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Queratitis por herpes simple

(Queratoconjuntivitis por herpes simple)

Por

Melvin I. Roat

, MD, FACS, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University

Última modificación del contenido may 2020
Información: para pacientes
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La queratitis por herpes simple es la infección corneana por el virus herpes simple. Puede afectar el iris. Los signos y síntomas incluyen sensación de cuerpo extraño, lagrimeo, fotofobia e hiperemia conjuntival. Las recurrencias pueden dar lugar a hipoestesia, ulceración, cicatrización permanente de la córnea y disminución de la visión. El diagnóstico se basa en el aspecto típico de las úlceras corneanas dendríticas y a veces en los cultivos para virus. El tratamiento se realiza con agentes antivíricos tópicos o sistémicos.

La queratitis por herpes simple suele afectar la superficie corneana pero a veces también el estroma corneano (las capas más profundas de la córnea) o la superficie corneana interna (endotelio), la cámara anterior y el iris. Es probable que la afectación del estroma sea una respuesta inmunológica al virus.

Como sucede con todas las infecciones por virus herpes simple, existe una infección primaria, seguida por una fase latente en la cual el virus entra en las raíces nerviosas. El virus latente puede reactivarse y producir síntomas recurrentes.

La queratitis por herpes simple es una causa importante de ceguera en todo el mundo.

Signos y síntomas

Infección primaria

La infección inicial (primaria) suele ser una forma inespecífica de conjuntivitis autolimitada que a menudo aparece en la primera infancia y habitualmente no se asocia con afectación corneana. Cuando está afectada la córnea, los síntomas incluyen sensación de cuerpo extraño, lagrimeo, fotofobia e hiperemia conjuntival. A veces sigue una blefaritis vesiculosa (vesículas en los párpados), los síntomas empeoran, la visión se vuelve borrosa y las vesículas se rompen y se ulceran; luego desaparecen en el plazo de una semana sin dejar cicatriz.

Infección recurrente

El herpes ocular recurrente afecta la córnea. Tres tipos importantes de queratitis por herpes simple son

  • Queratitis epitelial (queratitis dendrítica)

  • Queratitis disciforme (endoteliitis localizada)

  • Queratitis del estroma

Las recurrencias habitualmente adoptan la forma de una queratitis epitelial (también llamada queratitis dendrítica) con lagrimeo, sensación de cuerpo extraño y una lesión ramificada característica (dendrítica o serpenteante) del epitelio corneano que se asemeja a una rama de árbol con botones terminales que se tiñen con fluoresceína. Las recurrencias múltiples pueden dar lugar a una hipoestesia o anestesia corneana, ulceración, cicatrización permanente de la córnea y disminución de la visión.

La mayoría de los pacientes con queratitis disciforme, que afecta primariamente el endotelio corneano, tienen un antecedente de queratitis epitelial. La queratitis disciforme es un área localizada discoide más profunda de edema y opacidad corneana secundaria, acompañados por uveítis anterior. Esta forma puede producir dolor y pérdida de la visión reversible.

La queratitis del estroma puede producir necrosis del estroma y dolor intenso, fotofobia, sensación de cuerpo extraño y deterioro irreversible de la visión.

Diagnóstico

  • Examen con lámpara de hendidura

Es obligatorio el examen con lámpara de hendidura. El hallazgo de una dendrita es suficiente para confirmar el diagnóstico en la mayoría de los casos. Cuando el aspecto no es concluyente, puede alcanzarse un diagnóstico definitivo mediante cultivo para virus de la lesión.

Tratamiento

  • Ganciclovir o trifluridina tópicos

  • Aciclovir o valaciclovir por vía oral o IV

  • Para la afectación del estroma o la uveítis, corticoides tópicos además de los agentes antivíricos

La mayoría de los pacientes son tratados por un oftalmólogo. Si hay afectación del estroma o uveal, el tratamiento es más importante y es obligatoria la derivación a este especialista.

La terapia tópica (p. ej., ganciclovir en gel al 0,15% aplicado cada 3 horas mientras se está despierto [5 veces al día] o gotas de trifluridina al 1% cada 2 horas mientras se está despierto [9 veces al día]) suele ser eficaz y remite al cabo de 2 a 3 semanas.

En forma alternativa, la terapia oral (p. ej., aciclovir 400 mg por vía oral 3 a 5 veces/día o valaciclovir 1000 mg por vía oral dos veces/día) es eficaz y, a dosis reducidas, puede usarse indefinidamente para prevenir recurrencias frecuentes en pacientes cuya visión se ha visto amenazada.

Los pacientes inmunodeprimidos suelen requerir antivíricos IV (p. ej., aciclovir 5 mg/kg IV cada 8 h por 7 días).

Los corticoides tópicos están contraindicados en la queratitis epitelial, pero pueden ser eficaces si se asocian a un antiviral en las fases más tardías de afectación del estroma (queratitis disciforme o estromal) o uveítis. En estos casos, los pacientes pueden recibir acetato de prednisolona al 1% instilado cada 2 h al inicio, y prolongar el intervalo hasta cada 4 a 8 h a medida que mejoran los síntomas.

Si el epitelio que rodea la dendrita está suelto y edematoso, el desbridamiento suave con un bastoncillo de algodón antes de empezar el tratamiento farmacológico puede servir para acelerar la curación. Los agentes tópicos para aliviar la fotofobia incluyen atropina al 1% o escopolamina al 0,25% 3 veces al día.

Conceptos clave

  • La queratitis por herpes simple normalmente es una recurrencia de la infección ocular primaria por herpes simple que fue típicamente una conjuntivitis inespecífica y autolimitada.

  • Los hallazgos característicos incluyen una lesión corneana con ramificación dendrítica o serpentina (lo que indica una queratitis dendrítica) o edema discoide localizado y opacidad corneana más uveítis anterior (lo que indica queratitis disciforme) o fibrosis estromal (que indica una queratitis estromal).

  • El diagnóstico se confirma por el hallazgo de una úlcera dendrítica o por el cultivo viral.

  • El tratamiento requiere antivirales, por lo general ganciclovir o trifluridina tópicos, o aciclovir o valaciclovir orales.

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