Etiología de la trombosis del seno cavernoso
Los senos cavernosos son cavidades tabicadas que se localizan en la base del cráneo en los que drenan las venas faciales. La trombosis del seno cavernoso es una complicación extremadamente rara de las infecciones faciales comunes, sobre todo forúnculos nasales (50%), sinusitis Sinusitis La sinusitis es la inflamación de los senos paranasales debida a infecciones virales, bacterianas o micóticas, o a reacciones alérgicas. Los síntomas consisten en obstrucción y congestión nasales... obtenga más información esfenoidal o etmoidal (30%) e infecciones dentales (10%). Los patógenos más habituales son Staphylococcus aureus (70%), seguidos por especies de Streptococcus; los gérmenes anaerobios son más frecuentes en casos con infección dentaria o sinusal subyacente.
También puede ocurrir trombosis del seno lateral (relacionada con mastoiditis Mastoiditis La mastoiditis es una infección bacteriana de las celdillas aéreas de la apófisis mastoidea que, en general, aparece después de la otitis media aguda. Los síntomas incluyen eritema, dolor a... obtenga más información ) o del seno sagital superior (en la meningitis bacteriana Meningitis bacteriana aguda La meningitis bacteriana aguda es una infección bacteriana rápidamente progresiva de las meninges y el espacio subaracnoideo. Los hallazgos suelen incluir cefalea, fiebre y rigidez de nuca.... obtenga más información ), aunque son más raras que la trombosis del seno cavernoso.
Fisiopatología de la trombosis del seno cavernoso
Los nervios craneales III, IV y VI, así como las ramas oftálmica y maxilar del V nervio, discurren adyacentes al seno cavernoso y se afectan a menudo en la trombosis del seno cavernoso. Las complicaciones de la trombosis del seno cavernoso incluyen meningoencefalitis, absceso cerebral Absceso cerebral Un absceso cerebral es una colección intracerebral de pus. Los síntomas pueden incluir cefalea, somnolencia, fiebre y déficits neurológicos focales. El diagnóstico se efectúa mediante RM o TC... obtenga más información , accidente cerebrovascular Generalidades sobre los accidentes cerebrovasculares Los accidentes cerebrovasculares forman un grupo heterogéneo de trastornos que involucran la interrupción focal y repentina del flujo sanguíneo cerebral que produce un déficit neurológico. Los... obtenga más información , ceguera Pérdida aguda de la visión La pérdida de visión suele considerarse aguda si evoluciona en minutos o un par de días. Puede afectar uno o ambos ojos y todo el campo visual o parte de él. Los pacientes que presentan pequeños... obtenga más información e insuficiencia hipofisaria Deficiencias selectivas de hormonas hipofisarias Las deficiencias selectivas de hormonas hipofisarias pueden representar un estadio temprano del desarrollo de un hipopituitarismo más generalizado. Los pacientes deben ser controlados en busca... obtenga más información .
Síntomas y signos de trombosis del seno cavernoso
Los síntomas iniciales de la trombosis del seno cavernoso son cefalea intensa y progresiva o dolor facial, normalmente unilaterales y localizados en las regiones retroorbitaria y frontal. Es habitual la fiebre alta. Más adelant se desarrolla oftalmoplejía (típicamente el sexto nervio craneal en la etapa inicial, que puede estar asociada con síndrome de Horner Síndrome de Horner El síndrome de Horner consiste en ptosis, miosis y anhidrosis debidas a una disfunción de la eferencia simpática cervical. (Véase también Generalidades sobre el sistema nervioso autónomo). El... obtenga más información ), proptosis y edema palpebral, que a menudo se vuelven bilaterales. Puede haber disminución de la sensibilidad facial. El descenso del nivel de consciencia, la confusión y las convulsiones son signos de extensión al sistema nervioso central. Los pacientes con trombosis del seno cavernoso también pueden presentar anisocoria o midriasis (disfunción del III nervio craneal), edema de papila Edema de papila El edema de papila es la hinchazón de la papila óptica debido a hipertensión intracraneana. La tumefacción de la papila por causas que no impliquen aumento de la presión intracraneana (p. ej... obtenga más información y pérdida de visión.
Diagnóstico de la trombosis del seno cavernoso
RM o TC
A menudo, la trombosis del seno cavernoso se diagnostica mal porque es poco frecuente. Puede confundirse con una celulitis orbitaria Celulitis preseptal y orbitaria La celuilitis preseptal (celulitis periorbitaria) es la infección del párpado y la piel periocular por delante del tabique orbitario. La celulitis orbitaria es la infección de los tejidos orbitarios... obtenga más información . Las características que distinguen la trombosis del seno cavernoso de la celulitis orbitaria son la disfunción de nervios craneales, la afectación bilateral y las alteraciones del estado mental.
El diagnóstico se basa en las neuroimágenes. La RM es el mejor estudio, pero también es de utilidad la TC. La venografía por RM y por TC con contraste son más sensibles que la TC o la RM sin contraste. Otras pruebas complementarias útiles son los hemocultivos y la punción lumbar Punción lumbar La punción lumbar se usa con los siguientes objetivos: Evaluar la presión intracraneal y la composición del líquido cefalorraquídeo (véase tabla ) Reducción terapéutica de la presión intracraneal... obtenga más información .
Pronóstico de la trombosis del seno cavernoso
La mortalidad en la era de los antibióticos es de aproximadamente 15 a 20%. Otro 40% desarrolla secuelas graves (p. ej., oftalmoplejía, ceguera, accidente cerebrovascular, hipopituitarismo) que pueden ser permanentes.
Tratamiento de la trombosis del seno cavernoso
Antibióticos IV en alta dosis
A veces, corticosteroides
A veces, anticoagulación
Los antibióticos iniciales para los pacientes con trombosis del seno cavernoso incluyen nafcilina u oxacilina 1 a 2 g cada 4 horas combinados con una cefalosporina de tercera generación (p. ej., ceftriaxona 1 g cada 12 horas). En las regiones donde es prevalente S. aureus resistente a la meticilina, debe reemplazarse la nafcilina o la oxacilina por vancomicina 1 g IV cada 12 horas. Debe agregarse un fármaco para anaerobios (p. ej., metronidazol 500 mg cada 8 horas) si existe una infección dental o una sinusitis subyacente.
En los casos con sinusitis Tratamiento La sinusitis es la inflamación de los senos paranasales debida a infecciones virales, bacterianas o micóticas, o a reacciones alérgicas. Los síntomas consisten en obstrucción y congestión nasales... obtenga más información esfenoidal, está indicado el drenaje quirúrgico, especialmente si no se produce respuesta clínica a los antibióticos en 24 horas.
El tratamiento secundario de la trombosis del seno cavernoso puede incluir corticosteroides (p. ej., dexametasona 10 mg IV u por vía oral cada 6 horas) para la disfunción de nervios craneales. La anticoagulación es controvertida; se ha utilizado heparina no fraccionada y de bajo peso molecular en pacientes sin contraindicaciones, pero la evidencia que confirme su eficacia requiere estudios adicionales.
Más información
El siguiente recurso en inglés puede ser útil. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de este recurso.
Plewa MC, Tadi P, Gupta M: Cavernous sinus thrombosis. StatPearls Publishing, Treasure Island, 2020.