Las neuropatías ópticas hereditarias incluyen la neuropatía óptica dominante. Ambas enfermedades son causadas por anomalías del ADN mitocondrial. La pérdida progresiva de la visión es el síntoma principal, y algunas enfermedades incluyen anomalías cardíacas o neurológicas.
Las neuropatías ópticas hereditarias incluyen la atrofia óptica dominante y la neuropatía óptica hereditaria de Leber, ambas citopatías mitocondriales (1). Estos trastornos generalmente se manifiestan en la infancia o adolescencia con pérdida de visión central bilateral y simétrica, pero difieren en la tasa de progresión, ya que la atrofia óptica dominante causa pérdida de visión bilateral lentamente progresiva durante años o décadas (2) y la neuropatía óptica hereditaria de Leber causa pérdida de visión bilateral en aproximadamente 6 a 8 meses (3). El daño del nervio óptico suele ser permanente. Cuando se detecta una atrofia óptica, ya se ha producido una lesión considerable del nervio óptico.
Atrofia óptica dominante
La atrofia óptica dominante se hereda con un patrón autosómico dominante. Se cree que es la más común de las neuropatías ópticas hereditarias, con una prevalencia de 1:10.000 a 1:50.000 personas (2). Es causada por una degeneración prematura del nervio óptico (abiotrofia óptica) que origina pérdida progresiva de visión. El inicio suele ocurrir en la primera década de la vida, pero también puede detectarse más adelante.
Neuropatía óptica hereditaria de Leber
La neuropatía óptica hereditaria de Leber se produce por una alteración del ADN mitocondrial que afecta la respiración celular. Aunque se afecta el ADN mitocondrial de todo el cuerpo, la pérdida de visión es la primera manifestación. La mayoría de los casos ocurren en varones (4). La enfermedad se hereda por vía materna, de forma que todos los hijos de la mujer portadora heredarán la anomalía, pero sólo las hijas pueden transmitirla a su descendencia porque el cigoto recibe mitocondrias sólo de la madre.
Referencias generales
1. Kisilevsky E, Freund P, Margolin E. Mitochondrial disorders and the eye. Surv Ophthalmol. 2020;65(3):294-311. doi: 10.1016/j.survophthal.2019.11.001
2. Yu-Wai-Man P, Chinnery PF. Dominant optic atrophy: Novel OPA1 mutations and revised prevalence estimates. Ophthalmology. 2013;20(8):1712-1712.e1. doi: 10.1016/j.ophtha.2013.04.022. Erratum in: Ophthalmology. 120(12):2448, 2013.
3. Hwang TJ, Karanjia R, Moraes-Filho MN, et al. Natural History of Conversion of Leber's Hereditary Optic Neuropathy: A Prospective Case Series. Ophthalmology. 2017;124(6):843-850. doi:10.1016/j.ophtha.2017.01.002
4. Yu-Wai-Man P, Griffiths PG, Brown DT, et al. The epidemiology of Leber hereditary optic neuropathy in the North East of England. Am J Hum Genet. 2003;72(2):333-339. doi: 10.1086/346066
Signos y síntomas de las neuropatías ópticas hereditarias
Atrofia óptica dominante
La mayoría de los pacientes con atrofia óptica dominante no presentan anomalías neurológicas asociadas más allá de la pérdida de visión, aunque se han descrito casos de nistagmo y pérdida de audición (1). El único síntoma es una pérdida de visión central bilateral lenta y progresiva, con edad de aparición y gravedad variables. Todo el disco óptico o, a veces, solo la porción temporal, se observa pálido y sin vasos visibles. Los campos visuales típicamente mostrarán escotomas centrales bilaterales. Un déficit visual de los colores azul y amarillo es característico.
Neuropatía óptica hereditaria de Leber
La pérdida de visión en pacientes con neuropatía óptica hereditaria de Leber suele comenzar entre los 15 y los 35 años (2). La pérdida indolora de la visión central de un ojo es a menudo seguida semanas o meses después por pérdida visual en el otro ojo. También hay casos con pérdida de visión simultánea. La mayoría de los pacientes pierden visión rápidamente y presentan una agudeza visual inferior a 6/60. El examen oftalmoscópico puede mostrar microangiopatía telangiectásica, edema de la capa de fibras nerviosas peripapilar y ausencia de exudación en la angiografía con fluoresceína. Se puede acabar produciendo atrofia óptica. Los campos visuales típicamente mostrarán escotomas centrales bilaterales.
Algunos pacientes con neuropatía óptica hereditaria de Leber presentan defectos cardíacos de la conducción. Otros tienen anomalías neurológicas leves, como temblor postural, pérdida de reflejos aquileanos, distonía, espasticidad o una enfermedad similar a la esclerosis múltiple.
Referencias de los signos y síntomas
1. Lenaers G, Hamel C, Delettre C, et al. Dominant optic atrophy. Orphanet J Rare Dis. 2012;7:46. Published 2012 Jul 9. doi:10.1186/1750-1172-7-46
2. Biousse V, Newman NJ. Diagnosis and clinical features of common optic neuropathies. Lancet Neurol. 2016;15(13):1355-1367. doi: 10.1016/S1474-4422(16)30237-X
Diagnóstico de las neuropatías ópticas hereditarias
Fondo de ojo
Evaluación genética molecular
Si se sospecha clínicamente un diagnóstico de atrofia óptica dominante o de atrofia óptica hereditaria de Leber, las pruebas de genética molecular son apropiadas para confirmar muchas mutaciones responsables de ambos trastornos. Sin embargo, los resultados pueden ser falsamente negativos porque pueden existir mutaciones que las pruebas moleculares no detectan todavía.
Si se sospecha una neuropatía óptica hereditaria de Leber, debe realizarse una electrocardiografía (ECG) para diagnosticar defectos ocultos de la conducción cardíaca.
Tratamiento de las neuropatías ópticas hereditarias
Tratamiento sintomático
Disponibilidad limitada de terapia génica para la variante de neuropatía óptica hereditaria de Leber (m.11778G)
No existe un tratamiento comprobado para las neuropatías ópticas hereditarias. Pueden ser útiles los auxiliares para baja visión (p. ej., lupas, dispositivos con letras grandes, relojes parlantes). Se sugiere el asesoramiento genético.
En los pacientes con neuropatía óptica hereditaria de Leber, se ha intentado sin éxito el tratamiento con glucocorticoides, suplementos vitamínicos y antioxidantes. Un pequeño estudio observó beneficios de los análogos de la quinona (ubicuinona e idebenona) durante las fases iniciales (1, 2).
Están en marcha ensayos de terapia génica para la mutación 11778, que han mostrado una posible mejora leve en la recuperación de la visión en ambos ojos incluso después de una inyección intravítrea unilateral (3, 4). Deben evitarse los agentes que podrían alterar la producción de energía mitocondrial (p. ej., tabaco, alcohol, sobre todo en exceso). Los pacientes con alteraciones cardíacas o neurológicas deben ser derivados al especialista.
Referencias del tratamiento
1. Peragallo JH, Newman NJ. Is there treatment for Leber hereditary optic neuropathy? Curr Opin Ophthalmol. 2015;26(6):450-457. doi: 10.1097/ICU.0000000000000212
2. Klopstock T, Yu-Wai-Man P, Dimitriadis K, et al. A randomized placebo-controlled trial of idebenone in Leber's hereditary optic neuropathy. Brain. 2011;134(Pt 9):2677-2686. doi: 10.1093/brain/awr170
3. Newman NJ, Biousse V, Yu-Wai-Man P, et al. Meta-analysis of treatment outcomes for patients with m.11778G>A MT-ND4 Leber hereditary optic neuropathy. Surv Ophthalmol. 2025;70(2):283-295. doi:10.1016/j.survophthal.2024.10.002
4. Yu-Wai-Man P, Newman NJ, Biousse V, et al. Five-Year Outcomes of Lenadogene Nolparvovec Gene Therapy in Leber Hereditary Optic Neuropathy. JAMA Ophthalmol. 2025;143(2):99-108. doi:10.1001/jamaophthalmol.2024.5375
