, no se extrae el cristalino natural del paciente. La lente intraocular fáquica se coloca directamente delante o detrás del iris a través de una incisión en el ojo. Este procedimiento es una cirugía intraocular y debe realizarse en un quirófano. Los riesgos incluyen la formación de cataratas, el glaucoma, la infección y la pérdida de células endoteliales corneanas.

Los riesgos incluyen formación de cataratas, glaucoma, infección, inflamación y pérdida de las células del endotelio corneano con edema corneano crónico subsecuente que finalmente se torna sintomático. Se pueden evitar muchas complicaciones con el tamaño adecuado y la colocación de LIO fáquicas posteriores al iris.

Implantes de córnea

Las incrustaciones corneales son implantes colocados en el estroma corneal a través de un bolsillo laminar o un colgajo para tratar la presbicia. El único implante corneal disponible en los Estados Unidos está compuesto de fluoruro de polivinilideno y carbono, y tiene una abertura pequeña, lo que mejora la visión de cerca al aumentar la profundidad del foco. Estas incrustaciones se colocan solo en el ojo no dominante de pacientes con presbicia.

Las ventajas de las incrustaciones corneales son una visión cercana mejorada con una disminución de 1-2 líneas en la visión de lejos en el ojo corregido. Además, los implantes corneales son removibles.

Las desventajas incluyen el riesgo de opacidad o inflamación corneal, que requiere el uso prolongado de esteroides tópicos y puede provocar deslumbramiento, halo y dificultad para leer con poca luz. Las complicaciones pueden incluir descentración del implante, ojo seco y proliferación epitelial interna.

Lensectomía refractiva

La lensectomía refractiva puede considerarse para los pacientes con hipermetropía grave que ya son présbitas. Este procedimiento es idéntico a la cirugía de catarata excepto que el cristalino del paciente es claro y no tiene catarata. Puede colocarse una LIO multifocal o de acomodación con profundidad de foco extendida, que permite al paciente enfocar en una amplia gama de distancias sin corrección con lentes externas.

Los principales riesgos de la lensectomía refractiva son la infección y la rotura de la cápsula posterior del cristalino, que requerirían otra cirugía. La lensectomía refractiva debe realizarse con mucho cuidado en pacientes jóvenes con miopía, porque presentan mayor riesgo de desprendimiento de retina posoperatorio.

Segmentos anulares intracorneanos (INTACS)

Los segmentos anulares intracorneanos (INTACS) son finos segmentos arqueados de plástico biocompatible que se insertan por parejas a través de una pequeña incisión corneana radial en el estroma corneano periférico a una profundidad de dos tercios. Tras la inserción de los INTACS, se aplana la curvatura central de la córnea, disminuyendo la miopía. Se utilizan INTACS para el tratamiento de la miopía leve (< 3 dioptrías) y el astigmatismo mínimo (< 1 dioptría). Los INTACS mantienen una zona óptica central transparente porque los dos segmentos se colocan en la periferia de la córnea. Estos segmentos pueden ser sustituidos o incluso retirados si se desea.

Entre sus riesgos se incluyen el astigmatismo inducido, la hipocorrección y la hipercorrección, la infección, el deslumbramiento, el halo y la colocación a una profundidad incorrecta. Actualmente, se utilizan INTACS sobre todo para el tratamiento de trastornos estásicos de la córnea como el queratocono y la estasis post-LASIK cuando los anteojos o las lentes de contacto ya no proporcionan una visión adecuada o se sienten incómodos. La visión con la mejor corrección y la tolerancia a las lentes de contacto mejoran en 70 a 80% de los pacientes.

Queratotomía radial y queratotomía astigmática

Los procedimientos de queratotomía radial y astigmática modifican la forma de la córnea mediante la realización de incisiones corneanas profundas con un bisturí de diamante o de acero inoxidable o un láser de femtosegundo.

La queratotomía radial ha sido sustituida por la corrección visual con láser y pocas veces se emplea porque no ofrece ventajas sobre el láser, la frecuencia de retratamientos es mayor, puede conducir a resultados visuales y refractivos que cambian durante el día y puede producir una desviación hipermétrope a largo plazo.

La queratotomía astigmática se realiza aún frecuentemente cuando se realiza una intervención de cataratas. Las incisiones también se denominan incisiones de relajación del limbo porque la zona óptica es mucho más grande y está más cerca del limbo.

Información: para pacientes
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